Возможные затруднения при грудном вскармливании со стороны матери и ребенка. Пути их преодоления.

Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неправильным положением ребенка у груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска.

Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.

Чтобы избежать появление трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:

1. избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков.

2. не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дерматита.

3. после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе.

4. держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью.

5. соски всегда должны быть сухими.

Если ребенок сосет правильно и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие объяснения.

Возможно, что у ребенка молочница, тогда у матери могут инфицироваться соски, появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.

Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствии дома, о том, что произойдет, когда она вернется домой. Внимательный врач должен своевременно выявлять эти переживания (особенно если это первородящая женщина) и тактичными объяснениями помочь избежать их или свести к минимуму.

Свободное вскармливание оказывает положительное влияние на лак­тационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Однако, в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела. В связи с этим одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке "голодного" крика ребенка от крика, связанного с тем, что у него кишечные колики или ему неудобно, скучно, грустно, холодно, или, наоборот, жарко.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профи­лактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кор­мить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязан­ности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при вре­менном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходи­мости. Решение о необходимости сцеживалия молока женщине следует принимать только после консультации врача-акушера. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой.

+ фенилкетонурия и т.д.

Ревматоидный артрит. Этиопатогенез. Патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз. Лечение и возможные меры профилактики.

Методичка по педиатрии.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое системное заболевание суставов с поражением синовиальной оболочки. Заболева­ние имеет прогрессирующее течение, приводит к деструкции суставов, в ряде случаев — с висцеральными поражениями.

Термин "ювенильный" был предложен в целях отличия РА у детей и подростков от такового у взрослых, так как, несмотря на значительное сходство ЮРА и РА, имеются и различия. ЮРА — достаточно редкое за­болевание, однако в последние годы он встречается намного чаще дру­гих ревматических болезней у детей. Тяжелые нарушения опорно-двига­тельного аппарата, прогрессирующее течение и ранняя инвалидизация создают сложные социальные проблемы.

Этиология и патогенез. Этиология ЮРА, так же, как и РА у взрослых, недостаточно ясна. Согласно двум наиболее распространенным гипоте­зам, в основе заболевания лежит инфекция — вирусная, бактериальная, микоплазменная. Реакция непрямой иммунофлюоресценции выявляет вирусы (энтеровирусы, Коксаки, герпеса I и II, краснухи) в моче. Одна­ко непосредственной связи между их наличием и поражением суставов установить не удается. Другая точка зрения объясняет возникновение ЮРА с позиций аутоиммунных реакций в ответ на внешние воздействия. Е.М.Тареев считал, что в основе РА лежат изменения реактивности боль­ных, их сверхчувствительность к различным факторам внешней среды, в том числе к инфекции, травме, инсоляции, неспецифической белковой сенсибилизации. При изучении патогенеза ЮРА наиболее полно иссле­дованы нарушения гуморального иммунитета. Предполагается, что из­начально процесс развертывается в синовиальной оболочке сустава, где развивается массивная иммуновоспалительная реакция с формировани­ем иммунных комплексов при участии IgG. Иммунные комплексы под­держивают воспалительный процесс в синовиальной оболочке и явля­ются причиной ревматоидного васкулита. Активированные компоненты комплемента стимулируют миграцию нейтрофильных лейкоцитов в по­лость сустава, осуществляющих фагоцитоз иммунных комплексов. В процессе фагоцитоза происходит выброс в синовиальную жидкость протеолитических ферментов, что, в свою очередь, ведет к повреждению ок­ружающих тканей, в том числе хряща и синовиальной оболочки сустава. В последующем развивается ворсинчатое ее разрастание с образованием плаща, или паннуса. Паннус наползает на суставную поверхность, про­никает в суставной хрящ, вызывая его дистрофию в виде сухости, тре­щин, эрозий.

ЦИК являются причиной возникновения ревматоидного васкулита, формирующего системные формы заболевания.

Клиническая картина. Основное клиническое проявление ЮРА — ар­трит. Начало заболевания может быть острым и подострым. При остром начале у ребенка повышается температура, обычно до субфебрильных цифр, появляется боль, а затем припухлость, чаще — в одном, иногда — в нескольких суставах, обычно симметричных. В отличие от взрослых у детей заболевание начинается с крупных суставов ~ коленных, голено­стопных, реже — лучезапястных. Вследствие болезненности и отечности суставов движения в них становятся ограниченными, положение — вы­нужденным. Эти клинические проявления характерны для начальной экссудативной фазы воспаления. В последующем развивается продук­тивная фаза, деформации суставов становятся стойкими, суставы приоб­ретают типичную форму: мелкие суставы пальцев рук — веретенообраз­ную, крупные — шаровидную. Развиваются бурситы, теносиновиты и одновременно с поражением суставов — гипотрофия мышц проксимальнее пораженного сустава.

Пролиферативные и склеротические изменения в околосуставных тканях приводят к развитию контрактур и вынужденному положению су­става. Чаще наблюдаются сгибательные контрактуры из-за слабости разгибательных мышц. Возможно формирование вывихов и подвывихов су­ставов, в результате чего голени ретируются кнаружи, развивается ульнарная девиация кистей и др. У детей до 3—4 лет симптом утренней ско­ванности проследить трудно, но в более старшем возрасте дети отмечают значительные затруднения движения в пораженных суставах по утрам. Длительность утренней скованности колеблется от 10—15мин до 1—1,5ч.

Клиника ЮРА вариабельна. Различают 2 основные формы заболева­ния — преимущественно суставную и суставно-висцеральную, или систем­ную. Преимущественно суставная форма ЮРА встречается наиболее час­то—в 65—70% случаев. Поражение суставов может быть множествен­ным, в виде полиартрита, и ограниченным, с вовлечением в процесс 2—3 суставов — олиго - или полиартрита. Значительно реже (в 8—10% случа­ев) ЮРА протекает как моноартрит. При полиартрите в процесс вовле­каются практически все суставы конечностей, челюстно-височные сус­тавы, шейный отдел позвоночника, грудиноключичные суставы. При олигоартрите, как правило, страдают крупные суставы: коленные, голе­ностопные, реже — лучезапястные. Моноартрит чаще всего представлен в форме гонита, поражения коленного сустава, реже — одного из голено­стопных. Наиболее тяжело протекает полиартрит. При остром начале за­болевания отмечаются резкая болезненность в пораженных суставах, по­вышение температуры до фебрильных цифр, увеличиваются перифери­ческие лимфатические узлы, СОЭ повышается до 40 мм/ч и более. Как правило, этот вариант ЮРА протекает с частыми рецидивами и при не­достаточном лечении быстро приводит к инвалидизации больных. Оли­го - и моноартриты протекают более доброкачественно, без общих про­явлений заболевания, легче поддаются терапии. Однако при этом вари­анте может развиться ревматоидное поражение глаз — ревматоидный увеит в виде ирита, иридоциклита, нередко — с исходом в катаракту, со значительным снижением остроты зрения вплоть до полной его потери.

Системная форма ЮРА имеет несколько вариантов; системная фор­ма с вовлечением в процесс отдельных органов, синдром Стилла, синд­ром Висслера-Фанкони или аллергосептический синдром. Вариант с отдельными висцеритами протекает наиболее доброкачественно. В про­цесс вовлекаются 4-6 суставов. При обострении возможны лихорадка до фебрильных цифр, лимфоаденопатия, увеличение печени, иногда — селе­зенки. Из внутренних органов чаще поражается сердце ~ ревматоидный кардит в виде миоперикардита, причем поражение перикарда очаговое и чаще носит фиброзный характер. Миоперикардит склонен к рецидивам. Реже поражаются легкие, где процесс также носит фиброзно-склеротический характер. Синдром Стилла характеризуется острым началом, со­провождающимся лихорадкой, нередко — аллергическими сыпями, по­лиартритом с резкими болями в суставах, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, нередко развивается полисерозит — перитонит, пе­рикардит. Быстро нарастают анемия, общая дистрофия, резко и стойко увеличена СОЭ. Высокая активность процесса может сохраняться до 5—7 лет. Этот вариант системной формы ЮРА чаще встречается у детей дошкольного возраста.

Не менее тяжело протекает и аллергосептический вариант, сходный с псевдосептическим у взрослых. Болезнь начинается остро, от синдро­ма Стилла ее отличает высокая — до 40°С — лихорадка в утренние часы, сопровождающаяся вначале резким ознобом и, при падении темпера­туры, — проливными потами. Лихорадка упорная, может продолжаться от 2-3 нед до 3 мес. Типична также длительно удерживающаяся поли­морфная сыпь. Характерен и суставной синдром. Вначале, в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, он проявляется только артралгиями без стойких видимых изменений в суставах, что чрезвычайно за­трудняет раннюю диагностику. В процесс чаще вовлекаются крупные суставы, в том числе тазобедренные. Рано выявляется и висцеральная патология — миоперикардит, плевропневмонит, позже присоединяют­ся экссудативно-пролиферативные изменения в суставах. Процесс, как правило, быстро прогрессирует с развитием деструкции, чаще — в тазо­бедренных суставах.

Из лабораторных показателей для этой формы ЮРА типичен высо­кий нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, резкое уве­личение СОЭ.

Особого внимания заслуживает рентгенодиагностика пораженных суставов. Выделяют 4 стадии костно-суставных изменений (по Штейн-броккеру): I стадия - остеопороз без деструктивных изменений; II - разволокнение суставного хряща, сужение суставной щели, единичные ко­стные узуры; III - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи; IV — симптомы III стадии в сочетании с анкилозом. Эти рентгенологические изме­нения отражают прогрессирующий характер суставного процесса при ЮРА. Степень изменений зависит от характера течения процесса.

Различают два его основных варианта — медленно - и быстропрогрессирующее течение. Последнее более характерно для генерализованных тяжелых форм.

Диагноз ЮРА ставится на основании международных критериев (восточноевропейских). Клинические признаки: 1) артрит продолжи­тельностью более 3 мес и более; 2) артрит второго сустава, возникающий через 3 мес и позже; 3) симметричность поражения суставов; 4) контрак­тура; 5) теносиновит или бурсит; 6) мышечная атрофия; 7) утренняя ско­ванность; 8) ревматоидное поражение глаз; 9) ревматоидные узелки; 10) выпот в полости сустава. Рентгенологические признаки: 11) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; 12) сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов; 13) нарушение рос­та костей; 14) поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 15) положительный РФ; 16) положительные данные биопсии синовиальной оболочки. Диагностируют: ЮРА вероятный - 3 признака;

ЮРА определенный - 4 признака;ЮРА классический - 8 признаков.

Лечение. Основой современной терапии ЮРА так же, как и РА у взрослых, является лекарственная: НПВП, средства длительного дейст­вия, или базисные. НПВП дают быстрый эффект благодаря выраженно­му тормозящему влиянию на воспаление. Базисные препараты действу­ют медленно, они нормализуют иммунные процессы, замедляют разви­тие деструктивных изменений. Из НПВП используются: аспирин (0,06-0,08 мг/кг/сут, не более 2 г), индометацин и вольтарен (25 - 100 мг/сут), бруфен (до 1 г/сут), напросин (0,25-0,75 г/сут). Из базисных препаратов чаще других применяют хинолитики: делагил и плаквенил. Суточные дозы делагила - 0,125-0,25 г, плаквенила - 0,1- 0,2 г. В по­следние годы широкое распространение получил также метотрексат (2,5 - 7 мг в неделю). Из новых базисных препаратов эффективен Циклоспорин А, оказывающий выраженное тормозящее действие на функцию Т-клеток. Назначают его в суточной дозе 2,5-3 мг/кг.

Лечение ЮРА длительное, лекарственная терапия длится месяцы и годы, поэтому очень важен систематический врачебный контроль. При системных формах заболевания с признаками инфекции (бактериально - вирусной) показано применение человеческого иммуноглобулина - сандоглобулин, интраглобулин F, октагам в дозе 0,2- 0,5 мг/кг на 1 вве­дение; курс состоит из 3 введений через день. Важную роль, особенно у резистентных к традиционной терапии больных, играют интенсивные методы, в частности пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона. Следует сказать, что терапия преднизолоном в последние годы ис­пользуется редко ввиду возникающей у больных тяжелой гормональной зависимости. Пульс-терапия ее не создает. Детям в зависимости от воз­раста и тяжести болезни назначают от 200 до 500 мг метилпреднизолона в сутки. Эту дозу растворяют в 50-100 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно в течение 3 дней. Как правило, пульс-те­рапия дает хороший эффект, но у ряда детей ее приходится повторять че­рез несколько недель.

Значительное место в терапии ЮРА занимает местное лечение: внут­рисуставное введение кортикостероидов, компрессы, мази, а также ор­топедические и физические методы. Внутрисуставное введение корти­костероидов дает быстрый эффект. Наиболее распространены метипред, дипроспан и кеналог. Последние как средства пролонгированного дей­ствия вводятся 1 раз в месяц, остальные — 1 раз в неделю. Количество препарата (от 4 до 40 мг) зависит от калибра сустава, кратность инъекций в один сустав не должна превышать 3—4, курсы могут повторяться.

Довольно эффективным местным средством, снимающим боль и отечность в суставе, является диметилсульфоксид — ДМСО (димексид). Препарат назначают в виде аппликаций 50% раствора. ДМСО обладает уникальной способностью проводить через неповрежденную кожу низ­комолекулярные соединения, что повышает эффективность таких препа­ратов, как противовоспалительные (бутадиеновые, вольтареновые, индометациновые) мази и гели. В период реабилитации больных с нарушени­ем функции суставов вследствие контрактур необходима ортопедическая помощь — вытяжение, съемные корсеты при повреждении позвоночни­ка. Обязательны также массаж и комплексы лечебной физкультуры