Другие виды бактерий рода Haemophilus Н. parainfluenzae напоминает Н. influenzae и является обычным обитателем респираторного тракта человека. Не нуждается в Х-факторе для роста. Вирулентность значительно ниже, чем у Н. influenzae, но иногда этот возбудитель выделяется от больных с пневмонией, при инфекционном эндокардите и уретрите.
Н. haemoglobinophilus нуждается в Х-факторе и не требует V-фактора; вызывает заболевания у собак, для человека непатогенна.
Н. haemolyticus встречается в норме в носоглотке человека и может вызывать инфекции верхних дыхательных путей у детей.
Н. aphrophilus является представителем нормальной микрофлоры полости рта и респираторного тракта и иногда обнаруживается в материале от больных при инфекционном эндокардите и пневмонии. По своим свойствам напоминает бактерии рода Actinobacillus,
которые также относятся к семейству steurellaceae вызывает заболевание, симптомы которого напоминают актиномикоз.
16.2.3.2. Пастереллы (род Pasteurella)
Род Pasteurella включает группу бактерий, преимущественно патогенных для животных, которые могут также обнаруживаться на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта человека. Первоначально к этому роду относили также все иерсинии и франциселлы.
Некоторые виды пастерелл вызывают болезни человека. Это — бактериальные зоонозные инфекционные заболевания с контактным механизмом передачи, которые носят локальный характер и характеризуются поражением наружных покровов и лимфаденитами.
Таксономическое положение. Бактерии рода Pasteurella относятся к семейству Pasteurellaceae. Род Pasteurella включает 4 вида бактерий: P. multocida, P. haemolytica, P. pneumotropica и Р. игеае.
Морфологические и тинкториальные свойства. Пастереллы — это мелкие неподвижные грамотрица-тельные коккобактерии сферической или овальной формы, а также палочки, располагающиеся одиночно,
попарно или, реже, в коротких цепочках. Пастереллы обычно окрашиваются биполярно, особенно в препаратах, приготовленных из инфицированных тканей животных.
Культуральные и биохимические свойства. Пастереллы — факультативные анаэробы, которые хорошо растут на обычных питательных средах при температуре 37 "С. Все они оксидаза- и каталаза-по-зитивные, ферментируют глюкозу до кислоты (без газообразования), восстанавливают нитрат до нитрита. Внутри рода бактерии различаются по биохимической активности.
Антигенные свойства. Мало изучены. У пастерелл имеется О-антиген, как и у прочих грамотрицатель-ных бактерий.
Факторы патогенности. Пастереллы, подобно фран-циселлам и иерсиниям, являются факультативными внутриклеточными паразитами. Среди факторов патогенности следует отметить наличие эндотоксина.
Эпидемиология. Ведущий механизм заражения человека при инфекциях, вызванных пастереллами, — контактный, путь — раневой при укусе животных.
Резервуаром возбудителя являются различные виды диких и домашних животных и птиц. Pasteurella multocida вызывает геморрагическую септицемию
различных животных (лошадей, овец, свиней, кур, кроликов, кошек и др.); холеру птиц и пневмонию сельскохозяйственных животных. Бактерии этого вида распространены повсеместно. Выделяют их из респираторного и пищеварительного тракта многих домашних и диких животных. Этот микроорганизм иногда обнаруживается в составе нормальной микрофлоры человека. P. multocida может также вызывать заболевания различных органов у человека и является наиболее частым микроорганизмом, обнаруживаемым в ране у человека, нанесенной кошкой или собакой при укусе.
Pasteurella haemolytica обнаруживается в верхних отделах респираторного тракта крупного рогатого скота, овец, свиней, лошадей и кур. Вызывает пневмонию и «транспортную лихорадку» у крупного рогатого скота, овец и коз. P. haemolytica является частой причиной эпизоотии пневмонии крупного рогатого скота и овец или куриной холеры у цыплят и индеек, приводящих к большим экономическим потерям. Инфекции человека вызывает редко.
Pasteurella pneumotropica — нормальный обитатель респираторного тракта и кишечника мышей и крыс, может вызывать пневмонию и сепсис при дисбак-териозе у грызунов. Некоторые инфекции человека могут быть связаны с укусами животных.
Pasteurella ureae редко обнаруживается у животных, но встречается в ассоциации с другими микроорганизмами при хронических респираторных заболеваниях и других гнойных инфекциях человека.
Клиника.Наиболее часто проявление инфекции, вызванной бактериями рода Pasteurella, связано с укусом животного. Инкубационный период 1—5 дней. Заболевание характеризуется острым началом с покраснением, отеком и болью в очаге в первые часы после укуса. Возможна регионарная лимфаденопа-тия, температура тела повышается незначительно.
Иногда бактериемия или хроническая респираторная инфекция, вызванные пастереллами, развиваются без видимого контакта с животными. В этих случаях возможный механизм заражения — аэрогенный.
Иммунитет.После перенесенного заболевания мало изучен.
Микробиологическая диагностика.Поскольку клиническая симптоматика заболеваний, вызываемых пастереллами, неспецифична, микробиологическая диагностика позволяет помочь клиницистам в постановке правильного диагноза. Основной метод исследования — бактериологический. Материал для исследования — кровь, раневое отделяемое, мокроту — засевают на питательные среды, культивируют
и проводят идентификацию выделенных микроорганизмов. Следует дифференцировать пастереллы и сходные с ними по ряду признаков бактерии родов Haemophilus, Actinobacillus, Yersinia и Francisella.
Лечение.Проводят с помощью антибиотиков (например, тетрациклинов).
Специфическая профилактика.Не разработана.
16.2.4. Другие роды
16.2.4.1. Возбудитель донованоза
(род Calymmatobacterium)
Донованоз (гранулема венерическая, син. пятая венерическая болезнь) вызывается Calymmatobacterium granulomatis (палочка Арагана—Вианны). Характеризуется хроническим течением (инкубационный период — от одной недели до 3 месяцев), поражением кожи половых органов в виде неравномерных папилломатозных разрастаний эпидермиса и сосочкового слоя дермы, наличием язв. Передается половым, реже бытовым путем. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Встречается, главным образом, в тропических и субтропических странах.
Бактерии рода Calymmatobacterium — плеоморфные палочки размером 0,5-/1,5x1,0/2 мкм с закругленными концами. Имеют капсулу, неподвижны. Могут выращиваться в желточном мешке куриного эмбриона или на средах, содержащих яичный желток.
Микробиологическая диагностика.Основывается на клинических и микроскопических данных. При микроскопии мазков из пораженных участков кожи, окрашенных по Романовскому—Гимзе, обнаруживают внутриклеточные бактерии (тельца Донована).
Лечение.Эффективны ампициллин, тетрациклины.
Профилактика.Не специфическая, такая же, как при гонорее.
16.2.4.2. Эйкенеллы (род Eikenella)
Представители нормальной микрофлоры челове
ка, способные при определенных условиях вызывать
гнойно-воспалительные процессы (абсцессы) раз
личной локализации.
Таксономия.Род Eikenella. Вид Eikenella corrodens.
Морфология и тинкториальные свойства.Эйкенеллы — мелкие грамотрицательные палочки размер 1,5—4 мкм. В мазке располагаются беспорядочно, могут образовывать короткие цепочки. Жгутиков не имеют, неподвижны, спор не образуют.
Культуральные и биохимические свойства.По типу дыхания эйкенеллы — факультативные анаэробы.
Оптимальная температура культивирования 35—37 °С. Требовательны к питательным средам. На жидких средах с добавлением холестерола или 3% сыворотки крови дают скудный рост. Для выделения в аэробных условиях необходимо добавление к питательной среде гемина. На плотных средах образуют мелкие колонии, которые вырастают как бы в углублениях среды. Культуры на плотных средах имеют запах хлорной извести. Рост микроорганизмов стимулирует повышение концентрации СO2 до 5—10 %.
Эйкенеллы обладают слабой ферментативной активностью. Разлагают лизин, восстанавливают нитраты в нитриты, дают положительную оксидазную реакцию. Не имеют уреазы и каталазы. Глюкозу и аргинин не разлагают, индол не продуцируют.
Факторы патогенности.Обладают слабой гемолитической активностью (-гемолиз).
Распространение.Встречаются в полости рта и в кишечнике человека.
Могут вызывать оппортунистические инфекции, высеваются в ассоциациях с другими микробами при абсцессах головы, шеи, органов брюшной полости. Выделяются из крови при сепсисе.
Микробиологическая диагностика.Материал для исследования — гной, кровь, раневое отделяемое. Основной метод диагностики — бактериологический.
Лечение.Применяют антибиотики тетрациклино-вого ряда, цефалоспорины, аминогликозиды.
Специфическая профилактика.Не разработана.
16.3. Палочкиграмотрицательные аэробные
16.3.1. Бордетеллы (род Bordetella)
Бордетеллы — это группа мелких грамотрица-тельных бактерий, обитающих в респираторном тракте человека и некоторых видов животных. Длячеловекапатогенны Bordetella pertussisn B. parapertussis, которые вызывают коклюш ипаракок-люш соответственно. Возбудитель коклюша впервые был выделен из мокроты больного ребенка в 1906 г бельгийским бактериологом Ж. Борде и французским ученым О. Жангу, отчего получил название «палочка Борде—Жангу». Современное название рода Bordetella — в честь Ж. Борде.
Возбудители коклюша и паракоклюша — В. pertussis и В. parapertussis
Коклюш и паракоклюш— это острые ан-тропонозные инфекционные заболевания человека, которые характеризуются поражением верхних дыхательных путей и приступами спазматического кашля.
Таксономическое положение.Возбудители коклюша Bordetella pertussis и паракоклюша Bordetella parapertussis относятся к роду Bordetella.
Морфология и тинкториальные свойства.Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis — очень мелкие короткие грамотрицательные палочки. Имеют микрокапсулу, неподвижны. При окраске толуоидиновым синим у них выявляются метахроматически окрашенные гранулы (липоиды), расположенные биполярно.
Культуральные свойства.Все бордетеллы — строгие аэробы. В. pertussis очень требовательны к условиям культивирования: для их выделения используют сложные питательные среды с добавлением сорбентов или веществ с высокой сорбционной способностью (активированный уголь, кровь, альбумин), так как в процессе жизнедеятельности эти бактерии выделяют ненасыщенные жирные кислоты, сульфиды и перекиси, способные ингибиро-вать их рост. Для выделения бордетелл из клинического материала применяют казеиново-угольный агар (КУА) или среду Борде—Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением 20 % крови и пенициллина). Посевы инкубируют при температуре 35—37 °С в течение 3—7 дней при высокой влажности воздуха (например, в запечатанном пластиковом пакете). Другие виды бордетелл (В. parapertussis, В.bronchiseptica, В. avium) могут расти на простых питательных средах, образуя видимые колонии уже через 24—48 ч культивирования. На среде Борде—Жангу В. pertussis образует мелкие сероватые блестящие колонии, напоминающие капли ртути или жемчужины, у вирулентных штаммов — с небольшой зоной гемолиза.
Для бордетелл характерна R—S-трансфор-мация. Свежие изоляты бордетелл, т. е. чистая культура бактерий, выделенная непосредственно от больного, представляет собой вирулентную S-форму (IV фаза), продуцирующую токсины. В процессе пассирования на питательных средах бордетеллы, постепенно
Таблица 16.19. Дифференциация различных видов бордетелл
|
Признак
|
В. pertussis
| вид микроорганизма
|
В. parapertussis
| В. bronchiseptka
| В. avium
| | Подвижность
| -
| -
| +
| +
| | Время культивирования на среде Борде—Жангу
| 3—6 суток
| 2—3 суток
| 1—2 суток
| 1 —2 суток
| | Рост на МПА
| -
| +
| +
| +
| | Пигментообразование
| -
| +
| -
| -/+
| | Биохимическая активность:
> тест на уреазу
> тест на оксидазу
> восстановление ни гратов до нитритов
> тест на каталазу
| -
+ -
+
| +
-
-
+
| + +
+ +
| -
+ -
+
| | Факторы патогенности:
> пертусеис-токсин
> внеклеточная аденилатииклаза
> трахеальный цитотоксин
| + + +
| -
+
+
| -
+ +
| -
-
+
|
утрачивая поверхностные антигены, превращаются в авирулентную R-форму (IIфаза), проходя при этом ряд промежуточных стадий (фазы II и III).Бордетеллы IV фазы не продуцируют факторов патогенности, типичных для возбудителя коклюша.
Биохимическая активность.Очень низкая. Бордетеллы расщепляют глюкозу и лактозу до кислоты без газа (табл. 16.19).
Антигенные свойства.Бордетеллы имеют соматический термостабильный родоспецифи-ческий О-антиген, обнаруживаемый у S-форм всех видов бордетелл. Кроме того, у них имеются 14 поверхностных термолабильных кап-сульных К-антигенов, которые принято называть «факторами» и обозначать арабскими цифрами. Так, В. pertussis имеет 6 различных сероваров (факторы с 1-го по 6-й). Фактор 7 является общим для всех бордетелл. Для В. parapertussis специфическим является фактор 14, а для В. bronchiseptica — фактор 12. К-антигены бордетелл часто называют агглютиногенами, так как их выявляют в реакции агглютинации.
Серотипирование возбудителей коклюша осуществляют в реакции агглютинации с соответствующими К-сыворотками с целью эпидемиологического маркирования. Авирулентные R-формы бордетелл утрачивают капсулу и не агглютинируются К-сыворотками.
Разновидности (вариации) бордетелл.Бордетеллы, выделенные от больных, раз-
личаются по вирулентности, гемолитической активности и способности продуцировать токсины. Выделяют два механизма «превращения» бордетелл в авирулентные негемолитические и нетоксигенные формы. Фенотипическая (модификационная) изменчивость связана споявлением авирулентных разновидностей в результате культивирования В. pertussis в неблагоприятных для них условиях: при температуре +25...+28 °С или в присутствии MgS04. Генотипическая изменчивость обусловлена необратимыми изменениями (мутациями), возникающими в геноме бордетелл при длительном пассировании на искусственных питательных средах, т. е. вне человеческого организма, в результате чего происходит образование новых авирулентных фаз возбудителя (фазы II, IIIи IV).
Факторы патогенности.В. pertussis обладает целым рядом факторов патогенности, которые вовлечены в патогенез развития коклюша.
Факторы адгезии: пили (фимбрии), филамен-тозный гемагглютинин, пертактин — белок наружной мембраны клеточной стенки (молекулярная масса 69 кДа) и капсулъные агглютжогены играют роль в адгезии бактерий к мерцательному эпителию верхних дыхательных путей (бронхов, трахеи). Ведущая роль в процессе адгезии к эпителию респираторного тракта человека принадлежит филаментозному гемагглютинину, который является белком, способным избирательно
связываться с гликолипидными рецепторами ресничек эпителия трахеи и бронхов. Токсины бордетелл
а) Пертуссис-токсин (син. пертуссин, кок
люшный токсин, лимфоцитоз-стимулирую-
щий фактор, гистамин-сенсибилизирующий
фактор) стимулирует работу аденилатциклазы
в клетках респираторного тракта путем инги-
бирования регуляторного белка G.. Пертуссин
представляет собой фермент, который отно
сится к категории АДФ-рибозилтрансфераз и
состоит из 2 основных субъединиц: А (от англ.
active — активная субъединица) и В (от англ.
binding — связывающая субъединица). С по
мощью субъединицы В пертуссис-токсин при
крепляется к клеткам-мишеням. Субъединица
А участвует в рибозилировании регуляторно
го белка G.. Этот белок в норме ингибирует
аденилатциклазу. Измененный под действием
субъединицы А, белок G. не способен боль
ше регулировать активность клеточной аде
нилатциклазы. В результате этого процесса
происходит неконтролируемый синтез цАМФ.
Накопление цАМФ в клетках приводит к их
извращенному функционированию.
Пертуссис-токсин повышает проницаемость сосудов; усиливает чувствительность к гиста-мину и серотонину; стимулирует миграцию лимфоцитов, моноцитов; подавляет киллинг-активность фагоцитов; может вызывать повышение синтеза инсулина и, как следствие, снижение концентрации глюкозы в крови и пр.
Пертуссин является экзотоксином, под действием формалина превращается в анатоксин.
б) Внеклеточная аденилатицклаза за счет
поступления внутрь эпителиоцитов дыха
тельных путей еще более усиливает синтез и
накопление цАМФ внутри клеток хозяина.
Этот фактор патогенности бордетелл также
подавляет хемотаксис фагоцитов, нарушает
«переваривающую» способность фагоцитов за
счет ингибирования «респираторного взрыва»
внутри фаголизосомы.
в) Трахеальный цитотоксин, являясь фраг
ментом пептидогликана бордетелл, повреж
дает эпителиоциты респираторного тракта.
Механизм его действия мало изучен. Вероятно,
он стимулирует продукцию цитокинов, оказы
вающих повреждающее воздействие на эпите
лиоциты респираторного тракта.
г) Дерматонекротический токсин (син. тер
молабильный токсин) инактивируется при на
гревании до 56 С в течение 15 мин. Наряду
с трахеальным цитотоксином, дерматонекро
тический токсин оказывает повреждающее
действие на эпителий респираторного тракта,
вызывая местную воспалительную реакцию.
При внутрикожном введении лабораторным
животным вызывает некроз в месте инъекции.
При внутривенном и внутрибрюшинном вве
дении мышам вызывает гибель последних.
д) Термостабильный эндотоксин — ЛПС
клеточной стенки бордетелл, который стиму
лирует выработку цитокинов, участвующих в
повреждении эпителиальных клеток верхнего
отдела респираторного тракта, а также акти
вирует комплемент.
Резистентность.Вне человеческого организма бордетеллы быстро погибают. Они довольно чувствительны к дезинфектантам, быстро инактивируются при нагревании.
Эпидемиология.Коклюш ипаракоклюш — типичные антропонозные инфекции: болеют только люди. Источником инфекции является больной человек (особенно в катаральном периоде заболевания) и иногда — бактерионоситель. Возбудитель проникает в организм через дыхательные пути при кашле, разговоре, чихании (респираторный механизм заражения, путь передачи инфекции — воздушно-капельный).
Контагиозность коклюша очень высока: индекс контагиозности колеблется около 0,75— 0,9, т. е. после контакта неиммунизированного человека с коклюшным больным вероятность развития заболевания составляет 75—90 %.
Естественная восприимчивость людей высокая, поэтому коклюш распространен повсеместно и может быстро приобретать эпидемический характер среди неиммунных лиц. Болеют, главным образом, дети до 5 лет. Наиболее опасен коклюш для детей первого года жизни, у которых, вследствие развития осложнений, заболевание может закончиться летальным исходом.
Паракоклюш встречается значительно реже, носит эпизодический характер и, как правило, протекает легче коклюша.
Патогенез.Бордетеллы являются неинва-зивными микробами, т. е. они не проникают внутрь клетки-мишени. Проникнув через верхние дыхательные пути, возбудите-
ли коклюша прикрепляются к поверхности эпителия бронхов и трахеи и размножаются. В кровь бактерии не поступают. Микробы вызывают поражение эпителиальных клеток дыхательных путей. Позднее может развиться некроз отдельных участков эпителия и полиморфно-нуклеарная инфильтрация с развитием перибронхиального воспаления и интерстициальной пневмонии. Выделяя токсины и раздражая рецепторы клеток, микроб вызывает кашель.
Присоединение вторичной инфекции стафилококковой этиологии или вызванной Н. influenzae может провоцировать бактериальную пневмонию. Обструкция (закупоривание) мелких бронхиол слизистыми пленками (пробками) приводит к ателектазам и снижению насыщенности крови кислородом. Это, вероятно, способствует развитию судорог и затяжных приступов кашля у младенцев.
Клиника.Инкубационный период при коклюше составляет около 2 недель, после чего начинается катаральный период, характеризующийся легким кашлем и чиханием. Температура тела повышается незначительно. В этом периоде возбудитель выделяется в большом количестве с каплями слизи, и больной является опасным источником инфекции. Во время следующего, пароксизмального периода кашель усиливается и приобретает характер «петушиного крика» (от франц. со-queluche). Приступообразный спазматический кашель сопровождается тяжелой гипоксией, судорожным синдромом и нередко заканчивается рвотой. Частые продолжительные приступы сухого кашля могут приводить к перевозбуждению дыхательного центра, развитию апноэ и гипоксической энцефалопатии.
Тяжелые формы коклюша с развитием осложнений встречаются преимущественно у новорожденных детей, у детей же старшего возраста и иногда у взрослых людей заболевание характеризуется обычно периодическими приступами кашля. В формуле крови отмечается выраженный лейкоцитоз (16 000-30 000 в 1 мл) в сочетании с абсолютным лимфо-цитозом. Выздоровление наступает очень медленно (иногда в течение 1—2 месяцев). Характерно преобладание легких, стертых и атипичных форм течения коклюша.
Симптомы, напоминающие коклюш, могут вызывать некоторые типы аденовирусов и Chlamydia pneumoniae.
Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется прочный иммунитет. Повторные случаи заболевания встречаются очень редко и протекают легко. Большое значение имеют антитела (IgA), препятствующие прикреплению возбудителя к цилиарному эпителию верхних дыхательных путей.
Следует подчеркнуть, что иммунитет ви-доспецифический, поэтому антитела против B.pertussis не защищают от заболеваний, вызванных В. parapertussis или В. bronchiseptica.
Микробиологическая диагностика.Материал для исследования — слизь с задней стенки глотки) — принято забирать методом «кашлевых пластинок». С помощью этого метода материал от больного засевают во время приступа кашля непосредственно на чашку Петри с питательной средой, держа ее перед лицом пациента. Мазки из носоглотки исследуют редко, так как возбудитель коклюша быстро погибает на ватном тампоне при высушивании (хлопок подавляет рост бордетелл). При необходимости исследуют мазки с задней стенки глотки, используя специальные тампоны из альгината кальция, смоченные в растворе пенициллина.
Методы диагностики. Для ускоренной диагностики применяют прямую РИФ со специфической флюоресцентной сывороткой и материалом из зева больного. Однако чувствительность и специфичность этого метода составляют не более 50 %, поэтому возможны ложноположи-тельные и ложноотрицательные результаты.
Бактериологический метод позволяет выделить и отдифференцировать возбудители коклюша и паракоклюша. Бактериологическое исследование проводят, делая посев на плотные питательные среды с антибиотиками (см. выше). Для идентификации возбудителя применяют реакцию агглютинации на стекле с К-сыворотками.
Серологическая диагностика малоинформативна, поскольку в процессе заболевания титр агглютининов и преципитирующих антител увеличивается лишь к 3-й неделе заболевания. Тем не менее, для подтверждения клинического диагноза применяют развернутую реакцию агглютинации и РСК с парными сыворотками.
Лечение. В. pertussis чувствительна ко многим антимикробным препаратам (кроме пенициллина). Однако антимикробную терапию (эритромицин, ампициллин) назначают лишь в тяжелых случаях коклюша и детям в возрасте до 1 года. Нормальный человеческий иммуноглобулин также применяют для лечения тяжелых или осложненных форм коклюша. Назначение эритромицина в катаральном периоде заболевания способствует элиминации микроба. Лечение антибиотиками после начала пароксизмальной стадии заболевания редко ускоряет выздоровление.
В качестве поддерживающей терапии назначают кислородные ингаляции и анти-гистаминные или седативные препараты. Пребывание на свежем воздухе, проветривание помещений снижают частоту приступов кашля у заболевших.
Профилактика.В течение первого года жизни каждому ребенку необходима базовая трехкратная вакцинация убитой коклюшной вакциной в составе АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины). Вакцина содержит инактивированные нагреванием или мертиолатом В. pertussis I фазы (цельные микробные клетки) в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, сорбированными на гидроокиси алюминия. Иммунизацию проводят, начиная с 3-месячного возраста, троекратно, с интервалами между введением препарата в 4—6 недель. К сожалению, при введении этой вакцины возможно развитие поствакцинальных осложнений, в том числе неврологических (энцефалопатия и даже энцефалит). Однако вероятность и частота возникновения таких осложнений значительно ниже, чем опасность развития заболевания, и составляет 1 случай на 1 млн доз вакцины. Прекращение вакцинации против коклюша с помощью АКДС в некоторых регионах привело к значительному росту заболеваемости.
В настоящее время разработаны и применяются бесклеточные (ацеллюлярные, субкорпускулярные вакцины), содержащие очищенные антигены возбудителя коклюша (филамен-тозный гемагглютинин, пертактин, агглюти-ногены или пертуссис-анатоксин) в различных комбинациях.
Для экстренной профилактики коклюша у контактировавших неиммунизированных лиц
назначают нормальный человеческий иммуноглобулин и/или эритромицин в первые 5 дней после контакта с заболевшим.
|