|
|
Хронический гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией желудкаЭтот вариант ХГ встречается чаще у лиц молодого возраста. На первом этапе диагностического поискавне обострения больные могут не предъявлять жалоб. При обострении преобладают болевой и (или) диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи: • чаще они возникают непосредственно или спустя 20-30 мин после еды; • реже встречаются «голодные» или поздние боли; • ранние и поздние боли могут сочетаться, что указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка. Обычно боли умеренные, иногда они сводятся лишь к чувству давления и тяжести в подложечной области. «Поздние» боли отличаются большей интенсивностью, но почти никогда не достигают по интенсивности язвенных болей. При сочетании с выраженной кишечной дискинезией, часто развивающейся при этой форме ХГ, боли могут приобретать разлитой характер, распространяясь на весь живот. Больные часто жалуются на запор. Возникновение запора объясняется воздействием кислого содержимого желудка на моторную функцию кишечника, а также гипертонусом блуждающего нерва. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым; изжогой; тошнотой; иногда срыгиванием; неприятным вкусом во рту и пр. Типичен для ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секрецией - синдром ацидизма.Он обусловлен не столько повышенной кислотообразующей функцией желудка, сколько забросом желудочного содержимого в пищевод. Синдром проявляется, прежде всего, изжогой. Иногда изжога настолько мучительна, что становится главной жалобой больных. Выражен неврастенический синдром: повышенная раздражительность, изменчивость настроения, плохой сон, быстрая утомляемость. Такое сочетание эпигастральных болей, желудочной диспепсии с выраженным синдромом ацидизма у больных с соответствующим анамнезом при подозрении на ХГ позволяет предположить сохраненную или повышенную желудочную секрецию. В анамнезе больных удается установить нарушение ритма и качества питания, злоупотребление алкоголем и другие экзогенные причины. Погрешности в диете (употребление тяжелой, непривычной острой или соленой пищи, особенно в избыточном количестве и в сочетании с алкогольными напитками) часто служат причиной обострения заболевания. Течение ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секреторной функцией характеризуется чередованием обострений и ремиссий, но без выраженной сезонности. На втором этапе диагностического поискафизикальное исследование дает мало опорных данных для диагностики. Пальпация эпигастральной области выявляет умеренную разлитую болезненность, вне обострения живот безболезненный. При обострении иногда отмечается болезненность по ходу толстой кишки и в проекции желчного пузыря, обусловленная выраженной дискинезией. Воспалительные поражения кишечника и желчевыделительной системы не свойственны этому варианту ХГ (если они наблюдаются, то их следует рассматривать как самостоятельные заболевания). Выражены симптомы усиления функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз, акроцианоз, гипотония. На третьем этапе диагностического поискаисследуют желудочную секрецию. При этом выявляют повышение тощаковой и базальной секреции, общей кислотности: в стимулированную фазу ее показатели равны 80-100 титрационным единицам и более, базальной кислотной продукции - 1,5- 5,5 ммоль и выше, уровня пепсина - 2,1-4,5 г/л и выше. Анализ ацидограммы (если определяют рН желудочного сока) показывает следующие изменения: при нормацидном состоянии рН базальной фазы 1,6-2,0; стимулированной - 1,2-2,0; при гиперацидном состоянии - соответственно 1,5 и 1,2. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта в желудке обнаруживают грубые ригидные складки, спазм привратника. Спастические явления прослеживаются и при прохождении сульфата бария по толстой кишке. ФГДС, проведенная в стадии обострения процесса, выявляет отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, плотную фиксацию слизи на складках слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите. При гипертрофическом гастрите отмечают бархатистость или зернистость слизистой оболочки, утолщение складок, выраженную гиперемию. Значение ФГДС велико в дифференциации данного клинического варианта ХГ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обнаружение язвенной «ниши», рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки исключает ХГ как нозологически самостоятельную патологию. Морфологические исследования биоптата слизистой оболочки выявляют при поверхностном гастрите дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, а при более глубоком поражении желудка - вовлечение в процесс желез. Клетки желез, преимущественно главных и париетальных, гиперплазируются, подвергаются вакуолизации и другим изменениям. Диагностика Для постановки диагноза ХГ принимают во внимание: • клиническую симптоматику (преимущественно субъективные данные): - преобладание диспепсических синдромов при обострении, сочетающихся с неинтенсивными болями в эпигастральной области; - длительное течение; - связь обострений с нарушением диеты; • изменение секреторной функции желудка; • изменение слизистой оболочки желудка (по данным рентгеноскопии, ФГДС, гастробиопсии). В настоящее время основное значение в диагностике ХГ отводят морфологическому изучению структуры, степени выраженности и распространенности патологического процесса в слизистой оболочке желудка (при проведении повторных исследований - динамике патологических изменений). Так, ХГ с нейтрофильной инфильтрацией эпителия и стромы почти всегда служит реакцией на инфицирование H. pylori; нередко при этом имеются эрозии и язвы. ХГ типа А (аутоиммунный) характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией желез и их разрушением. Большое значение в диагностике ХГ придают выявлению H. pylori. Все методы обнаружения H. pylori можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные. • Инвазивные тесты: для этих исследований необходимо проведение ФГДС, во время которой забирают 4 биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка). Применяют 3 метода выявления H. pylori: - бактериологический - состоит в выращивании бактерий на селективной питательной среде; - морфологический - заключается в обнаружении H. pylori в биоптатах, обработанных определенным способом (гистологический метод, золотой стандарт выявления H. pylori); - биохимический (уреазный тест) - состоит в обнаружении аммиака в среде, содержащей мочевину и биоптат слизистой оболочки (уреаза H. pylori превращает мочевину в аммиак). • Неинвазивные методы: - обнаружение в сыворотке крови антител к H. pylori; - дыхательный тест (пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченую [13С] или [14С]мочевину; в присутствии H. pylori выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С); этот тест успешно контролирует эрадикацию (удаление) H. pylori. Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: • морфологическую и гастроскопическую характеристику ХГ: - поверхностный; - с поражением желез без атрофии; - атрофический; - гипертрофический; - эрозивный; - другие особые формы гастрита; • состояние желудочной секреции: - повышенная; - сохраненная; - сниженная: незначительно; умеренно; выраженно; • фазу течения: - обострение; - стихающее обострение; - ремиссия; • наличие выраженных моторных нарушений (желчного пузыря, кишечника и пр.); • осложнения (кровотечение и пр.). Примечания • Морфологическая характеристика гастрита указывается на основании результатов биопсии. • Для выявления H. pylori наиболее перспективен экспресс-метод его определения в биоптате слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии. Лечение ХГ обычно лечат амбулаторно, госпитализация показана при выраженном обострении, необходимости проведения сложных исследований и дифференциальной диагностики. Комплекс лечебных мероприятий зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания. Лечебные мероприятия включают определенный диетический режим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Задачи терапии при ХГ различных типов отличаются друг от друга. • При ХГ типа А предусмотрена: - заместительная терапия; - минимизация моторных нарушений. • При гастрите типа В предусмотрены: - эрадикация H. pylori; - снижение кислотопродукции; - «защита» слизистой оболочки желудка. • При гастрите типа С предусмотрены: - назначение синтетических простагландинов; - «защита» слизистой оболочки желудка; - снижение кислотопродукции. Диетотерапия- неотъемлемый компонент лечения любого типа ХГ и предусматривает частое дробное питание (5-6 раз в день), пища не должна быть горячей. • При отсутствии атрофии слизистой оболочки и повышенной секреции исключают блюда и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка (соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы, наваристые бульоны). • При наличии атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка: рацион содержит мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирное мясо и рыбу, овощи, фрукты, соки. • После наступления ремиссии рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов, а также продуктов, усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и пр.). Заместительная терапиясекреторной недостаточности желудка предусматривает назначение препаратов, усиливающих секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, сок подорожника или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в сутки). При отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом прибегают к заместительной терапии - натуральный желудочный сок, 3% раствор соляной кислоты, таблетки ацидин-пепсина. Ранее применявшиеся «стимуляторы» репаративных и регенеративных процессов (ретаболил, масло облепихи, карнитин, витамин U) в настоящее время не используются. При резко сниженной секреции и кислотности желудочного сока следует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки № 4, № 7 и др.). Если снижение секреции сопровождается воспалением слизистой оболочки желудка, то предпочтительны воды невысокой минерализации, содержащие, кроме ионов натрия, значительное количество ионов кальция (Славяновская, Смирновская, Миргородская и др.). Больные с пониженной секрецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10-15 мин до еды. Коррекция нарушений моторной функции желудка(дисмоторной дискинезии) предусматривает назначение препаратов, повышающих тонус привратника и внутрижелудочного давления (так называемых прокинетиков), что предотвращает заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки: метоклопрамид или домперидон (мотилиум*) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды (в течение 2-3 нед), а также сульпирид (эглонил*) в инъекциях (2 мл 5% раствора 1-2 раза в день) или внутрь (по 50-100 мг 2-3 раза в день). Для защиты слизистой оболочкиприменяют обволакивающие препараты: отвар семян льна, белую глину*, смекту* (препарат природного происхождения) по 3 г 3 раза в день, растворяя содержимое пакетика в 1/2 стакана воды. Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеваренияпри гастрите типа А применяют ферментные препараты - панкреатин (фестал, дигестал, панзинорм форте, мезим форте). Снижение кислотопродукциипри гастрите типа В достигается назначением 5 основных групп препаратов: • невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалюгель) лишены многих побочных эффектов всасывающихся антацидных средств (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и др.); антациды принимают через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки или за 30-60 мин до еды, а также на ночь; • блокаторы Н2-рецепторов гистамина - ранитидин (зантак, ранисан*) по 150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно, фамотидин (квамател*) по 20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно - эти препараты обладают мощным антисекреторным действием; • селективные м1-холинолитики - пирензепин (гастроцепин*) внутрь по 25-50 мг/сут (утром и вечером за 30 мин до еды); • неселективные м-холинолитики (атропин, метацин*, платифиллин) дают незначительный антисекреторный эффект, действуют непродолжительно, часто оказывают побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, нарушение мочеиспускания), в связи с чем в настоящее время их используют крайне редко; • ингибиторы Н+, К+-АТФазы - омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 15, 30 мг/сут, рабепразол (париет*) 20 мг/сут, эзомепразол (нексиум*) по 20, 40 мг/сут - оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. При гастрите типа В (А+В) проводят эрадикацию Н. pylori. Показания к эрадикации: • ХГ с кишечной метаплазией слизистой оболочки; • ХГ с атрофией слизистой оболочки; • ХГ с эрозиями. Применяют однонедельную трехкомпонентную схему (терапия первой линии) или четырехкомпонентную схему (терапия второй линии при неэффективности предыдущего трехкомпонентного курса). • Трехкомпонентная схема состоит из одного кислотоподавляющего препарата (ингибитора Н+, К+-АТФазы или блокатора Н2-рецепторов) и двух антимикробных препаратов, например: - омепразол по 20 мг 2 раза в сутки; - амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки; - кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки; или - омепразол по 20 мг 2 раза в сутки; - тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки; - кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки. Последняя комбинация выпускается в виде таблеток под наименованием пилобакт*. Для оценки эффективности эрадикационной терапии Н. pylori необходимо выдержать по меньшей мере 4-недельный интервал после курса антихеликобактерной терапии. При проведении диагностических мероприятий в более ранние сроки можно получить ложноотрицательные результаты. • При неэффективности терапии назначают резервную четырехкомпонентную схему лечения (терапия второй линии), состоящую из одного ингибитора Н+, К+-АТФазы + препарата солей висмута + двух антимикробных препаратов, например: - омепразол по 20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером, но не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч); - коллоидный висмута трикалия дицитрат (де-нол*) по 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном; - метронидазол по 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки после еды; - амоксициллин или тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки. Уже через месяц после эрадикации H. pylori исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия, а в более поздние сроки - и мононуклеарная инфильтрация. Случаи самопроизвольного излечения от инфекции H. pylori у взрослых не описаны - она характеризуется пожизненным течением, поэтому прогноз определяется эффективностью антихеликобактерного лечения. Физиотерапия широко применяется в комплексном лечении больных ХГ. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез с прокаином (новокаином*), платифиллином, озокеритовые и парафиновые аппликации. В период ремиссии больным ХГ показано санаторно-курортное лечение. При ХГ с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты рекомендуют гидрокарбонатные минеральные воды, при ХГ с секреторной недостаточностью - хлоридные и натриевые воды. Прогноз При нормальной или повышенной секреторной функции желудка прогноз удовлетворительный. Если секреторная функция снижена, то прогноз ухудшается вследствие возможности развития рака желудка (особенно при гистаминоустойчивой ахилии). В связи с этим больных ХГ с выраженной секреторной недостаточностью ставят на диспансерный учет, им регулярно (1-2 раза в год) проводят ФГДС или рентгенологическое исследование желудка. Профилактика При ХГ профилактика состоит в рациональном питании и соблюдении режима питания, а также в борьбе с употреблением алкогольных напитков и курением. Необходимо следить за состоянием полости рта, носоглотки, своевременно лечить другие заболевания органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности и глистно-протозойные инвазии. Профилактика обострения ХГ должна предусматривать противорецидивное лечение тех больных, у которых заболевание имеет тенденцию к рецидивированию. В проведении вторичной профилактики большое значение имеет диспансеризация больных ХГ. Она включает комплексное обследование и противорецидивное профилактическое лечение 1-2 раза в год.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, морфологическим субстратом которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая, как правило, на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori. Заболевание возникает вследствие расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляции секреторных и моторных процессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки этих органов. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет, ею болеют около 8% взрослого населения. Городское население страдает ЯБ чаще по сравнению с сельским, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин (особенно ЯБ двенадцатиперстной кишки). Следует строго разделять ЯБ и симптоматические язвы - изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при эндокринной патологии, стрессах, острых и хронических нарушениях кровообращения, приеме НПВС. Этиология Причины развития заболевания остаются недостаточно изученными. В настоящее время считают, что ее возникновению способствуют следующие факторы: • длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс); • генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера; • другие наследственно-конституциональные особенности (0 группа крови; НЬЛ-ВЗ-антиген; снижение активности антитрипсина); • наличие хронического гастрита, дуоденита (ассоциированных с H. pylori), функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (предъязвенное состояние); • нарушение режима питания; • курение и употребление крепких спиртных напитков; • употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, индометацин и пр.). Патогенез Механизм развития ЯБ до сих пор изучен недостаточно. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. К местным факторам защиты относят секрецию слизи, способность к быстрой регенерации покровного эпителия, хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, локальный синтез простагландинов и др. К агрессивным факторам причисляют соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты. Однако нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях. В последние годы доказана роль инфекции Н. pylori в патогенезе ЯБ. Так, благодаря особенностям строения и функционирования слизистой оболочки желудка часть людей генетически невосприимчивы к Н. pylori. У этой категории людей Н. pylori, попадая в организм, не способна к адгезии (прилипанию) на эпителий и поэтому не повреждает его. У других лиц (у которых впоследствии развивается ЯБ) Н. pylori, попадая в организм, расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления (нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, а также мононуклеарная инфильтрация). Цитокины клеток воспалительного инфильтрата играют существенную роль в повреждении слизистой оболочки. При адгезии Н. pylori к эпителиальным клеткам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов (в первую очередь ИЛ-8). В очаг воспаления мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие ФНО-а и гамма-интерферон, что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалении. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, также повреждают слизистую оболочку. Заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Н. pylori тесно связан с факторами агрессии при ЯБ. Предполагается, что Н. pylori непосредственно, а также опосредованно через цитокины воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии взаимоотношений G-клеток (продуцирующих гастрин) и Д-клеток (продуцирующих соматостатин и играющих роль в функционировании париетальных клеток). Гипергастринемия приводит к увеличению числа париетальных клеток и повышению продукции соляной кислоты. Роль Н. pylori в развитии ЯБ подтверждается тем, что успешная эрадикация этого микроорганизма обусловливает резкое снижение частоты рецидивов (не более 5%), тогда как при отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года возникают в 50-80% случаев. Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, Н. pylori являются главной причиной, поддерживающей обострение в гастродуоденальной области. Н. pylori находят в 100% случаев при локализации язвы в антропилородуоденальной зоне и в 70% случаев - при язве тела желудка. В зависимости от локализации язвенного дефекта различают некоторые патогенетические особенности язвенной болезни. Так, в развитии язвенной болезни с локализацией язвенного дефекта в теле желудка существенная роль принадлежит снижению местных защитных механизмов слизистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушения муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, ухудшения кровотока и локального синтеза простагландинов. Кроме этого существенную роль играет дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию ионов Н+ и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина. Язвообразование в пилородуоденальной зоне слизистой оболочки связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, а также гастродуоденальной дисмоторикой. Кроме этого играет роль и неэффективная нейтрализация содержимого желудка мукоидными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным закислением пилородуоденальной среды. Приблизительная схема патогенеза ЯБ представлена на рис. 3-2. Классификация Язвенную болезнь подразделяют: • по клинико-морфологическим признакам: - язвенная болезнь желудка; - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
Рис. 3-2. Патогенез язвенной болезни
• по форме заболевания: - впервые выявленная; - рецидивирующая; • по локализации выделяют поражение: - кардиальной части; - малой кривизны желудка; - препилорического отдела желудка; - луковицы двенадцатиперстной кишки; - внелуковичного отдела (постбульбарные язвы); • по фазам течения: - обострение; - стихающее обострение; - ремиссия; • по тяжести течения: - доброкачественное (язвенный дефект небольшой и неглубокий, рецидивы редки, осложнений нет; консервативное лечение дает четкий эффект приблизительно через месяц); - затяжное (стабильное течение, характерны неполный эффект лечения, большие сроки его; возможны рецидивы в течение первого года); - прогрессирующее (характеризуется минимальным эффектом от лечения, развитием осложнений; рецидивы часты); • по наличию осложнений: - осложненная; - неосложненная. Осложнения язвенной болезни проявляются кровотечением, пенетрацией, перфорацией, малигнизацией, стенозом привратника и луковицы, перивисцеритами. Клиническая картина Клинические проявления ЯБ отличаются многообразием и зависят от фазы течения (обострения или ремиссии), клинико-морфологического варианта (ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки) и наличия осложнений. При обострении ЯБ независимо от ее клинического варианта выражены следующие основные синдромы: • болевой (имеет определенные закономерности в зависимости от локализации язвы); • желудочной диспепсии; • кишечной диспепсии; • астеновегетативный; • локальных изменений; • осложнений. Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь желудка встречается, как правило, у людей зрелого возраста, чаще у мужчин. Дефект локализуется преимущественно на желудочной дорожке малой кривизны или в антральном отделе, но может обнаруживаться в кардиальном и пилорическом отделах. На первом этапе диагностического поискавыявляют жалобы, связанные с проявлением самой язвенной болезни, с наличием осложнений, вовлечением в процесс других органов пищеварительной системы. При обострении ЯБ желудка ведущая жалоба на боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах на задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии). Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при погрешности диеты. Сразу после приема пищи боли возникают при локализации язвы в кардиальной части или на задней стенке желудка. О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки. При язвах пилорического отдела боли интенсивные, не связанные с приемом пищи. Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер предполагают на последующих этапах диагностического поиска исследование поджелудочной железы (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу). Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника. Рвота - нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похуданием, заставляет заподозрить стеноз выходного отдела желудка. Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуются на запор, сочетающийся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота. Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов настораживают в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка). На этом этапе обследования оценивают эффективность проводившегося ранее лечения, выясняют частоту рецидивов, т.е. уточняют характер течения процесса - доброкачественный или прогрессирующий. На втором этапе диагностического поискавыявляют: • симптомы локальных изменений; • осложнения; • вовлечение в процесс других отделов пищеварительной системы. Физические признаки ЯБ при неосложненном течении немногочисленны. Как правило, отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах точечная болезненность возникает под мечевидным отростком; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне. Разлитая болезненность в эпигастральной области при одновременном наличии локальной болезненности - признак обострения ХГ (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появление шума плеска спустя 5-6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника. Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температура тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигастральной области при пальпации живота служат признаками язвенного кровотечения. Третий этап диагностического поискапозволяет: • определить характер нарушения желудочной секреции; • уточнить характер и локализацию язвенного поражения; • выявить или уточнить осложнения. Исследование желудочной секреции выявляет ее нарушения в сторону понижения или умеренного повышения, т.е. характерного нарушения секреции при ЯБ желудка не существует. Рентгенологическое исследование желудка позволяет обнаружить главный признак ЯБ - «нишу» примерно у 3/4 больных. Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей слизистой оболочки, могут рентгенологически не выявляться. При отсутствии прямого рентгенологического признака («ниши») принимают во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, задержку сульфата бария в желудке свыше 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опухоль желудка (полипы, рак и др.). Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты ФГДС. ФГДС в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявление малигнизации язвы. При наличии анемии и положительной реакции Вебера при исследовании кала можно с уверенностью говорить о рецидивирующих кровотечениях. |
|
