РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

До того как пациент научится распознавать конкретные автоматические мыс­ли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыс­лях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых автоматических мыслях всег­да вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остано­виться в первую очередь.

Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?

П: У моей подруги все так хорошо складывается... У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.

Т: Вы так и подумали: "Я ничтожество", когда положили трубку?

П: (Кивает.)

Т: У вас были другие мысли в тот момент?

П: Нет. Только мысль, что я - ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.

УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.

116 Глава 6

Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактиче­ские слова, которые приходят ему на ум.

Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?

П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.

Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.

П: (Озадаченно.) Не пойму, что вы имеете в виду.

Т: Вы думали: "Мне кажется, я боюсь показаться ему странной" или "Он подумал, что я странная"?

П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: "Наверное, он ду­мает, что я очень странная".

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ "ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ"

ИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти "телеграфические" мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.

Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к кур­совой работе?

П: Ох, нет. Я подумала просто: "Ох, нет".

Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. "Ох, нет" означает...

П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.

Если пациенту трудно "расшифровать" обрывочную мысль, терапевт мо­жет предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: "Означало ли "Ох, нет" - "Все в порядке"?"

Выявление автоматических мыслей 117

Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побужда­ет пациента выразить мысли в утвердительной форме.

Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?

П: Я думала: "Сдам ли я экзамен?"

Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем вы­разить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предпо­лагали, что сдадите или не сдадите экзамен?

П: Что не сдам...

Т: Так может быть, вашей мыслью была: "Я могу не сдать экзамен"?

Вот еще один пример.

Т: Значит, у вас возникла мысль: "Что со мной будет [если я буду нервни­чать все больше и больше]?" Чего именно вы боитесь?

П: Я не знаю... Наверное, потерять над собой контроль.

Т: Можно ли выразить эту мысль так: "Я могу потерять над собой конт­роль"?

В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловлен­ную автоматической мыслью эмоцию - страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.

Т: Итак, вы подумали: "И что дальше?" Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?

П: Не знаю.

Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?

П: Не уверена...

Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?

П: Гм... что меня исключат из колледжа.

Т: Вы этого боялись?

Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыс­лей в утвердительную форму.

118 Глава 6

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распо­знавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.

Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: "О чем я сейчас думаю?"

П: Хорошо.

Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.

П: (Кивает.)

Если основного вопроса ("О чем я думаю?") оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.

Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выпол­нить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настоль­ко живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: "О чем я думаю?" Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?

Выявление автоматических мыслей 119

П: Я попробую.

Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники ис­пользующей воображение, терапевт просит пациента предположить, какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может со­общить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических ав­томатических мыслей.

Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуа­ции], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).

П: Хорошо.

Т: Первый вопрос: "Если бы я должен был догадаться, о чем я думал, что я мог бы предположить?" Или: Я думал о __________ или о ______? Или: "Я пред­ставлял или вспоминал что-то?" Или: "Что эта ситуация означает для меня?" А еще вы можете попробовать определить мысль, противоположную той, кото­рая могла у вас возникнуть.

П: Хорошо.

Подводя итог, следует сказать, что люди, имеющие психологические рас­стройства, допускают в своем мышлении предсказуемые ошибки. Когнитивный терапевт учит пациентов распознавать дисфункциональные мысли, а затем оценивать и изменять их. Процесс начинается с выявления конкретных авто­матических мыслей в четко обозначенной ситуации. Распознавание автомати­ческих мыслей - это навык, которому некоторые пациенты обучаются легко и естественно, в то время как другим он дается с трудом. Терапевт должен быть внимательным, чтобы убедиться, что пациент сообщает о действительных ав­томатических мыслях. Если пациенту не удается распознать свои автоматичес­кие мысли, следует применить другие техники. В следующей главе мы рас­смотрим, помимо остального, в чем состоит различие между автоматическими мыслями и эмоциями.

Глава 7

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от сим­птомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса пу­тем изменения его дисфункционального мышления и в результате - улучше­ние его эмоционального состояния.

Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дис­функциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, раз­решать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлет­ворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситу­ации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подру­гой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консульта­цией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.

Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает эмоции пациента и выражает эмпатию. Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе душевных страданий пациента.

Однако терапевт не анализирует все болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии - снизить эмоциональный дистресс, который вы­зван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. "Нормальные" отрицательные эмоции - такая же неотъемлемая часть жизни, как и положи­тельные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).

Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положитель­ных эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить

122 Глава 7

хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним при­ятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за до­стигнутое (см. главу 12).

В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмо­ций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.