РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описываю­щих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что-то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: "Похоже, в течение по­следнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми". Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокри­тику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациен­там, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для паци­ентов с другими заболеваниями.)

Т: Последний пункт нашей повестки дня - ваш диагноз. Обследование по­казало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу по­мочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?

П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.

Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте-ка! Это же за­мечательная автоматическая мысль: "Вы считаете меня сумасшедшей". Что из­менилось, когда вы поняли, что это неправда?

П: Мне стало легче.

Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве до­машнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запи­шите их, а на следующей сессии мы их обсудим.

П: Хорошо.

Т: Негативное мышление - один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской. Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, - это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично... Понятна ли вам эта аналогия?

(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)

П: Да, я понимаю.

Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает ап­петит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрес­сии. Помните ли вы какой-нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)

П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и по­том долго ругала себя, называла лентяйкой.

Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя поднять­ся с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?

П: Наверное, нет.

Т: Мысль "Я лентяйка" очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?

П: Да, возможно, мне станет лучше.

Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)

П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.

Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда-нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)

П: Хорошо.

Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее (Coping with Depression, см. приложение Г).

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр. 58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время дан­ной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.

Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы опре­делили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?

__________Домашнее задание - 1 февраля____________

1. Уточнить и дополнить список целей.

2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: ''О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, потому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала во время сессии.

6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

Терапевт должен убедиться, что пациент в состоянии выполнить домашнее задание (см. главу 14). Предположив, что пациент может не осилить какой-либо пункт обязательств, терапевт предлагает отказаться от этого пункта. ("Не ду­маете ли вы, что нам будет сложно записывать свои мысли? (если "да") Тогда давайте вычеркнем это задание из сегодняшнего списка. Не имеет большого значения, каким образом вы будете работать с мыслями".)

Если пациенту не правится термин "домашнее задание", терапевт должен отделить представление о домашнем задании как части когнитивной терапии (которое определяется совместными усилиями терапевта и пациента таким образом, чтобы состояние последнего улучшилось) от опыта, полученного ранее (обычно школьных домашних заданий, которые заключались в прину­дительных, без учета личных потребностей и часто бесполезных обязатель­ствах). Можно пронести "мозговой штурм", чтобы найти более приемлемый для пациента термин, например "самостоятельная работа" или "самопомощь". Решив семантическую проблему использования термина "домашнее задание", терапевт может рассмотреть (или мысленно отметить для будущего исследо­вания) значение для пациента необходимости выполнять домашнее задание, чтобы выяснить, обусловлено ли отношение пациента к этому термину более серьезными факторами (например, не чувствителен ли пациент к контролю со стороны окружающих? Не отказывается ли он выполнить домашнее задание, считая себя неспособным на это?).

Домашнее задание первой сессии (и последующих) обычно включает библиотерапию. Терапевт может предложить пациенту прочитать отрывок из популярной книги по когнитивной терапии (например, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) или популярную брошюру (см. приложение Г) и повышает вероятность того, что пациент вы­полнит данное задание: "Когда будете читать, отмечайте, с чем вы согласны и 1гласны, что нам подходит, а что вызывает сопротивление, чтобы потом поделиться со мной".

Вторая распространенная часть домашних заданий раннего этапа терапии - активный мониторинг и/или составление расписания видов деятельности. Цель этого - побудить пациента возобновить занятия, которые в прошлом доставляли ему удовольствие (подробно о мониторинге видов деятельности говорится в главе 12).

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Последний элемент каждой терапевтической сессии - это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к те­рапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще больше укрепляет раппорт и убеждает пациента в том, что терапевта волнует его мнение. С по­мощью обратной связи пациент получает шанс выразить, а терапевт - быстро разрешить любое возникшее непонимание. Так, иногда реакция пациента на какие-либо высказывания или действия терапевта может оказаться идиосин­кразической. Поэтому вопрос, не беспокоит ли что-нибудь пациента, позволя­ет терапевту высказать и затем проверить свои умозаключения. Помимо вер­бальной обратной связи, он может предложить пациенту заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3).

Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, про­шла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности - сказать мне об этом прямо и/или после окончания сессии заполнить в холле Отчет о проделанной работе. Я прочту его, и если будут какие-то проблемы, мы внесем их в повестку дня нашей следующей сессии. Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

Отчет о проделанной работе

1. Что важного вы узнали сегодня?

2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?

3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?

4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание?

5. О чем вы хотите поговорить на следующей сессии?

П: Ничего. Все было хорошо.

Т: Что оказалось для вас самым важным?

П: Думаю, мне станет лучше, если я разберусь со своими мыслями.

Т: Хорошо. Еще что-то хотите сказать или внести в повестку дня следую­щей сессии?

П: Нет.

Т: Мне понравилось работать с вами. Заполните, пожалуйста, Отчет о про­деланной работе в холле, прямо сейчас, а с остальными тремя бланками, которые я дал вам раньше, поработаете дома. И постарайтесь выполнить домашнее за­дание, которое записано у вас на листке. Договорились?

П: (Кивает.) Хорошо. Спасибо.

Т: До следующей встречи.

Иногда во время первой сессии пациент демонстрирует негативную реак­цию. В этом случае терапевт старается определить проблему и установить ее значение для пациента. Затем он осуществляет терапевтическое вмешатель­ство и/или откладывает его на следующую сессию, как в этом примере.

Т: Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

П: Я не знаю... Не уверена, что эта терапия мне подойдет.

Т: Вы сомневаетесь, поможет ли она?

П: Если честно, да. Понимаете, у меня настоящие, реальные проблемы. Это не только мои мысли.

Т: Рад, что вы сказали это. И поверьте, я действительно понимаю, что у вас реальные проблемы. Я не имел в виду, что у вас их нет. Проблемы с начальни­ком, и соседями, и чувство одиночества... Конечно, все это реальные проблемы; и мы будем работать над тем, чтобы решить их. Я не думаю, что все, что нам следует делать, - это анализировать мысли. Простите, если я дал вам повод так подумать.

П: Да нет, все нормально... Это просто... как будто... Я так подавлена всем этим, что не знаю, как быть.

Т: Хотите прийти через неделю, чтобы мы разобрались с вашим чувством подавленности?

П: Да.

Т: А наша договоренность о домашнем задании усугубляет чувство подав­ленности?

П: ...Может быть.

Т: Хотите, отложим его? Мы можем решить сейчас, что вы не станете выполнять домашнее задание на будущей неделе, вместо этого мы вместе поработаем над ним на следующей сессии. Или вы можете взять этот листок домой и подумать, хотите ли вы выполнить домашнее задание или нет.

П: Я буду чувствовать себя виноватой, если возьму листок, но ничего не сделаю.

Т: Тогда давайте откажемся от домашнего задания. Есть еще что-то, что беспокоит вас в связи с сегодняшней сессией?

Здесь терапевт видит необходимость укрепления терапевтического альян­са. Если бы он не обратил внимания на проявления неудовлетворения паци­ентки сессией, она бы скрыла свои негативные чувства. Если бы терапевт не удосужился попросить пациентку об обратной связи или не проявил должной настойчивости в анализе негативной обратной связи, вполне возможно, что па­циентка не явилась бы на следующую сессию. Гибкость, проявленная терапев­том в отношении домашнего задания, помогла пациентке пересмотреть свои опасения насчет уместности когнитивной терапии.

В начале следующей сессии терапевт должен выразить свою надежду на сотрудничество с пациенткой - как в целом в терапии, так и в определении домашнего задания. Терапевт также использует данную трудность как возмож­ность уточнить концептуализацию пациентки. В дальнейшем он не отказыва­ется полностью от назначения домашнего задания, но внимательно следит, чтобы оно определялось сообща и его содержание и объем не оказались непо­сильными для пациентки.

Итак, получив от пациента обратную связь, терапевт реагирует на нее - вносит в процесс терапии логичные изменения, чем демонстрирует понимание пациента и эмпатию к нему. Это способствует созданию атмосферы доверия и сотрудничества.

ВЫВОДЫ

Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппор­та; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и струк­турой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состо­яния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапев­тических целей. В следующей главе представлена структура последующих те­рапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.