Действие на периферические м-холинорецепторы

Эффекты атропина развиваются в определенной последовательности. В первую очередь нарушаются функции, в наибольшей степени зависимые от парасимпатической регуляции.

Атропин угнетает секреторную функцию потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез, вызывает мидриаз, паралич аккомодации (блокирует м₃-холинорецепторы) и тахикардию (блокирует м₂-холинорецепторы). Затем расслабляет гладкие мышцы бронхов, кишечника, мочевого пузыря (блокирует м₃-холинорецепторы) и уменьшает секрецию муцина, пепсина и соляной кислоты в желудке (также блокирует м₃-холинорецепторы).

Атропин увеличивает ЧСС и потребность миокарда в кислороде, улучшает атриовентрикулярную проводимость. Тахикардия наиболее выражена при исходно высоком тонусе блуждающего нерва у взрослых людей (прирост на 35-40 сокращений в минуту). При низком парасимпатическом тонусе с исходно частым пульсом у детей и стариков атропин может не вызывать его дальнейшего учащения.

Возбуждающее действие скополамина на сердце выражено сильнее, чем у атропина, но имеет меньшую продолжительность (в течение 30 мин). Оба м-холиноблокатора незначительно повышают систолическое и мало влияют на диастолическое АД. Атропин и скополамин ослабляют сосудорасширяющий эффект ацетилхолина, блокируя внесинаптические м₃-холинорецепторы эндотелия.

Платифиллин в меньшей степени, чем атропин и скополамин, влияет на функции сердца и экзокринных желез, но намного сильнее расслабляет гладкие мышцы, так как помимо м-холиноблокирующих обладает миотропными спазмолитическими свойствами.

¹ Гоматропина метилбромид (синтетический эфир тропина и миндальной кислоты) расширяет зрачки в течение 10-20 ч, тропикамид вызывает мидриаз на протяжении 1-6 ч.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

Синтетические м-холиноблокаторы имеют химическое строение четвертичных (метоциния йодид, ипратропия и тиотропия бромиды, тровентол) и третичных (оксибутинин, пирензепин) аминов. Четвертичные амины плохо проникают через ГЭБ и гематоофтальмический барьер.

Метоциния йодид- диметиламиноэтиловый эфир бензиловой кислоты, оказывает более выраженное, чем атропин, действие на секреторную функцию желез и тонус гладких мышц, но в меньшей степени способен вызывать мидриаз, паралич аккомодации и тахикардию.

Ипратропия бромид- четвертичное производное тропина, при вдыхании в форме аэрозоля почти не всасывается в кровь со слизистой оболочки бронхов (90% дозы больные проглатывают). Вызывает селективный бронхолитический эффект, в отличие от атропина не нарушает мукоцилиарного клиренса.

Тиотропия бромид- четвертичное производное скопина, аналогично ипратропия бромиду не всасывается в кровь со слизистой оболочки бронхов. Применяют в форме капсул с порошком для ингаляций. Блокирует преимущественно м₁-холинорецепторы интрамуральных парасимпатических ганглиев в бронхах и м₃-холинорецепторы бронхиальных гладких мышц и желез, препятствует пролиферации гладких мышц и ремоделированию бронхов, не вызывает тахикардии.

Тровентол- отечественный аналог ипратропия бромида, оказывает сильное бронхолитическое действие.

Оксибутининснижает давление в мочевом пузыре, повышает его эластичность, уменьшает частоту сокращений детрузора, сдерживает позывы на мочеиспускание. Применяется при гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, в том числе при недержании мочи у детей старше 5 лет. Для уменьшения антихолинергических побочных эффектов оксибутинин вводят в мочевой пузырь, применяют ректальные суппозитории или ТТС.

Пирензепин- трициклическое соединение бензодиазепина (по структуре близок к антидепрессанту имипрамину), не проникает в ЦНС. Селективно блокирует м₁-холинорецепторы, в результате нарушает проведение потенциалов действия в интрамуральных парасимпатических ганглиях и выделение гистамина энтерохромаффиноподобными клетками слизистой оболочки желудка. Уменьшает секрецию соляной кислоты, не подавляет продукцию нейтральной слизи; оказывает гастропротективное действие, так как тормозит протеолитические процессы в эпителии, улучшает кровоснабжение и регенерацию слизистой оболочки желудка. Пирензепин принимают внутрь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенных поражениях желудка, хроническом гиперацидном рефлюкс-эзофагите. При желудочном кровотечении пирензепин вводят внутримышечно или внутривенно.

ПРИМЕНЕНИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРОВ

Потенцированный наркоз

При наркозе м-холиноблокаторы оказывают противорвотное действие, препятствуют остановке сердца, подавляют секрецию слюны, бронхиальной и ларингеальной слизи, уменьшают риск развития бронхоспазма и рефлекторного ларингоспазма. Атропин, кроме того, тонизирует дыхательный центр.

Атропин, скополамин и метоциния йодид вводят внутривенно в составе литических смесей для потенцированного наркоза. У больных с сильной предоперационной болью скополамин может вызывать беспокойство, галлюцинации и делирий.

Применение метоциния йодида не препятствует оценке анестезиологом глубины наркоза по величине зрачков, так как этот м-холиноблокатор плохо проникает в среды глаза.

Вестибулярные расстройства

Для профилактики тошноты и рвоты при морской и воздушной болезни применяют скополамин в составе таблеток «Аэрон^♠» (камфорнокислые соли скополамина и гиосциамина). Камфора и гиосциамин, тонизируя дыхательный центр, устраняют угнетающее влияние скополамина на дыхание. Противорвотный эффект скополамина сохраняется 4-6 ч.

Аритмии

Атропин применяют при синусовой брадикардии и атриовентрикулярной блокаде. При назначении атропина больным инфарктом миокарда требуется особая осторожность из-за опасности возникновения тахикардии и повышения кислородного запроса миокарда.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Известно, что при обострении хронической обструктивной болезни легких повышается тонус блуждающего нерва, поэтому м-холиноблокаторы более эффективны при этом заболевании, чем при бронхиальной астме. Для лечения хронической обструктивной болезни легких применяют ингаляционно тровентол, ипратропия и тиотропия бромиды. Бронхолитический эффект ипратропия бромида и тровентола развивается через 30 мин после ингаляции и продолжается 6 ч, тиотропия бромид расширяет бронхи медленнее (максимальный эффект наступает спустя 1,5-2 ч после ингаляции), но действует более длительно (в течение 24 ч). Следует учитывать, что м-холиноблокаторы не влияют на аллергический компонент бронхиальной астмы и не подавляют ее поздней воспалительной фазы.

Спазм гладкой мускулатуры

М-холиноблокаторы расслабляют гладкие мышцы при почечной колике, пилороспазме и спастической непроходимости кишечника, но мало влияют на тонус желчевыводящих путей при печеночной колике.

При спастических состояниях назначают платифиллин, метоциния йодид или атропин с одновременным введением опиоидных анальгетиков.

Экстракт красавки входит в состав таблеток «Бесалол», применяемых при кишечных расстройствах.

М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, тахиаритмии, запоре, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сопровождающейся нарушением мочеиспускания.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АТРОПИНОМ

Летальная доза атропина для взрослых составляет 100 мг, для детей - 10 мг (2-3 ягоды красавки). Интоксикация возникает при случайном употреблении растений семейства пасленовых, передозировке атропина, в том числе при местном применении в глазных каплях.

В клинической картине отравления различают стадии возбуждения и угнетения.

• Стадия возбуждения.В этой стадии возникают:

- возбуждение ЦНС - дезориентация, галлюцинации, бред («белены объелся»), клонико-тонические судороги, одышка;

- прекращение секреторной деятельности желез - сухость кожи, сухость во рту, глотке и гортани, затруднение жевания и глотания, афония (беззвучный голос из-за высыхания голосовых связок), воспаление полости рта, жажда;

- расслабление гладких мышц - максимальное расширение зрачков, паралич аккомодации, диплопия, задержка мочеиспускания и дефекации.

Температура тела у пострадавших повышена (у детей до 42 °С) из-за нарушения потоотделения и уменьшения теплоотдачи путем испарения. Компенсаторно усиливается микроциркуляция в коже, что увеличивает радиацию тепла. Кожа лица, шеи, груди гиперемирована, покрыта сыпью. ЧСС достигает 160-190 в минуту («скачущий пульс»), возникают желудочковые экстрасистолы, ишемия миокарда, умеренная артериальная гипертензия.

• Стадия угнетения.В этой стадии возникают амнезия, кома, паралич дыхательного центра, сосудистый коллапс, угнетаются рефлексы на фоне симптомов блокады периферических м-холинорецепторов.

У детей отравление начинается сразу со стадии угнетения.

При отравлении атропином необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.

• Экзантематозными лихорадками: корью, скарлатиной. Общие признаки - гипертермия, воспаление полости рта, кожная сыпь.

• Бешенством. Возникают возбуждение, водобоязнь.

• Острым психозом, алкогольным делирием.

При отравлении атропином регистрируется максимальное расширение зрачков, многие симптомы интоксикации становятся менее выраженными после внутримышечной инъекции ингибитора холинэстеразы галантамина .

Осложнения интоксикации - ателектаз, пневмония, токсический полиневрит, энцефалит, глубокие расстройства интеллекта и памяти.