Глава 1 – «Конституционно-правовые основы права граждан на медицинскую помощь»

Введение

Конституция Российской Федерации 1993 г. провозгласила человека, его права и свободы высшей ценностью, которую государство обязалось признавать, соблюдать и защищать. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, к числу таких прав и свобод отнесено право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое предполагает наличие у граждан права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и обязанность государства финансировать федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, поощрять деятельность, способствующую укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. В Конституции РФ 1993 г. закреплена также и обязанность государства создавать и развивать эффективную государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения, которые являются стабилизирующим фактором и гарантом успешного развития страны.

Конституционная характеристика Российской Федерации в качестве социального государства (ст. 7 Конституции РФ 1993 г.) ориентирует деятельность всех государственных органов, органов местного самоуправления, их должностных лиц на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Для обеспечения высокого уровня жизни граждан государство направляет свою деятельность, прежде всего, на охрану здоровья населения, чем способствует продлению жизни и улучшению ее качества, как для каждого отдельного человека, так и всего общества в целом; а также на развитие систем санитарно-эпидемиологического благополучия и на этой основе – гарантирование каждому гражданину конституционного права на медицинскую помощь.

Однако за последние 10-15 лет, в процессе формирования рынка медицинских услуг, уровень качества оказания медицинской помощи снизился. Как следствие, отмечаются нередкие случаи нарушения и несоблюдения права граждан РФ на медицинскую помощь и, в частности, непредоставление всего объема бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, что преимущественно связанно с недостаточным финансированием государственной системы здравоохранения. В результате граждане вынуждены оплачивать часть своего лечения из собственных средств – больные либо приобретают лекарства и расходные медицинские материалы за свои средства, либо неофициально оплачивают лечение медицинскому персоналу. Указанная проблема усугубляется низкой заработной платой медицинских работников, которая вполне соизмеримо воспринимается как малоценность труда врача; значительным сокращением подготовки числа врачей и медсестер в государственных медицинских университетах и медицинских училищах. Все это обусловливает бесспорную актуальностьизучения вопросов современного состояния конституционно-правового обеспечения права граждан на медицинскую помощь под углом зрения его содержания, значения и практической реализации.

В настоящее время в Российской Федерации в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» проводятся реформы, направленные на усиление гарантий прав граждан в сфере здравоохранения[1]. Положительным моментом этих преобразований является то, что пациент получил статус равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему медицинской помощи. Однако, в целом, для правоотношений, складывающихся в сфере оказания медицинских услуг, пока еще характерны низкий уровень правовой культуры населения, недостаточное правовое обеспечение отдельных видов медицинской помощи и влияние сложившихся в российском здравоохранении методов административного управления.

Объектом исследования выступают правоотношения, складывающиеся в процессе реализации конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь.

Предметом исследования являются нормы права, закрепленные в Конституции РФ 1993 г., законах и иных подзаконных актах Российской Федерации, регулирующих оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Целью дипломной работы является системное научно-правовое изучение конституционного права граждан Российской Федерации на медицинскую помощь с точки зрения его самостоятельности и во взаимосвязи с другими социальными правами граждан России, и на основе этого – выработка конкретных предложений по совершенствованию законодательства об охране здоровья в Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

- произвести анализ Конституции Российской Федерации 1993 г. и иных нормативных актов Российской Федерации и зарубежных стран, регулирующих отношения в сфере оказания медицинской помощи;

- произвести системный анализ конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь, раскрыть содержание и показать его место в системе основных прав и свобод российских граждан;

- обосновать основные характеристики здоровья человека как конституционно-правовой ценности на основе правовых и социальных отношений в современном российском обществе;

- рассмотреть и систематизировать существующие гарантии осуществления конституционного права граждан на медицинскую помощь в Российской Федерации, действующие организационно-правовые, процессуальные, финансовые и иные механизмы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи;

- произвести анализ практики применения систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России с целью определения их роли в механизме осуществления конституционного права граждан на медицинскую помощь;

- исследовать государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения, существующие в Российской Федерации, определить роль системы здравоохранения в качестве одной из ключевых конституционно-правовых гарантий права граждан на медицинскую помощь.

Глава 1 – «Конституционно-правовые основы права граждан на медицинскую помощь»

Право на медицинскую помощь занимает одно из ведущих мест в системе социальных прав граждан. В рамках права на охрану здоровья конституционное право граждан на медицинскую помощь взаимодействует с иными правами человека и гражданина, среди которых можно выделить право граждан на экологическое благополучие; право граждан на обеспечение лекарственной помощью; право граждан на санаторно-курортное лечение; право граждан на возмещение вреда, причиненного здоровью и ряд других прав. В свою очередь, в структуре самого права граждан на медицинскую помощь выделяют составляющие элементы – правомочия, важнейшим из которых с социально-экономической точки зрения является получение гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи.

Автор определяет существенные характеристики конституционных прав и свобод, выражающиеся в том, что, во-первых, в Конституции Российской Федерации 1993 г. закрепляются те права и свободы, которые жизненно важны и в наибольшей степени социально значимы как для конкретного человека, так и для общества и государства в целом; во-вторых, права, закрепленные в Конституции РФ, являются основополагающими и составляют ядро правового статуса личности и лежат в основе других прав и свобод; в-третьих, эти права характеризуются всеобщностью, адресованы самому широкому кругу лиц, имеют особый механизм реализации и обеспечены повышенной правовой защитой и охраной; в-четвертых, они закреплены в Конституции РФ, обладающей высшей юридической силой.

Среди объектов правоотношений в сфере оказания медицинской помощи основное внимание уделяется здоровью человека. В диссертационной работе автором выведено определение здоровья как объективного состояния и субъективного чувства полного физического, психического и социального комфорта; подчеркнута его важная социальная функция для государства.

На основе анализа российского и зарубежного законодательства, а также международно-правовых актов сформировано определение конституционного права на медицинскую помощь как комплекса предусмотренных и защищаемых государством правомочий гражданина, выражающееся в его возможности получить качественную и квалифицированную диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику в лечебно-профилактических учреждениях по своему выбору, с учетом гарантированного Конституцией РФ объема оказании бесплатных медицинских услуг.

Виды полномочий, составляющих содержание конституционного права граждан на медицинскую помощь, следующие: право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; право на получение медицинской помощи в частных учреждениях здравоохранения; право на добровольное медицинское страхование; право на социальное обеспечение лекарствами; право на санаторно-курортное лечение; право лиц, вступающих в брак, на медико-генетическое обследование; право на информацию о состоянии своего здоровья; право быть донором крови и ее компонентов, при трансплантации органов и тканей, при искусственном оплодотворении; право на профилактические меры по охране здоровья со стороны государства и работодателя.

Особенно подчеркивается значение Конституции РФ 1993 г. для организации сферы здравоохранения, так как нацеливает государство, его органы и должностных лиц на приоритетное значение обеспечения прав и свобод человека (включая и право на медицинскую помощь), а также закладывает основы концепции охраны здоровья и медицинской помощи в Российской Федерации.

С этой точки зрения право на медицинскую помощь, с одной стороны, связано с положением, закрепленным в ст.2 Конституции РФ 1993 г., свидетельствующим о том, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью и государство берет на себя обязанность признавать, соблюдать и защищать их. Так, в главе 2 Конституции РФ закрепляется положение о признании, гарантированности и не отчуждаемости прав и свобод согласно общепризнанным принципам и нормам международного права (ст.17 Конституции РФ); указанно на их непосредственное действие и определяющее значение для содержания и применения законов, деятельности законодательной и исполнительной властей, местного самоуправления и обеспечение их правосудием (ст.18 Конституции РФ); провозглашается, что достоинство личности охраняется государством (ст.21 Конституции РФ); а также сказано, что каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ст.45 Конституции РФ).

В месте с тем, с другой стороны, принципиально важными являются положения ст.41 Конституции РФ 1993 г., говорящие о том, что государство берет на себя обязательства по охране здоровья граждан и гарантированности медицинской помощи, а также – по развитию систем здравоохранения. Положения указанной статьи развиваются и дополняются рядом других статей Конституции Российской Федерации. Так, в ст.38 Конституции РФ 1993 г. закреплено положение о государственной охране материнства и детства, в ст.39 – о гарантиях социального обеспечения, в ст.42 – о праве каждого на благоприятную экологическую обстановку и на возмещение ущерба, причиненного экологическими правонарушениями и др.

Диссертантом подробно рассмотрены права граждан в сфере здравоохранения, которые были разделены по содержанию на виды: конституционные права; общие права, связанные с получением медицинской помощи; права отдельных групп населения в сфере охраны здоровья; права пациента; проанализировано становление института охраны здоровья.

В международной юридической практике право человека на охрану здоровья было признано в 1948 г. после осмысления всеми мировыми державами итогов Второй мировой войны и закреплено во Всеобщей декларации прав человека. С тех пор в мировой юриспруденции накоплен значительный опыт по правовому обеспечению прав человека в сфере охраны здоровья, на межгосударственном и национальном уровнях.

При исследования Конституций РСФСР 1918, 1925, 1937, 1978 г.г. и СССР 1924, 1936 и 1977 г.г., можно констатировать, что Конституция Российской Федерации 1993 г. впервые так широко и многопланово включила охрану здоровья граждан в сферу конституционного регулирования. Это вполне согласуется с принципиальными установками современного конституционного права, предполагающего формирование таких форм и методов регулирования взаимосвязи (взаимодействия) личности, государства и общества, которые обеспечивали бы в полной мере права и свободы личности и, одновременно, закрепляли бы принципы общественной жизни, не исключая возможности для саморегуляции общества и свободного развития человека.

Стоит отметить, что в советский период истории нашего государства в конституционно-правовой науке право на медицинскую помощь, как и право на охрану здоровья, рассматривалось лишь в общей системе конституционных прав и свобод и особо не выделялось в связи с чем, специальных работ, посвященных анализу социальной и юридической природы права граждан на медицинскую помощь, в советской юридической литературе практически не было, однако по общим вопросам правового регулирования отношений в сфере оказания медицинской помощи был накоплен определенный научный материал.

Нормативные акты в сфере оказания медицинской помощи гражданам и охраны здоровья населения были классифицированы с учетом, как юридической силы нормативных актов, так и важности закрепленных в них норм права. Таким образом, было выделено три группы нормативных актов, в которых затрагиваются вопросы содержания и реализации права граждан на медицинскую помощь. К первой группе были отнесены основополагающие правовые акты, определяющие фундаментальные принципы и гарантии оказания медицинской помощи, общие правила регулирования совокупности социальных отношений по оказанию медицинских услуг населению. К ним относятся: Конституция РФ 1993 г., федеральные конституционные и федеральные законы РФ, а также законы Российской Федерации различной отраслевой принадлежности, содержащие положения, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Вторую группу образуют многочисленные подзаконные нормативные акты Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, регулирующие отношения в сфере здравоохранения и определяющие правовое положение субъектов, как оказывающих медицинские услуги, так и пользующихся этими услугами. В третью группу были отнесены нормативные акты, более подробно регулирующие отдельные отношения в сфере здравоохранения и граничащих с нею в сферах общественной жизни, в том числе все те акты, которыми регламентируются различные виды медицинских отношений. Отдельно представлены нормативные акты федеральных служб, министерств и ведомств, комитетов, агентств, фондов обязательного медицинского страхования, а также подзаконные акты органов государственной исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Правовое регулирование общественных отношений является тем инструментом, с помощью которых российское государство стремится решать свои основные социальные задачи. Здесь центральное место, конечно же, принадлежит законодательству, а фундаментом современного законодательства является действующая Конституция Российской Федерации 1993 г., служащая основой для создания более эффективных рычагов управления общественными процессами, укрепления государственной и общественной жизни, общественного и государственного порядка. Являясь высшим законом страны, регулирующим важнейшие социально-политические отношения, Конституция Российской Федерации представляет собой правовую основу конституционного строя или конституционализма, содержание которого включает целый ряд определяющих компонентов (права и свободы граждан, представительное правление и принцип разделения властей и др.), и достоинством Конституции РФ 1993 г. является то, что наряду с общими правоположениями она содержит вполне конкретные нормы, которые могут применяться непосредственно, без их дополнительной конкретизации в актах текущего законодательства, в том числе и в сфере охраны здоровья.

По форме закрепления положений, касающихся охраны здоровья и оказания медицинской помощи, все зарубежные конституции могут быть разделены на три группы. Одну из них представляют нормативные акты, в которых содержатся прямое закрепление соответствующего конституционного права. Вторую – конституции, тексты которых закрепляют указание на нормативный акт или орган государства, призванный урегулировать этот вопрос (косвенное закрепление). Третья группа объединяет конституции, совершенно умалчивающие о праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В результате проведенного анализа отмечается, что первые две группы охватывают почти три четверти изученных конституционных актов иностранных государств. Это позволило сделать вывод о том, что в демократических странах охрана здоровья и гарантированная медицинская помощь считается приоритетным направлением в сфере конституционного регулирования социально-экономических прав граждан и практики их реализации.

Проблема охраны здоровья человека, поддержания на высоком уровне оказания ему необходимой медицинской помощи стала превращаться в международную. В результате этого, конституционно-правовое обеспечение права на медицинскую помощь постепенно подпадает под влияние международных стандартов. По сути, сегодня уже общепризнанно, что право человека на охрану здоровья, в какой бы стране он ни жил, находится под защитой мирового сообщества и является достоянием всей цивилизации. В этой связи, соответствующие положения Конституции и законов Российской Федерации во все большей степени учитывают современные мировые тенденции в сфере обеспечения права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

1.2.Конституционные и организационно-правовые гарантии реализации права граждан на медицинскую помощь

Реальные возможности для осуществления прав и свобод граждан, включая и право на медицинскую помощь, могут быть обеспечены лишь при наличии определенной системы социально-экономических, политических и юридических гарантий. В правовой науке под гарантиями понимается система социально-экономических, политических, нравственных, юридических, организационных предпосылок, условий, средств и способов, создающих равные возможности личности для осуществления своих прав, свобод и интересов. К юридическим гарантиям относятся закрепленные в различных источниках нормы права, а также основанная на них правоприменительная деятельность и индивидуальные юридические акты, в которых эта деятельность фиксируется

Все юридические гарантии права граждан на медицинскую помощь по способу закрепления и субъекту, организующему деятельность по обеспечению механизма осуществления указанного права, автором были подразделены на отдельные виды. В этой связи, можно говорить о гарантиях, закрепленные в Конституции РФ 1993 г.; о гарантиях, закрепленные в законах и иных нормативных актах; о системе здравоохранения, обеспечивающей получение медицинской помощи; о гарантиях судебной защиты; о гарантиях, обеспеченных деятельностью органов прокуратуры; о деятельности Уполномоченного по правам человека; о гарантиях самореализации гражданами России своих прав.

Вся совокупность юридических гарантий права граждан на медицинскую помощь базируется на принципиальных установках, содержащихся в первой («Основы конституционного строя») и второй («Права и свободы человека и гражданина») главах Конституции РФ 1993 г., создающих необходимые предпосылки для реализации прав российских граждан. Положения федеральных законов и законов субъектов Российской Федерации конкретизируют и дополняют конституционные положения, создают конкретные механизмы гарантированности этих прав.

Между тем для реализации прав человека не всегда достаточно конституционного признания его прав и наличия определенных законов, проведение их в жизнь соответствующими постановлениями исполнительной власти. Не менее необходимой является осуществляемая судебными и прокурорскими органами правоохранительная деятельность, направленная на пресечение нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья, на привлечение виновных лиц к ответственности, а также предупреждение причин и условий таких нарушений.

Особое внимание следует уделить и на один из активно развивающихся отечественных конституционно-правовых институтов, каким является Уполномоченный по правам человека. Учреждение должности омбудсмена несомненно позволило усилить защиту прав граждан от нарушений со стороны государственных органов, реализовать новые правозащитные идеи в сфере обеспечения прав человека и установить конструктивные отношений граждан с органами власти, в том числе и в медицинской сфере.

Отмечено, что целью медицинского страхования, как определено в Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является гарантия того, что граждане при возникновении страхового случая получат медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Законодатель разделил медицинское страхование на обязательное и добровольное медицинское страхование. При этом субъектом медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, а также органы государственного управления республик, автономных областей, краев, областей, городов федерального значения, органы местного самоуправления. Источником же финансирования системы здравоохранения согласно закону являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные источники.

Несмотря на доказанную социальную значимость как главного финансового механизма реализации конституционного права граждан России на бесплатную медицинскую помощь, имеется и много серьезных проблем в сфере обязательного медицинского страхования, которые являются составной частью проблем более высокого порядка – социальной политики и социального страхования в целом. Прежде всего, это касается финансового обеспечения медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; плохая информированность, правовая неграмотность граждан, нежелание отстаивать свои интересы; а также не полная вовлеченность медицинских учреждений в систему ОМС.

При анализе системы добровольного медицинского страхования было дано его понятие - это возможность получать качественную медицинскую помощь в клиниках, обладающих современным оборудованием и хорошими специалистами.

Разницу между обязательным и добровольным медицинским страхованием определяет в том, что обязательное медицинское страхование имеет определенную программу необходимой минимальной медицинской помощи для всего населения, которая не гарантирует, к сожалению, качественного лечения. Добровольное медицинское страхование же отличается тем, что можно заказать любую медицинскую помощь, выбрать любое учреждение, которое работает на платной основе, и там получить необходимое лечение в соответствии с условиями страхового полиса.

Финансовый кризис здравоохранения, до конца не преодоленный и в современных условиях, поставил указанные учреждения перед серьезной проблемой выживания. Система здравоохранения существует сегодня в период функционирования все еще неустойчивой экономики, отсутствия квалифицированного руководящего аппарата, в том числе отсутствия у руководителей специальных и научных знаний и организации руководства без учета научного прогресса, социального и политического состояния страны. В связи с этим платные медицинские услуги стали рассматриваться как дополнительный источник финансирования государственных и муниципальных лечебных учреждений, способ поддержать на должном уровне и обеспечить оказание гарантированной Конституцией России 1993 г. бесплатной медицинской помощи населению.

В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Связано это с целым рядом обстоятельств, основные из которых – изменения нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения и появившаяся в этой связи правомерная возможность для государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений зарабатывать деньги. Важно учитывать, что, несмотря на внедрение в течение последнего десятилетия принципов медицинского страхования, которое было призвано улучшить показатели финансирования здравоохранения, к существенным изменениям это не привело.

Новая экономическая ситуация привела к созданию рынка платных медицинских услуг. В таких условиях законодателю пришлось четко очертить объем бесплатной медицинской помощи, тот социальный минимум, который государство может гарантировать для граждан. Так, в 1998 г. Постановлением Правительства РФ №1096 была определена программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Условия введения платных услуг, их характеристика и особенности, остающиеся проблемы и нормативная урегулированность данной сферы медицинской деятельности. Проведенный анализ действующего законодательства приводит к очевидному выводу о необходимости более разностороннего и исчерпывающего правового регулирования оказания возмездных медицинских услуг. Благодаря этому, при комплексном подходе, с учетом всех требований нормативно-правовой базы, любое учреждение государственной или муниципальной системы здравоохранения будет иметь реальную возможность оказания медицинских услуг на платной основе, в случае чего и отдельно взятый гражданин будет иметь реальный выбор между бесплатным лечением и услугами платной системы.

Особое место среди гарантий конституционного права граждан на медицинскую помощь государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; дано определение самого понятия системы здравоохранения как совокупности взаимосвязанных мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения.

Создание единой системы здравоохранения Российской Федерации обеспечивает установление дополнительных гарантий прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Для того чтобы была создана и реально функционировала единая система здравоохранения Российской Федерации, необходимо издание соответствующего федерального закона о координации вопросов здравоохранения с закреплением конкретных гарантий его исполнения. В свою очередь нормы данного закона могут быть конкретизированы законами субъектов Российской Федерации.

Главной же функцией частной системы здравоохранения является оказание медицинских услуг, которые дополняют те, что предоставляются бесплатно в определенном государством объеме. Одним из основных публичных интересов в существовании частной системы здравоохранения является интерес в реализации предусмотренного в ст.7 Конституции РФ 1993 г. права граждан на свободное развитие, в частности на свободное развитие в сфере охраны здоровья, включая получение необходимых гражданину дополнительных платных медицинских услуг.

Анализируя действующее законодательство РФ, можно согласиться с тем, что для того чтобы субъекты частной системы здравоохранения могли участвовать в реализации данной конституционной публичной обязанности, необходимо наличие прямого указания на это в федеральном законе, а также наличие особого порядка и оснований для предоставления субъектам частного права полномочий по исполнению этой обязанности, а также оснований и порядка для прекращения этих полномочий.

В современных условиях становится очевидной необходимость выработки особых организационно-правовых подходов к формированию нового типа отношений между участниками процесса оказания медицинских услуг и медицинской помощи. В круг субъектов этих отношений, прежде всего, входят органы, учреждения и организации, в чью компетенцию включены вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, и, конечно, сами граждане. Главное, что должно обеспечиваться в процессе регулирования отношений в сфере медицины, это взаимодействие органов государственной власти и управления, различных государственных, общественных и иных организаций, контролирующих соблюдение прав граждан при оказании медицинской помощи и их защиты в современной социально-экономической обстановке. Все это лишний раз свидетельствует о необходимости глубокого комплексного конституционно-правового исследования права граждан на медицинскую помощь.