Международно-правовая основа конституционного права на медицинскую помощь

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый (человек и гражданин) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Правовое содержание рассматриваемого конституционного установления раскрывается в самом тексте Основного закона, а также в нормативных правовых актах, принятых в целях реализации указанных конституционных положений. Кроме того, конституционную основу права на медицинскую помощь составляют международные правовые акты, которые в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации являются составной частью правовой системы нашей страны. В этом своем качестве положения указанных международно-правовых актов имеют статус, аналогичный статусу норм конституционного права.

В качестве введения отметим, что в послевоенном международном праве появились новые по своей нормативной природе правовые институты, в первую очередь - институт принципов международного права, ставший юридической базой всей современной системы международных отношений[2] . Принципы закреплены в Уставе ООН и международных документах многостороннего характера , в первую очередь в Декларации о принципах международного права, касающихся дружественных отношений между государствами в соответствии с Уставом ООН (1970 г.) и Заключительном акте СБСЕ (1975 г.).

По своей природе принципы международного права являются императивными нормами общего (универсального) международного права - нормами jus cogens (статья 53 Венской конвенции о праве международных договоров). Особенность их заключается в том, что они создают обязательства для неограниченного круга субъектов международного права (сочетание ст. 34, 38, 53 и 64 Конвенции) и регулируют правоотношения erga omnes.

Исключительное значение имело формирование в международном праве принципа уважения прав человека и основных свобод (формально закреплен в 1975 г.). Результатом его утверждения стало расширение сферы международного правового регулирования. Теперь мировое сообщество, по замечанию Г.И.Тункина, получило возможность "вторгаться" в сферу внутреннего регулирования государств. Посмотрим, как это происходило на практике.

Принятая в 1948 г. Всеобщая декларация прав человека[3] (формально политический, а не юридический документ) установила конкретный перечень прав и свобод, которые должны соблюдаться всеми членами мирового сообщества. Согласно ст. 25 Декларации каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. Необходимо обратить внимание, что текстологически "медицинский уход" обозначен после пищи, одежды и жилища, но до социального обслуживания. В этом можно усматривать своего рода иерархию приоритетов для правового и социального государства. В то же время ст. 25 Всеобщей декларации прав человека выделяет две составляющих достойного жизненного уровня - здоровье и благосостояние. Очевидно, здоровье человека невозможно без пищи, одежды и жилища, то есть определенного уровня благосостояния. В то же время непосредственно здоровье человека обеспечивается медицинским уходом, а гарантией надлежащего восстановления здоровья в случае его утраты является прежде всего медицинская помощь. По нашему мнению, это означает, что перечисленные в ст. 25 Всеобщей декларации прав человека социальные блага должны классифицироваться по "важности" (значимости) с большой осторожностью. Полагаем, в отдельных случаях медицинский уход окажется важнее жилища или одежды.

Перечень основных прав и свобод был юридически закреплен Международными пактами 1966 г., которые вместе с Всеобщей декларацией прав человека составляют Международный билль о правах человека. 16 декабря 1966 г. был, в частности, принят Генеральной Ассамблеей ООН и открыт для подписания, ратификации и присоединения Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Пакт вступил в силу для государств-участников 3 января 1976 г.

Согласно ст. 11 Пакта участвующие в нем государства признают право каждого на достаточный жизненный уровень для него самого и его семьи, а также на непрерывное улучшение условий жизни. Статья 12 Пакта раскрывает правовое содержание ст. 11 в части, касающейся права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Так, рассматриваемая норма Пакта предписывает участвующим в нем государствам признавать право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Государства-участники должны принимать меры для полного осуществления этого права, включая мероприятия, необходимые для сокращения мертворождаемости, детской смертности, для обеспечения здорового развития ребенка, улучшения всех аспектов гигиены, предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни. Согласно п. 2 ст. 10 Пакта особая охрана должна предоставляться матерям в течение разумного периода до и после родов.

Как видим, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах разграничивает право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь, а кроме того, трактует последнее шире, чем Конституция Российской Федерации. Последняя не говорит, к примеру, о необходимости достижения наивысшего уровня физического и психического здоровья нации и отдельного индивида. Таким образом, учитывая, что Российская Федерация является участником указанного Пакта, в силу ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации органы государственной власти и органы местного самоуправления должны обеспечивать реализацию права на медицинскую помощь в объеме не ниже установленного Пактом. Это существенно расширяет правовое содержание права российских граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

После принятия Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Генеральной Ассамблеей ООН была провозглашена Декларация социального развития и прогресса (11 декабря 1969 г.). Этот документ является международным политическим актом и не содержит норм права. Однако его принятие имеет немалое значение для утверждения и развития международных правовых стандартов в области социально-экономических и культурных прав человека.

Как и Международный пакт, Декларация призывает мировое сообщество обеспечить достижение самого высокого уровня здравоохранения и охраны здоровья всего населения по возможности бесплатно (п. "d" ст. 10). Целями социального развития и прогресса согласно Декларации являются также охрана прав матери и ребенка, забота о воспитании и здоровье детей, проведение мероприятий, направленных на охрану здоровья женщин и особенно работающих матерей во время беременности и младенческого возраста их детей (п. "b" ст. 11). Средствами достижения указанных целей, обозначенными в Декларации, являются планирование социального прогресса и развития, учреждение национальных систем по разработке и проведению в жизнь социальных политики и программ на основе широкого общественного участия. Отдельное внимание в Декларации уделено национальным системам здравоохранения (ст. 19).

Они должны основываться на предоставлении бесплатного обслуживания в области здравоохранения всему населению и обеспечении того, чтобы соответствующие профилактические и лечебные учреждения, а также медицинское обслуживание были доступны всем.

Следует отметить, что статус Декларации социального развития и прогресса 1969 г. как международного политического акта не должен, на наш взгляд, служить поводом для придания этому документу меньшего политического и правового значения, чем собственно международным правовым актам. С учетом установления аналогичных правовых стандартов в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах можно предположить, что по поводу рассмотренных выше положений Декларации в мировом сообществе складывается opinio juris, то есть они приобретают обязательную силу для государств-членов ООН.

Выше были рассмотрены международные правовые и политические акты, регулирующие право на медицинскую помощь на универсальном уровне. Теперь необходимо изучить акты регионального уровня, имеющие правовое или политическое значение для Российской Федерации.[4]

Как отмечалось выше, Россия является членом Совета Европы и участником Европейской социальной хартии 1961 г. (в редакции 1996 г.). Нормы Европейской социальной хартии являются составной частью стандартов Совета Европы в области прав человека, под которыми принято понимать совокупность юридических норм, содержащихся в правовых актах Совета Европы или выводимых из практики Европейского Суда по правам человека, которые затрагивают права и свободы человека и механизмы их обеспечения и защиты. В таком понимании доктрина Совета Европы - это доктрина единого правового и социального государства, в котором права человека имеют учредительный характер: иногда говорят, что они легитимируют государственную власть, если она их уважает.

В основе стандартов Совета Европы в области прав человека лежат либеральные ценности послевоенной Европы (в их широкой трактовке), базирующиеся на идее "the open society" (открытого общества), недопустимости возрождения тоталитаризма. Поэтому уставные принципы Совета Европы - защита "плюралистической" демократии, уважение прав и свобод человека, обеспечение верховенства права. В современной Европе к этим основным идеям прибавились "социальные" вопросы, которые и нашли свое отражение в Европейской социальной хартии: осуществление принципов социального государства, ликвидация бедности и маргинализма (как непосредственной угрозы демократическому государству) [. В числе рассматриваемых социальных "вопросов" не последнее место занимает обеспечение права на медицинскую помощь.

В отличие от классических институтов права международных договоров стандарты Совета Европы в области прав человека представляют собой односторонние обязательства признающих их государств. В этом смысле составляющие их нормы являются нормами jus cogens (ст. 53 Венской конвенции о праве международных договоров). Другая важная особенность стандартов Совета Европы в том, что они закрепляют не столько обязательства государств по отношению друг к другу (здесь они могут рассматриваться как выражение общих интересов всех европейских народов, их коллективных обязательств), сколько к частным лицам, находящимся под их юрисдикцией.

Особая природа стандартов Совета Европы предопределяет их соотношение с национальным правом. В литературе отмечается приоритет права Совета Европы над национальным правом, указывается на большие изменения, которые претерпевало право отдельных государств под влиянием Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод и практики ее применения. И это не случайно. Как отмечал Л.-Э.Петтити, судья Европейского Суда по правам человека, сам смысл системы европейских стандартов в области прав человека заключается в том, чтобы основные права и свободы человека возобладали над национальным суверенитетом.

В настоящее время, когда в связи с последними событиями в мире вновь приобрел большую актуальность доктринальный спор о соотношении норм международного и внутригосударственного права, международно-правовых институтов и государственного суверенитета, проблема всеобщего признания прав и свобод человека также оказалась на повестке дня. От ее решения во многом зависит фактический социальной статус отдельной личности в каждом государстве. Полагаем, что наиболее оптимальным было бы сохранение института международного контроля за состоянием прав и свобод человека при условии, что их вмешательство во внутренние дела государств будет соразмерно поставленной перед ними гуманитарной задаче. Иначе в случае восстановления "железного занавеса" возможны уход от доктрины социального государства (или ликвидация демократического правового государства при обеспечении минимальных социальных стандартов) и деградация гарантий полноценного социального развития свободной личности в современном государстве.

В связи со сказанным полагаем, что нормы Европейской социальной хартии, в том числе закрепляющие право на медицинскую помощь, должны рассматриваться как нормы преимущественной юридической силы по сравнению с нормами внутригосударственного права. В этом смысле следует говорить о сходстве природы "социальных" стандартов Совета Европы и норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (в их "Лимбургской" трактовке[5].

Это тем более важно, что роль Европейской социальной хартии в системе стандартов Совета Европы неуклонно возрастает. Европейская доктрина рассматривает ее как дополнение к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, поскольку оба документа имеют единый предмет правового регулирования (права и свободы человека). Как представляется, в его основе лежит принцип единства, взаимосвязи и взаимообусловленности гражданских, политических, социально-экономических и культурных прав и свобод.

Однако механизм реализации норм Конвенции и Хартии различен, поскольку последняя не имеет самостоятельной юрисдикционной защиты и контроль по ней ограничивается представлением докладов.

Учитывая структурные целостность и единство стандартов Совета Европы в области прав человека, хотелось бы высказать предложение об ускорении объединения права и практики применения Европейской конвенции о защите прав и свобод человека и Европейской социальной хартии. Как представляется, для успешной "реанимации" Хартии необходимо распространить на закрепленные ею обязательства государств юрисдикцию Европейского Суда по правам человека. Такая мера будет самым лучшим образом способствовать быстрому и эффективному претворению в жизнь социальных стандартов Совета Европы. Как в свое время Европейский Суд в тесном взаимодействии с Европейской комиссией по правам человека "вдохнул жизнь" в Европейскую конвенцию о защите прав человека и основных свобод, так может он обеспечить "новую жизнь" и Европейской социальной хартии. Рассматриваемое нововведение может оказаться полезным и с точки зрения реализации конституционного права российских граждан на медицинскую помощь, поскольку Суд, вероятно, выработает конкретные требования к праву социального обеспечения в демократических государствах, в том числе и в части гарантий права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь.

Согласно п. 11 ч. 1 Хартии каждый человек имеет право пользоваться всеми средствами, способствующими достижению им наилучшего возможного для него состояния здоровья. При этом в соответствии с п. 13 указанной части каждый человек, не имеющий достаточно средств к существованию, имеет право на социальную и медицинскую помощь. Кроме того, все трудящиеся имеют право на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены (п. 3 ч. 1 Хартии).

Перечисленные нормы Хартии составляют основные принципы правовых стандартов Совета Европы в области права на медицинскую помощь. Их содержание раскрыто во второй части Хартии, которая достаточно подробно регламентирует реализацию этого права.

Так, согласно ст. 11 ч. 2 Хартии государства-участники в целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья обязаны принять непосредственно или в сотрудничестве с государственными или частными организациями меры, направленные, в частности, на устранение причин ухудшения здоровья, предоставление услуг консультационного и образовательного характера, а также предотвращение эпидемических, эндемических и других заболеваний.

Статья 13 Европейской социальной хартии устанавливает право на социальную и медицинскую помощь. В контексте рассматриваемого положения Хартии Договаривающиеся Стороны обязуются обеспечить, чтобы каждому лицу, которое не имеет достаточно средств к существованию и которое не в состоянии добыть их собственными усилиями, ни получить их из других источников, в частности благодаря выплатам в рамках системы социального обеспечения, была бы предоставлена соответствующая помощь, а при болезни - необходимый уход.

Если сравнить рассмотренные выше положения Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах и Европейской социальной хартии можно установить, что трактовка права на медицинскую помощь в европейском праве отличается от трактовки в универсальных международно-правовых актах, прежде всего по объему. Как отмечалось выше, Международный пакт и Декларация социального развития и прогресса указывали на необходимость обеспечения наивысшего, максимально возможного уровня физического и психического здоровья каждого индивида и, кроме того, содержали ряд конкретных предписаний государствам-участникам по реализации вышеизложенного требования. В то же время Европейская социальная хартия оставляет конкретную трактовку права на медицинскую помощь на усмотрение государствам-участникам и содержит массу оговорок, позволяющих толковать ее положения ограничительно.

По всей видимости, изложенный выше подход связан с особенностями правового регулирования в рамках Совета Европы. Необходимо отметить, что немаловажную роль в развитии европейской интеграции сыграло укрепление механизма юрисдикционной защиты прав и свобод человека в соответствии с Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Признавая международную правосубъектность индивида, Европейский Суд по правам человека (дело Вермейер, 1991 г.) указал, что нормы Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод технически приспособлены для прямого, в том числе "горизонтального", применения во внутригосударственных отношениях. Вместе с тем реализация норм Конвенции обеспечивается юрисдикционным механизмом Совета Европы во взаимодействии с национальными законодателем и правоприменителем. Ведь согласно Конвенции только "на основании закона" (т.е. норм национального права) вводятся ограничения прав или устанавливаются конкретные условия их осуществления (ст. 8, 10). В то же время свобода внутреннего усмотрения государств ограничивается принципами "демократического общества". Как отметил Европейский Суд в деле Санди Тайме (1979 г.), общество является таковым, если оно основано на принципах плюрализма, терпимости, открытости, верховенства права, уважения прав личности и если в нем обеспечен контроль независимой судебной власти и парламента за исполнительными органами.

Несколько иной подход характерен для европейских сообществ, которые традиционно рассматривали себя как "новый международный правопорядок, в пользу которого государства ограничили свои суверенные права". В практике и доктрине сообществ неоднократно подчеркивалось, что ратифицированный и опубликованный международный договор по своей природе "выше" норм конституции и национального законодательства (что, впрочем, было поставлено под сомнение конституционными судами Италии и ФРГ.

В последнее время намечается сближение правовых систем Совета Европы и европейских сообществ на базе права и практики применения Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, прорабатывается основа единой европейской конституции. Для закрепления ее основных принципов принята Хартия основных прав человека (Европейский Союз, 2000 г.).

Таким образом, доктрина права Совета Европы в основном исходит из того, что создаваемые европейские правовые институты до достижения более или менее определенных результатов в формировании многополярного мира должны играть, скорее, субсидиарную роль по отношению к внутригосударственному праву, а органы международной юрисдикции - работать во взаимодействии с национальным законодателем и правоприменителем. Этот подход прослеживается и в положениях Европейской социальной хартии. Поэтому уровень установленных ею социальных гарантий ниже, чем уровень соответствующих гарантий, закрепленных Международным биллем о правах человека.

Возвращаясь к вопросу о международных правовых стандартах в области права на медицинскую помощь, необходимо отметить, что это право закреплено также международными правовыми актами на уровне СНГ. В частности, Конвенция о правах и основных свободах человека, подписанная в Минске 26 мая 1995 г., содержат положения (ст. 15 и 16 в соответствующей части), практически полностью повторяющие ст. 11 и 13 ч. 2 Европейской социальной хартии. Таким образом, для Российской Федерации, являющейся участником как Европейской социальной хартии, так и Конвенции СНГ, соответствующие нормативные положения действуют в "двойном объеме" - как для члена Совета Европы и как для участника СНГ. Следовательно, данные положения обеспечиваются юрисдикционной защитой на уровне Совета Европы и на уровне СНГ.

Завершая анализ международных правовых актов, которые в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации составляют конституционную основу права человека на медицинскую помощь (наряду с положениями Конституции Российской Федерации, непосредственно закрепляющими это право), полагаем необходимым отметить, что указанные правовые акты более широко трактуют рассматриваемое право, чем соответствующие конституционные положения. Это означает, что Российское государство обязано обеспечивать более высокий уровень гарантий права на медицинскую помощь, чем тот, который прямо вытекает из Конституции Российской Федерации.