КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время исключительно большое внимание уделяется оценке надежности клинико-биохимических исследований.

Качество выполнения в учреждении лабораторных анализов во многом определяется особенностями используемого метода, тщательностью его исполнения, квалификацией лаборантов, техническим совершенством используемой аппаратуры, чистотой реактивов и точностью мерной посуды.

Контроль качества (КК) лабораторного исследования — система мер по контролю за качеством выполнения лабораторного анализа на всех этапах его осуществления — от периода подготовки пациентов к процедуре взятия крови до использования полученных результатов в клинике. Осуществляется ежедневно и включает в себя следующие основные этапы:

1. преаналитический (подготовка пациента, взятие биологического материала, его предварительная обработка, транспортировка и хранение);

2. аналитический (контроль процедуры дозирования, проведения реакции, т.е. перемешивания, термостатирования, соблюдения необходимого времени реакции, измерения и др.), расчет результатов;

3. постаналитический(на этом этапе обращают внимание на правильность оформления бланка с результатами, их лабораторно-клиническую интерпретацию, доведение полученной информации до сведения врача).

На каждом из этих этапов могут возникать ситуации, приводящие в последующем к ошибкам определения показателей лабораторных тестов, диагностики и лечения. По данным В.В. Долгова с соавт. (1997), от 70 до 90% ошибок в лабораторной медицине возникают на внелабораторных этапах лабораторно-диагностического исследования.

Контроль качества работы лабораторий, основными критериями которого являются воспроизводимость и правильность полученных результатов, невозможен без предварительной оценки применяемого метода исследования.

Международной федерацией клинической химии выделено 4 основные группы аналитических методов.

1. Дефинитивные (или окончательные) — методы, признанные не имеющими источников ошибок (примером одного из них является определение кальция масс-спектрометрией с изотопным разведением). Они, как правило, дорогостоящи, вследствие чего возникает потребность в других, более доступных клинико-лабораторной практике способах анализа.

2. Референтные методы I уровня — методы, правильность которых оценивается с окончательными (дефинитивными). Выполняемые с помощью доступного оборудования, они позволяют получать результаты, статистически неотличимые от устанавливаемых с использованием дефинитивных методов (аналитическая ошибка определения составляет примерно 1%). Примером референтных методов I типа является определение атомно-абсорбционной фотометрией Са, Na, К, Mg и др.

3. Референтные методы II уровня — методы, имеющие такую же аналитическую ошибку, как и референтные методы I типа. Но это достигается за счет тщательного выполнения всех этапов исследования. К ним относится ряд ферментативных методов, в частности гексокиназный метод определения глюкозы.

4. Рутинные методы. Включают в себя, в свою очередь, методы с известным отклонением (правильность которых установлена) и методы с неизвестным отклонением (правильность которых не определена).

Первую подгруппу методов составляют способы исследования, характеризующиеся известным отклонением, выявленным в процессе оценки их надежности. Это в основном обычные, рекомендованные ассоциациями специалистов, а также официально утвержденные методы клинико-биохимических исследований, применяемые в повседневной практике лабораторных работ.

В подгруппу методов с неизвестным отклонением включены те из способов определения, аналитические свойства которых ранее не изучались.

Для оценки достоверности получаемых с использованием лабораторных методов исследования данных необходимо систематически, изо дня в день осуществлять контроль качества (КК), который кратко и в самом общем виде можно охарактеризовать как надежность лабораторной информации о больном.

Сущность контроля качества становится более понятной, если рассмотреть критерии, характеризующие аналитическую пригодность метода. К ним относятся: специфичность, точность, сходимость, воспроизводимость, правильность, избирательность и чувствительность.

Специфичность метода — его способность выявлять именно тот компонент, для определения которого данный способ исследования предназначается. То есть свойство метода качественно и количественно обнаруживать одно и то же вещество.

Специфичность отражает степень влияния на полученный результат веществ, отличающихся от анализируемого соединения по химической структуре. Чем ниже величина такой интерференции, тем выше специфичность метода.

Низкой специфичностью обладает редуктометрический способ определения глюкозы по Хагедорну—Йенсену, высокой — ферментативные способы определения глюкозы и мочевины в крови.

Интерферирующие (мешающие определению) факторы весьма многообразны. Известно, что на результаты выполнения диагностических тестов могут оказывать влияние как внешние факторы (прием лекарств), так и внутренние (например, нарушение физиологического состояния организма). Внешние интерферирующие факторы способны проявлять свое действие в условиях in vivo и in vitro. Так, в условиях целостного организма (in vivo) алкоголь способствует увеличению активности гамма-глутамил-транспептидазы, диуретики искажают результаты определения натрия и калия. Курение сигарет способно индуцировать ферменты печени и таким образом уменьшать уровень субстанций, метаболизирующихся в печени (таких, как теофидлин). В условиях in vitro цефалоспорины за счет прямой интерференции (т.е. взаимодействия с реактивом) производят эффект ложного увеличения уровня сывороточного креатинина — при использовании конечного метода лабораторного исследования.

Внутренняя интерференция может быть обусловлена влиянием некоторых «анормальных» биологических состояний на саму процедуру анализа определяемого компонента. Например, у пациента с высоким уровнем липемии нередко выявляется ложно-заниженное содержание натрия, если используемая методология исследования исключает этап значительного разбавления сыворотки непосредственно перед его определением.

Учитывая потенциальную возможность интерферирующего влияния различных факторов на определение показателей лабораторных тестов, следует соблюдать осторожность в трактовке неожиданного (необычного) результата исследования.

Точность — качество измерений, отражающее близость полученных результатов содержания анализируемого вещества к его истинному значению. Критерий точности характеризуется воспроизводимостью результатов при повторном анализировании отдельных проб. Неточность есть один из показателей качества исследований, находимый путем анализирования на повторяемость достаточно большого количества лабораторных проб. Точность метода должна быть достаточно высокой для того, чтобы отличить специфические, вызванные заболеваниями, изменения теста от случайных аналитических. Так, например, выполняемый вручную дифференцированный счет клеток недостаточно точен и в силу этого не позволяет выявлять такие сдвиги в распределении морфологических элементов крови, которые имеют существенное значение для постановки диагноза. Причины этого кроются в субъективной оценке сравнительно небольшого количества (всего лишь 100) клеток. Выполнение анализа одной и той же пробы крови специалистами разной квалификации может приводить к значительно отличающимся между собой результатам. Автоматизированный же дифференцированный подсчет клеток крови гораздо более точен, потому что он объективен, выполняется «машинным» способом с использованием объективных физических критериев, характеризующих типы клеток, и позволяет получить результат на основании анализа значительно большего количества клеток (10 000).

Сходимость (или воспроизводимость в серии) дает представление о близости друг к другу результатов исследований, выполняемых в одинаковых условиях (в серии).

Воспроизводимость характеризует близость друг к другу результатов, полученных при выполнении лабораторно-аналитических исследований пробы в различных условиях (обычно во времени, месте).

В более широком смысле воспроизводимость — это критерий, отражающий степень разброса данных. Используется для выявления случайных ошибок.

Правильность — понятие, характеризующее качество измерений. Правильность лабораторного теста оценивается соответствием определяемого результата истинному его значению. Чем оно больше, тем ближе к нулю систематические погрешности в результате анализа. Критерий правильности используется для того, чтобы показать, насколько полученные данным методом результаты отличаются от истинных.

Правильность тестов, выполняемых в клинико-диагностической лаборатории, стремятся сделать максимально большей, что достигается калибровкой лабораторного оборудования и использованием референтного материала.

Неправильность теста есть то, что отличает характеризующий его показатель от истинного значения.

Чувствительность — способность метода выявлять наименьшее количество анализируемого вещества, которое еще можно определить, т.е. отличить от нуля. Оценивается величиной отношения разности между показаниями измерительного прибора (т.е. различиями величин абсорбции) к разности величин измеренных концентраций: ∆А/∆С, где ∆А и ∆С — соответственно разность в показателях абсорбции и концентрации анализируемых проб. Чем больше величина этого отношения, тем выше чувствительность метода. Так, например, чувствительность диацетилмонооксимного метода определения мочевины при использовании фотоэлектроколориметра обычно составляет 0,03.

Предел чувствительности аналитического метода — концентрация исследуемого вещества, соответствующая наименьшему результату измерения, еще отличимому от показателей холостой пробы. Характеризуя этот критерий, указывают объемы взятого на исследование биологического материала и анализируемой пробы, тип калибровочного фотометра, а также диапазон линейной зависимости калибровочной кривой: способ определения предела чувствительности можно использовать при условии, если вытекающая из закона Бугера-Ламберта-Беера зависимость сохраняется при низких концентрациях определяемого вещества. Пример записи: для диацетилмонооксимного метода установления содержания мочевины предел чувствительности составляет 0,6 ммоль/л (объем сыворотки крови — 0,2 мл, объем проб — 5,5 мл, тип фотометра — КФК-2МП, толщина слоя кюветы—1 см, диапазон линейной зависимости по калибровочной кривой — от 0 до 16 ммоль/л).

Помимо приведенных критериев для оценки надежности метода иногда используется понятие избирательности. Она является полной, если каждый из определяемых компонентов измеряется по своему собственному содержанию, зависящему лишь от концентрации одного этого компонента в исследуемой биологической жидкости. При использовании радиоиммунного анализа избирательность метода во многом зависит от качества отделения определяемого вещества от примесей, способных давать перекрестные реакции, а также специфичности антисыворотки и прочих факторов.

Несмотря на наличие множества критериев, характеризующих контроль качества, в повседневной практике под ним обычно понимают оценку правильности и воспроизводимости выполнения исследований.

Различают внутрилабораторный (внутренний) и межлабораторный (внешний) контроль качества. Для его осуществления используют контрольный материал, подвергаемый исследованию в соответствии с той же процедурой анализа, что и опытная проба (с неизвестным содержанием вещества). Контрольный материал может быть приготовлен в лаборатории самостоятельно или закуплен у фирм.

Сливные сыворотки являются одним из наиболее распространенных контрольных материалов самостоятельного приготовления. Получают их следующим образом.

Остатки исследованных в лаборатории сывороток (за исключением гемолизированных, желтушных, липемических, а также полученных от больных гепатитами, другими заразными болезнями, носителей ВИЧ) собирают в течение недели в одну лабораторную посуду и хранят при - 20⁰С. Когда накопится до 2 л сыворотки, ее оттаивают на водяной бане при 37⁰С и тщательно перемешивают. Затем сыворотку фильтруют через бактериологический и стерильный фильтры и разливают в пузырьки малой дозировки. Плотно закупоренные пузырьки хранят при -20°С. Такую сыворотку можно использовать в лаборатории ежедневно для контроля воспроизводимости.

Коммерческие контрольные материалы выпускаются в лиофилизированном или жидком вице.

Лиофилизированные материалы перед использованием необходимо растворить добавлением воды или специального растворителя. Выполнение этой процедуры может служить источником ошибок, связанных с потерей лиофилизата при вскрытии, неправильной дозировкой растворителя, использованием малокачественной воды.

Жидкие контрольные сыворотки лишены недостатков, свойственных сухим, и представляют наиболее удобный материал для использования.

Коммерческие сыворотки изготавливаются из крови человека или животных. Человеческой сывороткой пользоваться предпочтительно, но она представляет собой дорогой и дефицитный биологический материал. В связи с этим ряд фирм выпускает человеческую сыворотку (матрицу) с обогащением ее компонентами от животных (лошадь, бык, свинья и др.).

В зависимости от вида лабораторного исследования используют контрольные материалы, имеющие матрицу, соответствующую моче, спинномозговой жидкости, плазме, клеткам крови.

Лучшие коммерческие контрольные сыворотки изготавливаются на основе человеческого материала.

Контрольные материалы могут быть аттестованные (с исследованным содержанием вещества) и неаттестованные (с неустановленным уровнем анализируемого компонента).

Используется несколько способов для установления нормальных (и других) значений содержания определяемого вещества. Основными из этих способов являются: 1) исследование сыворотки в референтных лабораториях, 2) использование результатов внешнего контроля качества. К исследованным биологическим материалам прилагается паспорт с перечнем значений концентраций для каждого вещества, методов, наборов реактивов и приборов.

Поскольку контрольные материалы с установленным содержанием компонентов значительно дороже, чем с неисследованным, контрольные материалы часто аттестуются проспективно по средним значениям, полученным в результате проведенных измерений на достаточно большой выборке (т.е. по результатам исследований в большом количестве клинико-диагностических лабораторий). Обязательным условием этого является подбор таких лабораторий, в которых используется однотипное оборудование, одинаковые (стандартные) методы исследования, выполненные к тому же в один и тот же период времени при схожих условиях получения биологического материала и измерения.

В настоящее время в клинико-диагностических лабораториях наиболее широко используются контрольные сыворотки (Control Sera). Они должны быть гомогенны, хорошо растворимы, высоко стабильны, произведены на основе человеческого матрикса или матрикса, близкого к человеческому, доступны в большом количестве для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Ниже приведены сведения о ряде фирм — производителей референтного материала и о поставляемой ими продукции.

«Хуман»: «Humatrol N», «Humatrol P», «Serodos», «Serodos Plus». Контрольный материал используется в клинической химии.

«Хоффманн-Ла Рош»: «Roche Control Serum» (equine, human), «Roche Control Serum P» (equine, human), «Roche Fructosamin Control» (N,P), «Roche Lipid Control Serum», а также калибраторы: «Roche Calibrator», «Roche Fructosamine Calibrator», «Roche Lipase Standart».

«Кормэй»: «Cormay Serum N», «Cormay Serum P» (энзиматические контрольные сыворотки), «Calibrator» (для определения альбумина, билирубина, холестерола, креатинина, глюкозы, железа, магния, белка, триацилглицеринов, мочевины, мочевой кислоты, С-реактивного протеина общего и прямого билирубина).

«Био-Рад»: контроли для иммунологических исследований «Immunoassay Controls», контроль для мониторинга лекарственных средств «Liquichek Therapeutic drug monitoring Control (TDM)», контроли химического состава сыворотки «Lyphochek Anassayd Chemistry Control» (контроли жидкие и лиофилизированные трех уровней), в том числе на калий, натрий, хлориды; контроли для педиатрии «Liquichek Pediatric Control», контроли химического анализа мочи «Urine Chemistry Controls», контроли иммуноглобулинов и белков плазмы «Immunology/Protein Control», токсикологические контроли мочи «Urine Toxicology Control», контроли содержания газов «Blood Gas Control», контроли для исследования опухолей «Lyphochek Tumor market Control» (маркеры опухолей), специальные контроли: «Special Controls» для диагностики инфаркта миокарда: СК-МВ (КК-МВ), ЛДГ-1, миоглобин, общая активность креатинкиназы, тропонин I, тропонин Т — «Liquichek Cardial Markers Control», «Lyphochek Diabetes Соntrol» (гемоглобин, общий гликозилированный гемоглобин, гемоглобин F), «Lyphochek Hemoglobin A2 Control» (гемоглобин А₂, гемоглобин F, гемоглобин S), «Lyphochek Endocrine Control» (допамин, норадреналин, адреналин), «Liquichek Serum Alkohol Control», «Lyphochek Whole Blood Control» (выявление циклоспорина), контроль для гематологии «Liquichek Hematology — 16 Control».

«Хербос»: контрольные сыворотки — нормальная (N), патологическая (А), энзиматическая (Е).

«Лахема»: «Lyonorm P», «Lyonorm U» («Лионорм П и У»: аттестуемые контрольные сыворотки), «Lyohum N», «Lyohum P» («Лионорм Гум Н и П»: аттестуемые человеческие сыворотки), «Еуро-Трол Газ», «Еуро-Трол Газ протеин» (контрольные материалы для измерений рН, pCO₂, pO₂) и стандартные растворы «Солюнорм» разных серий (эталонные растворы глюкозы, мочевины, креатинина, натрия, калия, кальция, фосфора).

«Бекман»: реагенты для анализатора электролитов (калибратор уровней 1 и 2, раствор сравнения) для прибора «Synchron EL-ISE», анализатор «Электролит 2» и др.

«Бёрингер Маннгейм»: «Precinorm» и «Precipath» серий U, L, Е, IM, RF, S, Fructosamme, Protein; «Precipath U»; «Precilip E,L»; «Precibil», «HbA-1 Control Normal», «HbA-1 Control Set», «Calibrator», «Reflolux II Control», «Precinorm U, HB, HDL for Reflotron» (отдельные наименования серий контрольных сывороток происходят от первых букв слов: липиды — L, субстраты — S, электролиты — Е, протеины — P, тиреоидные гормоны — Т, энзимы — Е, билирубин — bil, для большинства тестов U, Reflolux — RF).

«БиоМерьё»: «Calimat» (лиофилизированная бычья сыворотка для определения субстратов), «Lyotrol N» (лиофилизированная человеческая сыворотка для определения субстратов), «Liotrol P» (лиофилизированная человеческая сыворотка для определения субстратов), «Unitrol»(лиофилизированная бычья сыворотка, субстраты), «Unitrol P» (лиофилизированная бычья сыворотка, субстраты), «Monotrol» (жидкая сыворотка нормального ряда: для определения алкоголя, креатинина, глюкозы, общего белка, мочевины) , «Clinitrol» (жидкая, патологического ряда: для контроля за содержанием алкоголя, креатинина, глюкозы, общего белка, мочевины).

Поставляет также первичные калибра-горы (соответствующие стандартному референтному материалу национального бюро стандарта USA, содержат 2 ампулы в упаковке): Bicarbonate, Calcium, Creatinine, Glucose, Glycerol, Sodium, Potassum, Chlorides (Na+, K+, Cl-); Sodium, Potassum, Lithium, Chlorides (Na+, K+, Li+, Cl-), Urea, Uric acid.

«Лабсистемс»: контрольная сыворотка, норма — «Normal», контрольная сыворотка, патол. — -«Abnormal».

«Эко-Мед-Полл» поставляет калибратор «Eco-Med-Poll» и контрольные сыворотки.

Контрольные материалы (и стандарты) предоставляются также фирмами «Эбботт» («Chemistry Controls», «Chemistry Calibrators»), «Хоспитекс», «Пах», «Альфа Диагностик», «Раделкис» и другими, представительства которых аккредитованы в Беларуси.

Находят использование контрольные сыворотки «Сероконт-П-эквин», «Сероконт-П» (человеческая), «Сероконт В» (Россия, Ставрополь).

Контрольные сыворотки с неизвестным содержанием компонента могут быть аттестованы обычными рутинными методами, как это проводится, в частности, в системах межлабораторного контроля качества.

В настоящее время в повседневной работе лабораторий стало правилом применение референтного материала. Согласно определению Европейского комитета по референтным измерениям, под референтным материалом понимается «материал или вещество, концентрация определяемого ингредиента в котором достаточно хорошо установлена, — с тем чтобы его можно было использовать для калибровки измерительных систем и оценки процедур измерения». Помимо контрольного, он включает и калибровочный материал, т.е. референтный материал, применяемый для калибровки приборов.

В зависимости от того, каким методом они аттестуются, выделяют первичный калибратор (аттестован дефинитивным методом), вторичный калибратор (аттестован референтным методом I типа), калибратор (аттестован референтным методом II типа).

С помощью калибраторов становится возможным количественно идентифицировать анализируемый компонент материала.

Внутренний контроль качества. Принцип проведения внутреннего контроля качества достаточно прост в течение не менее чем 20 сут (обычно 20-30 сут.) ежесуточно делают два параллельных анализа контрольной сыворотки и из результатов определений вычисляют среднюю величину (X). Значительно отличающиеся результаты определения («выскочки») исключают. Полученные усредненные значения используют для нахождения среднего арифметического Х по формуле:

Х = ∑x₁/n,

где ∑x₁ — сумма отдельных результатов исследования, Х — усредненный результат многосуточного исследования, n — число определений (обычно 23—25).

Согласно установившейся в лечебно-профилактических учреждениях Беларуси практике, выполнение исследований на воспроизводимость проводят ежедневно на протяжении 23—25 сут. Один раз в 2-е сут растворяют сыворотку (если она сухая) и исследуют показатели, приведенные в инструкции. Вместе с опытными пробами через все этапы метода проводят контрольную сыворотку в двух параллельных пробах (результаты измеряют на тех же приборах, что и опытные образцы). Из полученных значений вычисляют среднюю величину.

В большинстве лабораторий измерения проводятся дважды в день (обычно в начале и конце рабочего дня), среднюю арифметическую этих двух измерений наносят на контрольную карту.

При этом следует придерживаться рекомендаций фирм — производителей лабораторно-диагностического оборудования. Так, в случае выполнения исследований на ион-селективном анализаторе измерение контрольных проб целесообразно делать после анализирования каждых 20-40 проб пациентов.

Следует иметь в виду, что растворенную контрольную сыворотку можно хранить 2 сут при 4-6⁰С или 1 мес. в замороженном состоянии.

где (Xi - X) — отклонение каждого определения от средней величины; ∑ — знак суммирования; n — число определений.

Производят вычисление коэффициента достоверности: если S ≠ 0, то

T_max ⁼ (X_max ^— X)/S, Т_min ⁼ (X — X_min)/S.

Исключают те результаты, коэффициенты достоверности которых больше границы надежности Тn.

Если распределение результатов не является нормальным, то для получения точных данных число определений n должно быть не менее 30.

Изложенное иллюстрирует пример расчета результатов исследования в контрольном материале одного из биохимических компонентов (таблица 1).

Определение величины S служит основанием для установления предела точности измерений(Х±1S; X±2S; X±3S).

В приведенном примере Х ± 1S составляет 100 ± 2,5; Х ± 2S — 100±4. Показано, что 68,3% всех получаемых величин находятся в пределах Х ± 1S, 95,5% — в пределах Х ± 2S и 99,7% — в пределах X ± 3S.

Сравнение воспроизводимости результатов, полученных разными методами исследования, допускается лишь с помощью коэффициента вариации (KB или V) как относительного показателя разброса данных:

KB (V) = S / Х х 100.

KB позволяет составить объективное представление о точности, лабораторно-диагностической надежности теста. В случае большого разброса результатов этот показатель оказывается высоким, и наоборот. Чем меньше KB, тем выше точность лабора-торно-аналитического исследования: KB (V) при определении сходимости бывает всегда ниже, чем при установлении воспроизводимости.

В последнее время для оценки качества лабораторного исследования применяют практически только один показатель — коэффициент вариации: он широко используется для сравнения воспроизводимости различных методов и для объективной характеристики качества работы лабораторий.

Учитывая, что KB зависит от величины X, коэффициент вариации следует рассчитывать раздельно для серии с нормальными и патологическими значениями усредненного результата анализа.

Для некоторых из наиболее часто исследуемых в клинико-диагностических лабораториях тестов считаются вполне допустимыми следующие пределы аналитической вариации (KB в процентах): 2 — при определении содержания калия, кальция, магния, натрия; 3 — альбумина, белка общего, хлорид-ионов; 5 — аммиака, глюкозы, железа, креатинина, липидов общих, меди, фосфора неорганического; 7 — адреналина, активности аланин-аминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, содержания им-муноглобулинов, кортизола, активности креатинкиназы, лактат-дегидрогеназы, содержания мочевой кислоты, мочевины, норадреналина, триацилглицеринов, активности щелочной фосфатазы, холинэстеразы, содержания холестерола; 8 — белковых фракций, активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; 10 — активности альфа-амилазы, концентрации билирубина, активности гамма-глугамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы.

Для расчета допустимых пределов ошибок (ДПО) Тонкс (1963) предложил формулу:

В системе лабораторной службы России формула Тонкса была несколько изменена — вместо показателя 1/4 принято значение 1/8.

Для каждого анализируемого вещества в референтной лаборатории выводят свой допустимый предел ошибок. В 1970 г. колледж американских патологов рекомендовал допустимую величину коэффициента вариации, равную 1/8 области нормы, но не превышающую 10%.

Вопрос о медицински допустимых пределах ошибок является сложным и окончательно не решенным. При установлении допустимого предела ошибок необходимо ориентироваться на референтные величины. Однако эти величины определены не для всех компонентов, они зависят от многих факторов, в том числе от уровня лабораторной оснащенности.

Для систематического осуществления анализа получаемых в ходе лабораторного исследования результатов, оценки качества работы лаборатории требуется использование контрольных карт. Метод контрольных карт впервые описан Шухартом и для лабораторных целей введен Леви-Дженнингсом.

Контрольная карта Шухарта строится путем откладывания на оси абсцисс дат контрольных анализов, а на оси ординат — полученных при этом результатов. Параллельно оси абсцисс проводят линии, соответствующие среднему содержанию определяемого компонента и значениям S (±1S, ±2S) — среднеквадратического отклонения. Результаты анализов контрольной сыворотки наносят на карту в виде точек, обозначаемых символом «х». В зоне графика, отведенной горизонталями, соответствующей ±2S (доверительная вероятность 95%), должно расположиться не менее 95% всех полученных при исследовании контрольной сыворотки результатов. Сигналом для принятия мер служит выход точки на карте за эти пределы. В таких случаях сотрудники лабораторий, прежде чем начать повседневные анализы проб, обязаны найти причины данного отклонения.

На картах желательно также отмечать использование вновь приготовленных реактивов, изменение типов пипеток, шприцев, приводить сведения о смене лаборантов, приборов и т.д.

В качестве одной из форм отражения результатов контроля качества может быть рекомендован следующий образец карты внутрилабораторного контроля качества (рисунок 1).

Для оценки результатов используют предупредительные и контрольные критерии.

К предупредительным относят критерии, если:

· 6 значений подряд находятся по одну сторону от линии средней величины X,

· 3 следующих друг за другом значения располагаются вне пределов ±1S,

· одно значение лежит вне пределов ±2S,

· 6 следующих друг за другом значений возрастают или понижаются.

Предупредительные критерии отражают возникновение такой ошибки, при которой лабораторный анализ еще не утратил своего значения для диагностики.

Контрольнымисчитают критерии, если:

· 8 значений подряд находятся по одну сторону от средней арифметической,

· 4-5 следующих друг за другом значений лежат вне пределов ±1S,

· 2-3 значения находятся вне пределов ±2S.

При отклонениях в результатах, соответствующих контрольным критериям, анализом пользоваться нельзя.

Для оценки качества проводимых лабораторных исследований рекомендуется осуществлять также контроль по ежедневным средним, когда используются результаты исследования образцов пациентов.

Достоинством этого, дополнительного метода контроля правильности является то, что он не требует специального контрольного материала и к тому же позволяет выявлять ошибки не только на аналитическом, но и на преаналитическом этапе.

Но этот метод имеет ряд ограничений: контингент обследуемых должен быть достаточно однородным, минимальное количество ежедневно усредняемых результатов должно быть не менее 15, лучше 50-70 (в случае, если меняется лаборант, эти данные принимать в расчет не следует).

Используемые в клинико-диагностических лабораториях автоанализаторы (представляющие собой своеобразные «черные ящики», которые программируются на «входе» и позволяют получать результат на «выходе») содержат заложенные в их компьютерную память программы контроля качества. Они позволяют автоматически строить кривые Леви-Дженнингса (контрольные карты).

В настоящее время большинство автоанализаторов («Cobas Mira» и др.) и часть небольших лабораторных приборов типа программируемых фотометров снабжены встроенными программами контроля качества.

Ведение контрольных карт без использования персонального компьютера — процесс достаточно трудоемкий и бумагоемкий. В настоящее время несколько фирм («Беринг», «Био-Рад» и др.) предлагают программное обеспечение для осуществления внутреннего контроля качества.

Контрольные карты применяют для осуществления не только внутреннего, но и внешнего (межлабораторного) контроля качества.

Н.Е. Булочниковой и М.Е. Фроловой (1987) в качестве объективных критериев оценки межлабораторного контроля качества было использовано, прежде всего, вычисление индекса среднеквадратического отклонения:

IS=(Xi,-X)/S, где IS — индекс среднеквадратического отклонения.

По величине IS каждой лаборатории присваивалось место: чем меньше IS, тем выше качество работы. В зависимости от величины индекса IS производилась оценка качества проведенного лабораторного исследования: IS = 0 - отлично; 0 < IS ≤ I - хорошо; 1 < IS ≤. 2 — удовлетворительно; IS > 2 — неудовлетворительно.

Авторами рекомендовано проводить контроль качества ежеквартально. Выполненные в лаборатории контрольные исследования поступали в контрольный центр, и после кодирования врачом по контролю качества представлялись в ИВМ АСУ. Через 2-3 сут после статистической обработки результаты представлялись в центр по трем формам (в двух экземплярах).

№ 1. Сводный протокол контрольных биохимических исследований.

№ 2. Результаты межлабораторного контроля качества биохимических исследований, выполненных в каждой конкретной лаборатории. В этой форме приведены сведения о числе лабораторий, принявших участие в мероприятии, показатели X, S, V, а также индекс среднеквадратического отклонения (IS), место лаборатории и заключение по каждому выполненному исследованию.

№ 3. Сводные результаты межлабораторного контроля качества биохимических исследований. В эту форму включены сведения о количестве контролировавшихся параметров, числе участников по каждому параметру, X, S, V до и после обработки, а также сведения о количестве неудовлетворительных результатов по каждому виду исследований.

Первый экземпляр формы № 2 высылался в лаборатории, а второй оставался в архиве в контрольном центре. Наличие его давало возможность быстро осуществлять анализ качества работы любой контролируемой лаборатории по результатам межлабораторного контроля качества за полугодие, год и т.д., выявить систематические ошибки, оценить воспроизводимость исследований.

Небольшие сроки получения результатов межлабораторного контроля качества способствовали быстрому устранению недостатков в работе лабораторий, экономии рабочего времени врача по контролю качества, что давало ему возможность чаще выезжать в лаборатории с неудовлетворительными результатами контроля качества, с тем, чтобы помочь выявить причины ошибок и оказать помощь в их устранении.

Несомненно, практика осуществления внутрилабораторного контроля качества, проверка надежности лабораторных тестов по результатам выполнения межлабораторного контроля качества положительно сказываются на повышении точности лабораторной информации о больном.

Однако не все лаборатории имеют возможность участвовать в межлабораторном контроле качества, до сих пор продолжает оставаться дефицитным референтный материал. В таких условиях, как полагают В.Н. Снисаренко, О.С. Львова (1986), для обеспечения преемственности в обследовании больного, особенно в системе лечебно-профилактических учреждений: поликлиника - стационар, - важно дополнение внутрилабораторного контроля, осуществляемого в обоих участвующих лабораториях, критерием сопоставимости. Он, как оказалось, с успехом может быть использован не только для коррекции методик, выявления недостатков в их исполнении, но и для сокращения сроков обследования больных в стационаре, повышения эффективности лечения.

Последовательность статистической обработки результатов лабораторного исследования на сопоставимость заключается в следующем.

Подсчитывают отклонение каждого из результатов определений от средней арифметической Xi-X, (Xi-X)², после чего рассчитывают среднеквадратическое отклонение по известной формуле:

где Sx₁ — средняя ошибка сравниваемого результата в одной лаборатории; Sx₂ — средняя ошибка сравниваемого результата в другой лаборатории.