Складання документації за зразками

Додаток 1

до п. 2.4. Положення про порядокрозслідування нещасних випадків, щосталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах. Форма Н-Н

ЗАТВЕРДЖУЮ:

___________________________

(посада, ініціали, прізвищекерівника закладу освіти)

___________________________

(підпис)

«____»______________2011р.

А К Т №_____

про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом,

курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу

(складається у п’яти примірниках)

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ____________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження __________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується

потерпілий_________________________________________________________

5.Підпорядкованість (належність) навчального закладу___________________

___________________________________________________________________(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник (власник), якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ______________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _________________________________

8. Прізвище, ім’я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника

навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок __________________________________________________________________

1. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний________________________________________________

інструктаж первинний _______________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _____________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку ___________________________

13. Причини нещасного випадку ______________________________________

14. Наслідки нещасного випадку ______________________________________

(смертельний чи несмертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці _______________________________________________

_______________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, професія, посада,навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушення ними законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку ______________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Акт складено ________________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії ________________________________________________

(посада) (підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії ________________________________________________

(посада) (підпис, ініціали, прізвище)

Додаток 2

до п. 2.8. Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

__________________________________________________________________

(найменування органу управління освітою, куди направляється

повідомлення, його адреса)

Повідомлення

Про наслідки нещасного випадку, що стався з потерпілим,

__________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

який(а) навчається, виховується________________________________

(навчальний заклад)

______________________________________________________________

(клас, група)

за актом форми Н-Н № ____ від «____»____________2011р.

Наслідки нещасного випадку (відповідно до п. 19 акта за формою Н-Н):

потерпілий одужав, установлена інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер (потрібне підкреслити)

Керівник навчального закладу

(підпис) (ініціали, прізвище)

«_____»________________20____ р.

Додаток 3

до п. 3.11. Положення про порядок розслідуваннянещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

Журнал

Реєстрації нещасних випадків, що сталися з вихованцями,

учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами

_____________________________________________________________

(назва навчального закладу)

Додаток 4

до п. 4.3. Положення про порядок розслідуваннянещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

_____________________________________________________________

(найменування органу управління освітою, куди надсилаєтьсяповідомлення, його адреса)

Повідомлення про нещасний випадок_____________________________

Дата і час, коли стався нещасний випадок _________________________

Найменування навчального закладу, його засновник (власник)____________

______________________________________________________

Місце , де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо) і його коротка характеристика _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас (група)___________________________________________________________________________________________________________

У разі групових нещасних випадків – характер травм у потерпілих _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку_____________________

_______________________________________________________________

Дата і час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її __________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

Додаток 5

до п. 4.8. Положення про порядок розслідуваннянещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

Акт

Спеціального розслідування групового нещасного випадку

Або нещасного випадку із смертельним наслідком,

що стався «_____»_____________ 2011____р.

о _____________ годині _________хвилин

_________________________________________________________________________________________________________________________________

(повне найменування навчального закладу, його засновник (власник), найменування органу, до сфери управління якого належить навчальний заклад)

________________________________________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта: село, район, місто, область)

Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від_______№ ___________________________________________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі:___________________________________________________________

голова комісії____________________________________________________

_______________________________ ______________________________

(прізвище, ім’я, по батькові) (посада, місце роботи)

члени комісії:____________________________________________________

____________________________ ________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з «____»____________ до «____»__________ 20___р.

спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався

______________________________________________________________

(указується місце події та кількість потерпілих, у тому числі зі смертельним наслідком)

_____________________________________________________________

Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас, група, навчальний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.

Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у розділі 1 акта спеціального розслідування зазначаються відомості про кожного потерпілого окремо.

Обставини нещасного випадку

Нещасний випадок стався під час ________________________________

(захід, що проводився)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку. Зазначається, як проходив навчально-виховний процес, хто керував цим процесом, що сталося з потерпілим. Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні і шкідливі фактори, які могли вплинути на потерпілого, описуються дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного випадку. Зазначається характер травми, ступінь її важкості, попередній діагноз і заходи, вжиті для надання першої допомоги потерпілому.

Причини нещасного випадку

Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, включаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію (допуск до роботи ненавчених або не проінструктованих осіб, несправність обладнання, машин, механізмів, відсутність керівництва, нагляду за проведенням навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказуються, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів про охорону праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій , були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки стану охорони праці у закладі.