Возбудители брюшного тифа и паратифов (S. Typhi, S. Paratyphi В, S. Paratyphi A)

Брюшной тифпредставляет собой острую антропонозную системную инфекцию, ха­рактеризующуюся циклическим течением, поражением лимфатического аппарата тон­кого кишечника, бактериемией, лихорад­кой, сыпью и интоксикацией организма.

Возбудителем брюшного тифа является S. Typhi, впервые обнаруженный К. Эбертом

в 1880 г. в срезах селезенки, лимфатических узлов и пейеровых бляшек людей, умерших от брюшного тифа. В 1884 г. Т. Гаффки выделил возбудитель в чистой культуре. S. Paratyphi А, описанный А. Брионом и X. Кайзером, и S. Paratyphi В, описанный Г. Шоттмюллером, являются возбудителями паратифов, которые схожи с брюшным тифом по патогенезу, кли­ническим проявлениям и эпидемиологии за­болевания. Брюшной тиф и паратифы явля­ются антропонозами, т. е. S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi В вызывают заболевание только у человека. Источником инфекции являет­ся больной или бактерионоситель, которые выделяют возбудитель во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Возбудители этих инфекций, как и другие сальмонеллы, устойчивы во внешней среде, сохраняются в почве, воде. Благоприятной для них средой яв­ляются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых саль­монеллы способны размножаться. Передача возбудителей осуществляется водным путем, играющим в настоящее время существенную роль, а также алиментарным и контактно-бытовым путями. Заражающая доза равняет­ся приблизительно 1000 клеток. Естественная восприимчивость людей к возбудителям тифа и паратифа высокая.

Патогенез и клиника.Сформировав первич­ный очаг инфекции в пейеровых бляшках, после инвазии трансцитиозом слизистой тон­кого кишечника, возбудители тифа и пара­тифов вызывают их воспаление с развитием лимфаденита. В результате воспаления нару­шается их барьерная функция, и сальмонеллы попадают в кровь, вызывая бактериемию. Это совпадает с концом инкубационного периода, который длится 10—14 суток. Во время бакте­риемии, которая сопровождает весь лихора­дочный период, возбудители тифа и парати­фов с током крови разносятся по организму, оседая в ретикулоэндотелиальных элементах паренхиматозных органов: печени, селезен­ке, легких, а также в костном мозге, где раз­множаются в макрофагах, а также в желчном пузыре, куда они попадают по желчным про­токам, диффундируя из Купферовских кле­ток печени. К концу 2-й недели заболевания возбудитель начинает выделяться из организ-

ма с мочой, путом, материнским молоком, слюной. Накапливаясь в желчном пузыре, сальмонеллы вызывают его воспаление и с то­ком желчи реинфицируют тонкий кишечник. Повторное внедрение сальмонелл в сенсиби­лизированные пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаления по типу феномена Артюса, их некрозу и изъ­язвлению, что может привести к кишечному кровотечению и прободению кишечной стен­ки. Выделяются сальмонеллы из организма с испражнениями и мочой.

Клиника брюшного тифа и паратифов ха­рактеризуется циклическим течением и про­является лихорадкой (повышение температу­ры до 39—40°), интоксикацией, появлением розеолезной сыпи, нарушениями со стороны нервной системы (бред, галлюцинации) и сер­дечно-сосудистой системы (падение кровяного давления, коллапс и др.). Паратифы протекают в основном так же, как брюшной тиф.

Иммунитет.Иммунитет после перенесенно­го заболевания напряженный и длительный. Протективный иммунный ответ обеспечи­вается синергичным действием клеточного иммунного ответа, в котором ведущая роль принадлежит активированным макрофагам.

Гуморальный иммунитет самостоятельно не обладает протективной активностью, а явля­ется свидетелем инфекционного процесса. Причем первыми к концу 1-й недели заболе­вания появляются антитела к О-антигену, ко­торые максимальных титров достигают к раз­гару заболевания, а затем исчезают. Антитела к Н-антигену появляются в период реконва-лесценции и у привитых лиц и длительно со­храняются. У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживаются антитела к Vi-анти-гену. Возникновение бактерионосительства связано с функциональной недостаточностью макрофагов.

Микробиологическая диагностика.Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования опре­деляются стадией течения болезни.

В первые дни заболевания наблюдается бак­териемия, поэтому на 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода ис­пользуют метод гемокультуры: посев крови в желчный бульон с последующим пересе-

вом на дифференциально-элективные сре­ды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi ти-пируют Vi-фагами для определения источника инфекции. С конца 2-й недели заболевания производят выделение копро-, урино- и би-ликультур, т. е. материалом для исследования являются моча, испражнения, желчь.

Начиная со 2-й недели заболевания про­водят серологическое исследование с це­лью определения наличия и типа антител. Исследование проводится постановкой РНГА. РНГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр не менее 1:200. Ранее для серологи­ческой диагностики применяли развернутую реакцию агглютинации Видаля. В настоящее время серологическое исследование проводят также постановкой ИФА.

Профилактика и Лечение.Для специфичес­кой профилактики брюшного тифа использу­ют брюшнотифозную сорбированную и брюш­нотифозную спиртовую, обогащенную Vi-ан-тигеном, вакцины. Для профилактики, по эпидемическим показаниям, лицам, которые проживают совместно с больным и которые употребляли продукты и воду, зараженные или подозрительные на заражение S. Typhi, назна­чают сухой брюшнотифозный бактериофаг.

Лечение — этиотропная антибиотикотерапия.

Не специфическая профилактика включает: санитарно-бактериологический контроль за системами водоснабжения, соблюдение сани­тарно-гигиенических правил при приготовле­нии пищи, выявление бактерионосителей сре­ди работников пищеблоков, торговли, свое­временное выявление и изоляцию больных.

Сальмонеллез (S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Choleraesuis)

Сальмонеллез— острая кишечная зооноз-ная инфекция, вызываемая многочислен­ными сероварами сальмонелл, характери­зующаяся преимущественным поражением ЖКТ и протекающая чаше в виде локаль­ной, в форме гастроэнтерита, инфекции, реже — генерализованных форм: тифопо-добной или септико-пиемичеекой.

Этиология и Эпидемиология.Возбудителями сальмонеллеза является большая группа саль­монелл, входящая, согласно современной классификации, в подвид enterica, которые вызывают заболевание как у животных, так и у человека. Наиболее часто возбудителями сальмонеллезов у человека являются серова-ры S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis. В настоящее время на территории России доминирует в качестве возбудителя сальмо­неллеза серовар S. Enteritidis. Основным ре­зервуаром возбудителей в природе являются сельскохозяйственные животные. Развитие промышленного животноводства способству­ет распространению сальмонелл среди жи­вотных (крупного рогатого скота, свиней), у которых сальмонеллез протекает как в фор­ме клинически выраженной системной ин­фекции, так и в форме бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, слюной и молоком. Резервуаром сальмонелл являются также пти­цы (водоплавающие) и куры, у которых про­исходит трансовариальная передача возбуди­теля. Основные факторы передачи — мясо, молоко, яйца, субпродукты, особенно печень крупного рогатого скота и свиней, а также вода. Естественная восприимчивость людей к сальмонеллам высокая. Заражение происходит алиментарным и водным путями. Заражающая доза — от одного миллиона до ста миллионов микробных клеток. Больной сальмонеллезом человек выделяет сальмонеллы в период от 3 дней до 3 недель, иногда до 1 года.

Патогенез и клиника.Заболевание чаще протекает в локальной форме гастроэнтери­та, ведущим синдромом которого является диарейный. Инвазировав слизистую тонко­го кишечника трансцитозом через М-клетки и проникнув в подслизистую, сальмонеллы частично захватываются макрофагами, пере­носясь ими в пейеровы бляшки, где, размно­жаясь в макрофагах, формируют первичный очаг инфекции. Частично размножаются в подслизистой. При этом выделяются эндо­токсин и белковый энтеротоксин, который у сальмонелл накапливается в периплазмати-ческом пространстве клетки.

Энтеротоксин активирует Са-зависимую аденилатциклазу эпителиальных клеток крипт

тонкого кишечника, результатом чего явля­ется повышение уровня цАМФ, что влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, К, Na и хло­ридов. У больных возникают понос и рвота, приводящие к обезвоживанию организма.

Добавочным источником накопления цАМФ является активация аденилатцикла-зы клеток lamina propria простагландинами. Накопившийся в результате гибели сальмо­нелл эндотоксин усиливает синтез простаглан-динов из арахидоновой кислоты, входящей в состав фосфолипидов клеточных мембран.

При нарушении барьерной функции лим­фатического аппарата кишечника происхо­дит генерализация процесса, и возникает бак­териемия, в результате которой сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы и костный мозг, формируя вторичные гной­ные очаги (септико-пиемическая форма). Патогенез возникающей при этом тифопо-добной формы аналогичен патогенезу брюш­ного тифа и паратифов.

Иммунитет.Ненапряженный, серовароспе-цифический, опосредован секреторным IgA, который предотвращает процесс пенетрации сальмонеллами слизистой тонкого кишечни­ка. В крови могут определяться антитела, ко­торые являются свидетелями инфекционного процесса.

Микробиологическаядиагностика.Проводится бактериологическим и серологическим метода­ми. Бактериологическому исследованию под­вергают рвотные массы, промывные воды же­лудка, испражнения, желчь, мочу, кровь (при генерализованных формах заболевания).

Для серологического исследования приме­няют РНГА, ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Профилактика.Основную роль играет Специфическая профилактика сальмонелле-за у сельскохозяйственных животных и пти­цы. Большое значение имеет не специфичес­кая профилактика, включающая проведение ветеринарно-санитарных мероприятий, на­правленных на предупреждение распростра­нения возбудителей среди сельскохозяйствен­ных животных и птицы, а также соблюдение санитарно-гигиенических правил при убое на

мясоперерабатывающих предприятиях, при хранении мяса и мясных продуктов, приго­товления пищи, правильная кулинарная и достаточная термическая обработка пишевых продуктов.

Лечение.Применяется патогенетическая терапия, направленная на нормализацию вод­но-солевого обмена. При генерализованных формах — этиотропная антибиотикотерапия.