Микробиологическая диагностика.

Материалом для исследования служит гной­ное отделяемое из уретры, влагалища и шейки матки, из прямой кишки и глотки {Neisseria gonorrhoeae часто обнаруживают при бессим­птомном течении болезни в отделяемом из прямой кишки у женщин и мужчин-гомосек­суалистов), с конъюнктивы глаза (при блен­нореи), а также сыворотка крови. У муж-

чин-гомосексуалистов материал необходимо забирать также из ротовой полости, глотки и прямой кишки. Результаты микробиологи­ческого исследования зависят от соблюдения правил забора материала из передней уретры и простаты. За 2—3 суток перед забором ма­териала необходимо прекратить применение дезинфицирующих и антибактериальных пре­паратов, воздерживаться от мочеиспускания в течение 4—6 ч и провести туалет окружающих кожных покровов. Забор материала должен проводить лечащий врач.

Для диагностики применяют бактериоско-пический, бактериологический и серологический методы.

Бактериоскопическое исследование является основным методом диагностики острой гоно­реи и бленнореи. Готовят два мазка, один из которых окрашивают по Граму, а второй — ме-тиленовым синим, и микроскопируют. В маз­ке, окрашенном по Граму, в положительном случае можно обнаружить грамотрицательные диплококки бобовидной формы, а в мазке, окрашенном метиленовым синим, — карти­ну незавершенного фагоцитоза. Окраска по Граму позволяет дифференцировать гонококки с другими бактериями. Для получения более четких очертаний гонококков мазки фиксиру­ют диметилсульфоксидом. В связи с тем, что в исследуемом материале могут находиться и другие грамотрицательные бактерии, морфо­логически сходные с гонококками, применяют прямой и непрямой варианты РИФ. При пря­мом варианте мазки обрабатывают флюоресци­рующими антителами против гонококков, при непрямом — используют гонококки, сыворотку больного и антиглобулиновую сыворотку.

Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда гонококки в мазках не обнаруживают или находят атипичные, изме­ненные формы. Культуральный метод позво­ляет выявлять гонококки в 1,5—4,0 раза чаще, чем бактериоскопический метод. Особенно показаны посевы при хронической гонорее, гонорейном проктите и контроле на изле­чение. Из-за низкой устойчивости гонокок­ка в окружающей среде посев производят непосредственно после забора материала на чашки с сывороточным или асцитическим агаром, КДС-1. Добавление к среде ристо-

мицина и полимиксина М (10 ЕД/мл) значи­тельно повышает высеваемость гонококков. Перед посевом питательную среду нагревают в термостате, чашки с посевами инкубируют в эксикаторе в атмосфере, обогащенной 10 % С0₂. Выделение и идентификацию возбудите­ля проводят по стандартной схеме.

Серологический метод используют при хро­нической гонорее, при отсутствии у больного выделений. Проводят РСК по Борде—Жангу по стандартной схеме, которая бывает поло­жительной с 3—4-й недели болезни; в острых случаях реакция положительна у 35 % боль­ных, при хронических — у 65 % (слабополо­жительная у 100 %). В качестве АГ для РСК применяют гоновакцину или АГ из убитых гонококков.

Лечение.Характер терапии зависит от фор­мы заболевания (острая или хроническая), топического диагноза, наличия осложнений и состояния организма. При острой и подос-трой гонорее обычно применяют препараты пенициллина. Другие антибиотики, как пра­вило, применяют при непереносимости пе­нициллина. В результате антибиотикотерапии воспалительные явления в течение 5—7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококки в них от­сутствуют. При успешном лечении по исте­чении 7—10 дней приступают к установлению излеченное™.

При хронической осложненной гонорее, а также свежей торпидной лечение сводит­ся к специфической или неспецифической иммунотерапии и к местному воздействию на пораженный орган. После такого воздейс­твия в условиях стационара проводят курс антибиотикотерапии, причем курсовая доза препарата в 2 раза выше, чем при лечении острой гонореи. Чем больше давность гоно­рейного процесса, чем значительнее выраже­ны соединительнотканные изменения, тем интенсивнее должны быть иммунотерапия и местное лечение. Иммунотерапия, которая может быть специфической (гоновакцина) или неспецифической (пирогенал и т. п.), спо­собствует более быстрому и полному рассасы­ванию воспалительных инфильтратов. Чаще всего применяют гоновакцину, которую вво­дят внутримышечно через 1—2 дня; курс лече-

ния состоит из 6—8 инъекций. Для местного лечения применяют различные химические, механические и термические раздражители. Для физиотерапии применяют компрессы, местные ванны, микроклизмы и др.

Излеченным больного следует считать тогда, ког­да после продолжительного наблюдения не удается обнаружить гонококки в организме, и больной пе­рестает быть источником инфекции. Для контроля излеченности прибегают к провокации. Для пос­ледней используют различные методы: химический (инсталляция в уретру 0,5% раствора ляписа), меха­нический (массаж уретры на буже), биологический (введение гоновакцины), алиментарный (острая или соленая пища, алкоголь), термический (прогревание диатермическим током половых органов). Сочетание всех перечисленных способов обострения воспале­ния дает наибольшую частоту выявления гонококков; через 7—10 дней от момента последней манипуляции необходимо провести комбинированную провока­цию. Через 24, 48 и 72 ч после провокации исследуют выделения, а при их отсутствии — соскоб из уретры, нити из мочи, секрет простаты и семенных пузырь­ков. При отсутствии после провокации гонококков в мазках и посевах больного оставляют для диспан­серного наблюдения, а через месяц повторяют ком­бинированную провокацию и делают уретроскопию. Общая продолжительность диспансерного наблюде­ния за больными, перенесшими гонорею, составляет 2 месяца. Если в течение этого срока возбудитель и клинические проявления болезни отсутствуют, то таких лиц снимают с диспансерного учета.

Профилактика.Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника ин­фекции: больных необходимо выявлять и ле­чить. Особое внимание следует уделить ак­тивному выявлению больных гонореей среди пациентов урологических клиник, мужей жен­щин, страдающих воспалительными заболева­ниями женских половых органов неясной эти­ологии, в обязательном порядке обследовать всех членов семьи больного гонореей, декрети­рованных групп населения (работники детских дошкольных учреждений и общепита) перед поступлением на работу и в последующем че­рез каждые три месяца. Выявленные больные подлежат лечению с последующим контролем на излеченность. Законом предусмотрено на­казание за уклонение от лечения и заведомое заражение других лиц.

Большое значение имеет санитарно-про-светительная работа, направленная на про­паганду здорового образа жизни, исключение случайных половых связей.

Предохранительные мероприятия включа­ют использование презервативов, обработку наружных половых органов антисептиками сразу же после случайных половых контактов. Для профилактики бленнореи новорожден­ным при первичной обработке сразу же после рождения в глаза закапывают нитрат серебра.

16.1.3. Анаэробные кокки

16.1.3.1. Анаэробные грамположительные кокки

Наибольшее значение в патологии человека име­ют грамположительные анаэробные кокки родов Peptococcus (включающем единственный вид P. niger) и Peptostreptococcus(P. asaccharolyticus, P.prevotii, P. anaerobius, P. micros). Прочие анаэробные грамположительные кок­ки родов Ruminococcus, Coprococcus, Gemella, Sarcina боль­шого клинического значения не имеют.

Морфология. Вмазках, окрашенных по Граму, очень напоминают стафилококки. Род Peptostreptococcus образуют неподвижные кокки и коккобациллы диаметром 0,5—1,2 мкм. Клетки Peptostreptococcus anaerobius чаще выглядят как коккобациллы, об­разующие короткие цепочки, a Peptostreptococcus tetradius — тетрады. Peptostreptococcus magnus представ­лен крупными (более 0,7 мкм) клетками, располага­ющимися поодиночке или бесформенными массами; клетки Peptostreptococcus micros мелкие и образуют короткие цепочки. Типовые виды — Peptococcus niger и Peptostreptococcus anaerobius.

Культуральные свойства.Пептококки и пептостреп-тококки — облигатные анаэробы, капнофилы, при росте образуют большое количество молочной кисло­ты. Хемоорганотрофы; для роста нуждаются в обога­щенных питательных средах. На анаэробном кровя­ном агаре колонии пептококков и пептострептокок-ков мелкие, выпуклые, блестящие, прозрачные или мутные, образуются через 48 ч анаэробного культи­вирования. Некоторые штаммы пептококков на ана­эробном кровяном агаре формируют черные коло­нии. Температурный оптимум роста — 37 °С. Колонии Peptostreptococcus anaerobius несколько крупнее, мут­ные, имеют характерный сладковатый запах; чувстви­тельны к анетолсульфонату натрия, что используется для их дифференциации с помощью дисков.

Биохимическая активность.Инертны по отноше­нию к углеводам, энергию получают расщеплением пептона. Обычно каталазаотрицательны; индол не образуют, не восстанавливают нитраты. Некоторые виды пептострептококков выделяют индол и восста­навливают нитраты в нитриты.

Антигенная структураизучена недостаточно; ан­тигенными свойствами обладают пептидогликан и тейхоевые кислоты клеточной стенки.

Факторы патогенностиизучены недостаточно; воз­можно, патогенность обусловлена наличием капсулы, продукцией гиалуронидазы и коллагеназы.

Экологическая ниша.Пептококки и пептострепто-кокки колонизируют слизистую полости рта, верхних дыхательных путей, влагалища и толстой кишки.

Устойчивость в окружающей среде.При попадании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антибиотикам.Пептококки и пептострептококки чувствительны к пенициллину; более 70 % изолятов пептострептококков чувстви­тельны к метронидазолу. Препараты выбора — клин-дамицин, левомицетин и имипенем.

Чувствительность к антисептикам и дезинфек-тантам.Чувствительны к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.

16.1.3.2. Анаэробные грамотрицательные кокки

Наибольшее значение в патологии человека имеют грамотрицательные анаэробные кокки рода Veillonella.

16.1.3.2.1. Вейлонеллы (род Veillonella)

Морфология.Неподвижные грамотрицательные кокки диаметром 0,3—0,5 мкм. В мазках располагаются парами, беспорядочными скоплениями или коротки­ми цепочками. Типовой вид — Veillonella parvula.

Культуральные свойства.Оптимальная температура рос­та 30—37 °С, оптимум рН 6,5—8,0. На молочном агаре обра­зуют звездчатые блестящие колонии диаметром 1—3 мкм.

Биохимическая активность.Каталазаотрицательны, но некоторые виды продуцируют порфирины с ката-лазной активностью. Метаболизм — ферментативно­го типа, расщепляют пируват, лактат, малат, фумарат, оксалоацетат. Не гидролизуют желатину, не сворачи­вают молоко, не образуют индол, восстанавливают нитраты в нитриты. При ферментации лактата обра­зуют ацетат, пропионат, С0₂ и Н₂.

Антигенная структураизучена недостаточно; антиген­ными свойствами обладает ЛПС клеточной стенки.

Факторы патогенностиизучены недостаточно; воз­можно, патогенность обусловлена наличием эндо­токсина.

Экологическая ниша.Колонизируют слизистую по­лости рта, верхних дыхательных путей и кишечника.

Устойчивость в окружающей среде.При попадании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антибиотикам.Чувствительны к метронидазолу и клиндамицину.

Чувствительность к антисептикам и дезинфек-тантам.Чувствительны к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.

Инфекции, вызываемые анаэробными кок­ками, носят эндогенный характер. Как пра­вило, они не способны вызывать моноинфек­ции; часто их выделяют в составе ассоциатов при различных гнойно-воспалительных оп­портунистических инфекциях.

Лабораторная диагностика включает мик­роскопию клинического материала (гнойное отделяемое, кровь, аспираты суставных жид­костей и костей) и выделение возбудителя с использованием анаэробной бактериологи­ческой техники. Для экспресс-диагностики используют ГЖХ.