Алгоритм оказания квалифицированной помощи

При поступлении в стационар пострадавшего с признаками травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с травматическим шоком.

1. Первичный осмотр:

- адекватность самостоятельного дыхания;

- состояние гемодинамики;

- наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

2. Устранение острых дыхательных расстройств:

- диагностика нарушений дыхания;

- определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии);

- проведение ИВЛ.

3. Коррекция острых гемодинамических нарушений:

- измерение пульса и АД (подключение к монитору);

- закрытый массаж сердца;

- осуществление доступа к сосудистому руслу;

- поддержание ОЦК.

4. Остановка наружного кровотечения.

5. Обезболивание.

6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей.

Грудь:

- рентгенография груди (КТ при стабильном состоянии);

- клиническая оценка целостности грудного каркаса и органов грудной полости;

- диагностическая пункция и/или дренирование плевральной полости;

- торакотомия (торакоскопия) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;

- фиксация рёберного клапана. Живот, таз:

- катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки;

- лапароцентез (расширение раны) или лапароскопия;

- лапаротомия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении;

- выполнение других неотложных и срочных операций, в том числе на конечностях;

- фиксация множественных переломов костей таза.

Голова, шея, позвоночник:

- определение степени утраты сознания и неврологической симптоматики;

- оценка рентгенограмм (КТ, МРТ);

- решение вопроса о консервативном или оперативном лечении. Конечности:

- рентгенография по показаниям;

- первичная хирургическая обработка ран, в том числе при отрывах конечностей, открытых переломах, повреждениях магистральных сосудов и нервов;

- фиксация переломов, вправление вывихов.

Первичный осмотр

При первичном осмотре, кроме оценки тяжести состояния пациента, определяют характер травмы и потребность в оказании немедленной помощи. Опытный специалист проводит осмотр в течение 1 - 2 мин. При этом врач должен прежде всего оценить три параметра, от которых в первую очередь зависит жизнь пострадавшего: адекватность самостоятельного дыхания, состояние гемодинамики, наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

Сбор анамнеза по возможности осуществляют по упрощённой схеме [система «AMPLE»: Allergies (аллергические реакции в анамнезе), Medications (введённые лекарства), Previous illnesses (сопутствующие заболевания в анамнезе), Last meal(время последнего приёма пищи), Events surrounding injury (обстоятельства травмы)].

Следует отметить, что очень важно объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогноз. К сожалению, общепринятой клас- сификационной шкалы до сих пор еще не разработано. В различных учреждениях используют разные бальные системы. В табл. 11-2 пред-

Таблица 11-2.Оценка тяжести состояния пострадавшего (ОСПБ)

ставлена одна из таких систем оценки тяжести состояния пострадавшего в баллах (ОСПБ) (Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев, 1997).

Показатели ОСПБ могут колебаться от 1 до 8 баллов. Если показатель равен 4, это соответствует 40% летальности.

Оценка и лечение острых нарушений дыхания

В первую очередь производят диагностику и устранение нарушений дыхания. При наличии самостоятельного дыхания определяют частоту и глубину дыхания. Грудную клетку пальпируют для выявления переломов рёбер, подкожной крепитации. При аускультации определяют симметричность дыхания с обеих сторон, обращают внимание на его ритмичность и частоту. Отмечают цвет кожных покровов (наличие или отсутствие цианоза).

Отсутствие самостоятельного дыхания служит показанием к срочным реанимационным мероприятиям. Осуществляют аспирацию кро- ви, слизи, рвотных масс, удаление инородных тел из полости ротоглотки, просвета трахеобронхиального дерева. При ранениях челюстно-лицевой области, переломах шейного отдела позвоночника, основания черепа с затеканием крови, ликвора в просвет дыхательных путей в ранние сроки показана неотложная трахеостомия или крикоконикотомия.

В случае острой остановки дыхания и его терминальном типе требуются интубация трахеи и проведение ИВЛ.

Рану проникающего дефекта грудной стенки необходимо сразу закрыть окклюзионной повязкой, а позднее - ушить в ходе неотложной операции.

При «болевом торможении» дыхания (переломы рёбер, грудины, раны и операционные разрезы на грудной стенке) следует в наикратчайший срок использовать паравертебральную и местную новокаиновые блокады, эпидуральную аналгезию или иные методы его устранения.

Оценка и устранение острых нарушений кровообращения

Прежде всего следует определить наличие сердечных сокращений и при их отсутствии приступить к непрямому массажу сердца. При ранении сердца необходима экстренная («реанимационная») торакотомия с ушиванием раны сердца.

При сохранении сердечной деятельности нужно оценить состояние кровообращения, ориентируясь на характеристики пульса, величину АД, цвет и температуру кожных покровов.

На следующем этапе осуществляют доступ к сосудистому руслу. При тяжёлом состоянии пациента оптимальна катетеризация подключичной вены.

При рано начатом лечении и умеренных объёмах кровопотери достаточно одних кровезаменителей (декстран [ср. мол.масса 50 000- 70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин) и реинфузии аутокрови, аспирированной из полостей во время операции.

При крайне низком или неопределяемом уровне АД следует наладить струйную инфузию в две и даже три вены посредством катетеризации (венесекциии) локтевых и лодыжечных вен, чтобы добиться подъёма АД через 15-20 мин до уровня 70 мм рт.ст (высокообъём- ные, или «оживляющие», инфузии).

При больших объёмах кровопотери (50-60% ОЦК) необходима свежая кровь (сроки хранения до 48 ч) и кровезаменители в суммар- ном объёме, заметно превышающем величину кровопотери.

Ещё более эффективны внутриартериальные нагнетания крови (по В.А. Неговскому), обеспечивающие высокую объёмную скорость трансфузий и предупреждающие перегрузку малого круга кровообращения.

Гемотрансфузия донорской крови должна начинаться только после завершения всех проб и тестов. На капельное переливание крови (эритроцитарной массы) переходят, когда АД нормализуется, ЧСС умень- шается до 100 в минуту, кожные покровы становятся тёплыми и розовыми, а в анализах крови число эритроцитов поднимается до 3,5х10¹²/л, а концентрация гемоглобина достигает 100 г/л (гематокрит - 35%).

При затягивающемся спазме периферических сосудов (на фоне восполненной кровопотери) показаны вливания декстрана [мол.масса 30 000- 40 000], введение пентоксифиллина, других медикаментов с дезагрегационными свойствами, а также вазодилататоров (дроперидол и др.).

Остановка наружного кровотечения

При обнаружении продолжающегося кровотечения любой локализации оно должно быть немедленно остановлено. Наиболее эффек- тивный способ временной остановки кровотечения - тугая тампонада раны или давящая повязка, которую следует производить во всех случаях, кроме отрыва конечностей, когда, не раздумывая, нужно наложить кровоостанавливающий жгут. В некоторых случаях, когда имеются обширные раны и видны кровоточащие сосуды, удаётся наложить кровоостанавливающий зажим или прошить кровоточащий сосуд в ране. Только после этого следует произвести диагностику всех

имеющихся повреждений, после чего осуществить окончательную остановку кровотечения тем или иным способом, в том числе опера- цию на повреждённых сосудах, а также ампутацию конечности.

Обезболивание

Обезболивание у пострадавшего с травматическим шоком в стационаре следует проводить методами, не отягощающими расстройств гемодинамики и других жизненных функций.

При переломах костей, отрывах и размозжениях конечностей эффективны блокады местными анестетиками непосредственно зон повреждения, нервных стволов, мышечно-фасциальных влагалищ.

Следует учитывать, что стандартные дозы вводимых препаратов на фоне тяжёлого шока уменьшают в 1,5-2 раза из-за опасности резорбтивного (ганглиоблокирующего) действия, снижающего уровень АД.

Наиболее доступный способ обезболивания при травмах - парентеральное введение анальгетиков общего действия (тримеперидин с дифенгидрамином, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин и др.); как анальгетик в безопасной дозировке применим кетамин - 0,5-1,0 мг/кг внутривенно.

С целью устранения психо-эмоциональной реакции показаны внутривенное введение диазепама (2 мл) или других успокаиваю- щих средств.

Для операционного обезболивания на фоне шока наиболее предпочтительной и щадящей является нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота либо внутривенная анестезия кетамином в сочетании с интубацией трахеи и ИВЛ.

Планомерная диагностика и лечение

имеющихся повреждений всех анатомических областей

После устранения видимых расстройств дыхания и кровообращения, а также остановки наружного кровотечения необходимо присту- пить к планомерному обследованию органов груди, живота, таза, головы, шеи, позвоночника. Для этого каждую анатомическую область планомерно исследуют, используя неинвазивные и инвазивные диагностические методы.

Следует подчеркнуть, что диагностика должна быть активной, т.е. проводиться методом исключения патологии в каждой анатомической области, особенно важно, когда у пострадавшего имеется нарушение сознания или неадекватность в его поведении.

Особенность обследования тяжело пострадавшего с травматическим шоком - активная диагностика повреждений сочетается с од- новременным выполнением неотложных оперативных вмешательств.

Так, при обследовании груди методом пальпации исключают переломы костного каркаса (рёбер, грудины). При малейшем подозре- нии на повреждение следует выполнить рентгенографию груди. При ослаблении дыхания, наличии подкожной эмфиземы, скопления крови и воздуха в плевральных полостях следует выполнить плевральную пункцию, а при показаниях - и торакоцентез с дренированием плевральной полости.

В случае выявления ранения сердца с тампонадой, крупных сосудов или лёгких с признаками продолжающегося кровотечения немедленно следует выполнить операцию - торакотомию с устранением выявленных повреждений. Такие операции относят к группе вмеша- тельств высшей срочности, а наркоз и операцию начинают практически одновременно.

При обследовании живота и таза необходимо в первую очередь исключить повреждение внутренних органов. Помимо осмотра, паль- пации, аускультации перистальтических шумов обязательным для всех без исключения пострадавших и раненых с повреждениями живота и таза считают катетеризацию мочевого пузыря и выполнение пальцевого исследования прямой кишки.

При тяжёлом шоке, связанном с повреждением внутренних органов и продолжающимся внутренним кровотечением, небольшой ре- зерв времени (20-25 мин) используют для активной инфузии плазмозаменителей, оксигенотерапии, премедикации и введения в наркоз.

При подозрении на повреждение органов живота и таза при наличии раны выполняют её расширение, а при закрытой травме - лапароцентез или диагностическую лапароскопию, если состояние пострадавшего стабильное. При обнаружении крови или признаках перитонита производят неотложную операцию - лапаротомию с устранением повреждений.

При отрывах, разрушениях конечностей благодаря наложенному на конечность жгуту или иному способу временного гемостаза, энергичной инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии удаётся поднять уровень систолического давления крови до 95- 100 мм рт.ст в течение 1 ч.

Такие операции, как ампутация конечностей и хирургическая обработка обширных ран, также следует включать в группу неотлож- ных вмешательств, так как сохраняющийся массив некротизирован-

ных тканей как источник продолжающегося эндотоксикоза препятствует выведению из шока.

При сочетанных повреждениях доказаны преимущества ранних хирургических вмешательств на повреждённых конечностях, выполняемых либо при поступлении, либо в ближайшие 1-2 дня. Это делает пострадавшего мобильным с первых часов послеоперационного периода, позволяет избежать гипостатической пневмонии, заметно улучшить результаты лечения. Такие операции производят при следующих основных показателях:

• систолическое АД выше 100 мм рт.ст;

• пульс реже 100 в мин;

• ЦВД выше 5 см вод.ст;

• гематокрит более 25%;

• число тромбоцитов свыше 100х10⁹/л.

В случае изолированных повреждений конечностей все корригирующие операции, которые могут быть отсрочены до полного выведения пострадавшего или раненого из шока (остеосинтез перело- мов, кожная пластика и др.), следует отложить на несколько дней или даже недель в ожидании функциональной стабилизации всех систем организма.

Тяжесть неврологических нарушений оценивают по общепринятым неврологическим принципам диагностики лишь после относи- тельной стабилизации состояния пострадавшего.

Для определения степени утраты сознания, являющейся важным прогностическим критерием, в большинстве стационаров используют шкалу Глазго (табл. 11-3).

Если необходимо, выполняют рентгенографию головы (позвоночника), а при стабильном состоянии пострадавшего - КТ или МРТ. По показаниям выполняют люмбальную пункцию с оценкой ликвора, а также проходимости ликворного пространства (ликвородинамические пробы). При выявлении повреждений головы и позвоночника, требующих срочного оперативного пособия (трепанация черепа при сдавлении мозга внутричерепной гематомой, сдавление спинного мозга), производят необходимые вмешательства во вторую очередь.