Электрофизиологические методы

К электрофизиологическим методам относят различные диагностические способы, основанные на регистрации импульсов от внутренних органов. Это ЭКГ, фонокардио- и фоноангиография, реография, миогастрография, электроэнцефалография и пр. Указанные способы имеют большее значение в терапии. У хирургических больных при плановом обследовании наиболее часто используют реографию сосудов конечностей. Применение же ЭКГ и фонокардиографии необходимо для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, прежде всего в предоперационном периоде.

Радиоизотопное исследование

В плановом обследовании хирургических больных используют также радиоизотопные методы. Они основаны на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определённы- ми тканями. Выяснение пространственного распределения радиоактивного изотопа в органе получило название сцинтиграфии, или сканирования.

Радиоизотопное исследование широко применяют при обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы. При этом ис- пользуют радиоактивный I¹³¹, который накапливается железой. Это позволяет при регистрации импульсов оценить как её функций, так и особенности строения (увеличение или уменьшение железы, выявление активных и неактивных участков).

Разработаны методики радиоизотопного исследования печени и почек, возможны исследование сосудистой системы, проведение радиоизотопной лимфографии.

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток (так называемая ядерно магнитная интроскопия). Это позволяет различать мягкие ткани, например, отличать изображение серого вещества мозга от белого, опухолевую ткань от здоровой. При этом минимальные размеры выявляемых патологических включений могут составлять доли миллиметра. МРТ эффективна при распознавании заболеваний головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканных сарком, заболеваний предстательной железы и дру-

гих органов. С помощью метода можно «увидеть» межпозвонковые диски, связки, желчевыводящие протоки, опухоли мягких тканей и т.д.

Алгоритм обследования хирургического больного

Для правильной постановки диагноза необходимо соблюдать алгоритм обследования хирургических больных.

Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает следующие этапы:

1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).

2. Объективное исследование, прежде всего:

- оценка общего состояния;

- исследование повреждённой системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

3. Специальные методы обследования. Выбирают, в первую очередь, самые простые, но информативные методы.

Следует отметить, что после выполнения каждого этапа появляется возможность коррекции следующего. Так, ещё при сборе жалоб и анамнеза врач определяет повреждённую систему, а часто и несколько патологических состояний, наличие которых может обусловливать жалобы. При объективном исследовании он уже целенаправленно проверяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определённых состояний.

Соблюдение алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная выше, желательна, но не обязательна. При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам.

Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо отнесены на более поздние этапы.

Пример 1

В клинику поступил больной с жалобами на рвоту сгустками крови. Хирург прежде всего должен выяснить объём кровопотери (анамнестически) и общее состояние пациента. Это необходимо для реше-

ния вопроса о показаниях к срочным противошоковым мероприятиям. При поступлении производят забор крови для клинического анализа (в первую очередь важны показатели красной крови - содержание гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов). Затем после пальпации живота необходимо выполнить фиброгастроэзофагоскопию. Проведённое обследование позволит в течение 15- 20 мин установить достаточно подробный диагноз, на основании которого можно определить тактику ведения больного: срочная опе- рация, консервативная терапия, динамическое наблюдение, дообследование и пр.

Пример 2

В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в верхних отделах живота. На основании данных анамнеза и объективного исследования (прежде всего пальпации живота) возникло предположение о наличии у больного перфоративной язвы желудка. Проведённое срочное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости) выявило наличие в брюшной полости свободного газа. Это подтвердило диагноз и позволило своевременно оперировать больного.

Диагноз должен быть результатом анализа всех фактов, добытых путём тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больного при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Однако для диагностики определённых заболеваний информативность перечисленных методов разная, что и определяет объём и своеобразную последовательность их применения.

ГЛАВА 11 ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

Исторически в развитии хирургии основное значение имело лечение повреждений. И до сих пор повреждения (травма) являются одним из самых больших и разнообразных разделов хирургии.

ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ, ИСТОРИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ

Основные понятия Определения

Травма(греч trauma - повреждение) - одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающего в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

Травматология- наука о травмах.

Травматизм- совокупность травм на определённой территории (в стране, городе и т.д.) или среди определённого контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т.д.).

Травматизм подразделяют на производственный и непроизводственный. Такое разделение имеет важные социальный и юридический аспекты. Если непроизводственный травматизм является в какой-то степени проблемой, несчастьем пострадавшего, то при производственной травме определённую долю вины несёт предприятие, организация, где она произошла. Производственный травматизм обычно бывает следствием несоблюдения на предприятии правил техники безопасности. Поэтому руководство производства может получить серьёзные административные и материальные взыскания. В частности, по решению суда предприятие может быть вообще закрыто, а при грубых нарушениях правил техники безопасности его владельцы могут нести и уголовную ответственность. Кроме того, предприятие в большинстве случаев полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, выплачивает специальную пенсию и компенсацию.

В России производственной считают травму, полученную на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей, а также при дороге на работу и с работы. При этом если травма получена на госу- дарственном предприятии, с первого дня пострадавшему выписывают листок нетрудоспособности со 100% оплатой (в отличие от непроизводственной, бытовой травмы, когда лист нетрудоспособности выдают с 6-го дня и оплачивают в соответствии с принятыми в отрасли правилами: стаж работы, должность и пр.).

В зависимости от рода деятельности, места и обстоятельств, при которых была получена травма, выделяют бытовой, транспортный, промышленный (сельскохозяйственный, войсковой и пр.), спортивный виды травматизма. Отдельно следует выделять боевые повреждения, полученные военнослужащими и мирным населением во время войн и военных конфликтов.

Статистика

О важности лечения пациентов с различными повреждениями свидетельствуют следующие факты. По уровню летальности травматизм обычно занимал 2-3-е место после смертности от заболеваний сер- дечно-сосудистой системы, наряду с онкологическими заболеваниями. В последние же годы уровень летальности от травм выходит на второе место.

Травматизм занимает третье место среди всех причин нетрудоспособности. У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у жен- щин, а у молодых людей до 40 лет занимают первое место в структуре общей заболеваемости.

До 8-10% пациентов с травмами нуждаются в госпитализации.

Смертность от различных травм на 100000 населения в России составляет около 230 человек, в США - около 80, в европейских странах - 40-50.

В России примерно половину всех случаев составляет бытовой травматизм, транспортный - около 40%, производственный - 5-6%.

Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом.

История травматологии

Первые сведения о методах лечения переломов и их результатов были получены благодаря раскопкам археологов. Так при анализе 36 скелетов неандертальцев с последствиями переломов (более 10000 лет до н.э.) лишь у 11 были обнаружены неудовлетворительные результаты лечения. В Египте при раскопках пирамид (2500 лет до н.э.) были

найдены мумии со следами срастающихся переломов костей конечностей, заключённых в футляр из пальмовых листьев. Труды, посвя- щённые вопросам травматологии, - «О переломах», «О суставах», «О рычагах» - ещё в IV веке до н.э. оставил для нас великий учёный Гиппократ. Сохранились также чертежи его аппаратов для сопоставления отломков костей, а способ правления вывиха плеча по методу Гиппократа до сих пор широко применяют на практике.

В древнем Риме (I-II век н.э.) Корнелий Цельс описал технику операций на костях и предложил для этого специальные инструмен- ты, а Клавдий Гален, изучая вопросы повреждёний и деформации скелета, ввёл такие термины, как «лордоз», «кифоз» и «сколиоз».

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внёс Амбруаз Паре (1510-1590). Он ввёл специальные приспособления для иммобилизации и впервые уделил внимание вопросам коррекции деформаций (корсет, специальная обувь) и протезирования, заложив тем самым основы ортопедии.

Значительное накопление описательных сведений о различных повреждениях и деформациях скелета подготовило появление в 1741 г. двухтомного труда декана медицинского факультета Парижского университета Андри, ставшего первым руководством по ортопедии, а приведённый им рисунок с изображением способа выпрямления изогнутого молодого деревца путём его фиксации к прямой жерди (рис. 11-1) стал с тех пор эмблемой ортопедии.

Рис. 11-1. Выпрямляемое дерево - эмблема ортопедии (рису- нок из книги Андри)

Первая костоправная школа на Руси была основана в 1654 г. в Москве при аннкорском приказе. В 1767 г. Петром I в Москве была создана Медико-хирургическая школа, на занятиях в которой много внимания уделялось костоправным наукам.

Дальнейшее развитие травматологии в России было связано с московской и петербургской школами. Московскую возглавлял декан медицинского факультета университета Е.О. Мухин, разработавший множест- во способов консервативного и оперативного лечения травм. Его перу принадлежит первый учебник по травматологии на русском языке (1806).

В Петербурге в Медико-хирургической академии школу травматологов возглавил адьюнкт Х.Х. Соломон, большее внимание уделяв- ший развитию ортопедии.

Значительный вклад в развитие травматологии внёс Н.И. Пирогов (1810-1881). Им была разработана первая костно-пластическая ампутация, предложена «налепная алебастровая повязка» для лечения переломов и транспортировки раненых, во многом явившаяся прообразом современной гипсовой повязки.

Огромное значение для травматологии и ортопедии имело открытие в 1895 г. рентгеновских лучей, позволивших коренным образом улучшить диагностику повреждений и деформаций скелета.

В начале ХХ века в России сформировались две фундаментальные травматологические школы, во главе которых встали Г.И. Турнер и Р.Р. Вреден.

Г.И. Турнер в 1900 г. создал первую кафедру ортопедии, добился строительства ортопедической клиники при Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, которая была открыта в 1913 г. Он же возглавил приют для бедных и калеченых детей, который в 1931 г. стал «Институтом восстановления трудоспособности физически дефектных детей им. Г.И. Турнера».

Р.Р. Вреден вошёл в мировую ортопедию как пионер оперативной ортопедии. Им предложено более 20 видов новых оперативных вмешательств на костях и суставах при самой разнообразной патологии. Р.Р. Вреден создал в Петербурге ортопедический госпиталь, ставший впоследствии институтом травматологии и ортопедии (в настоящее время Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена).

Технический прогресс обусловил качественное изменение травматологии и ортопедии в ХХ веке. Значительно расширился арсе- нал хирургических вмешательств. Были разработаны и с успехом применяются методы скелетного вытяжения, компрессионнодистракционного остеосинтеза, пластики костной ткани, оперативного лечения повреждёний и заболеваний позвоночника. Достижением последних десятилетий стало эндопротезирование суставов. Значительные успехи отмечены в протезировании конечностей. При этом следует отметить приоритетную роль в основных достижениях мировой травматологии и ортопедии отечественных учёных (Г.А. Илизаров, О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваш, Я.Л. Цивьян, Г.С. Юмашев и др.).

Современная травматология

Изначальная причина происходящих в организме изменений при травме - воздействие какого-либо внешнего фактора. Характер это- го фактора может быть различным: механическая сила, высокая или низкая температура (термический фактор), электрический ток, радиоактивное излучение, химические вещества.

В прошлом травматология была огромной по объёму дисциплиной, охватывающей все проблемы диагностики и лечения самых разнообразных повреждений. В настоящее время из неё выделился ряд отдельных специализированных направлений, а само понятие и предмет травматологии заметно сузились.

Так, воздействие термического фактора, электрического тока, а также радиации и химических веществ приводят к возникновению ожогов (отморожений). Возникающие при этом в организме постра- давшего изменения оказываются настолько своеобразными, что их лечение требует специальной подготовки как медицинского персонала, так и стационаров, где оказывают помощь этому контингенту пациентов. В связи с этим лечение ожогов и отморожений выделилось из травматологии в отдельную дисциплину - комбустиологию.

Таким образом, предметом современной травматологии являются изменения в организме, происходящие при воздействии внешних факторов механического характера. Однако и при этом имеется ряд особенностей.

1. Повреждения внутренних органов обычно рассматривают в вопросах частной хирургии, так как методы их диагностики и лечения довольно специфичны и, прежде всего, определяются особенностями расположения, строения и функций поврежденных органов. Более того, пациенты с повреждениями внутренних органов обычно проходят лечение в соответствующих профильных отделениях. Так, пострадавших с повреждениями головного и спинного мозга лечат в отделении нейрохирургии, с повреждениями живота - в отделении неотложной или абдоминальной хирургии, с повреждениями груди - в отделении неотложной или торакальной хирургии, с повреждениями мочевыводящей и половой систем - в отделении урологии и т.д. В последнее время в связи с увеличением числа тяжёлых колоторезаных и огнестрельных ранений в крупных городах создаются спе- циализированные отделения торакоабдоминальной травмы, значительно отличающиеся от отделений чисто травматологического профиля. С учётом увеличения частоты сочетанных повреждений,

значительно отличающихся от изолированных травм отдельных анатомических областей не только тяжестью, но и подходами в организации лечения, в крупных стационарах также создаются специальные отделения с этим направлением.

2. Все травмы в зависимости от наличия повреждения покровных тканей делят на открытые и закрытые. При этом лечение открытых повреждёний, или ранений, является, прежде всего, общехирургической проблемой. Учение о ранах является основой работы любого хирурга, так как охватывает проблемы диагностики и лечения не только случайных механических повреждёний, но и операционных ран, гнойных ран и т.д. (см. главу 4).

С учётом перечисленных особенностей современных повреждёний и оказания помощи пострадавшим предметом травматологии в настоящее время по существу является диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, то есть опорно-двигательного аппарата. В этом отношении к травматологии очень близка ортопедия.

Ортопедия(греч. ortos - прямой, pedie - дитя) - наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждёний и заболева- ний опорно-двигательного аппарата и их последствий.

Методы лечения в травматологии и ортопедии очень близки, если не сказать идентичны. Именно поэтому в настоящее время выделена специальность «травматология и ортопедия», больные травматоло- гического и ортопедического профилей проходят лечение в одних стационарах (или институтах), студенты на V курсе медицинского вуза также изучают дисциплину «травматология и ортопедия».

В настоящей главе рассмотрены исключительно вопросы повреждения опорно-двигательного аппарата. Проблемы диагностики и ле- чения повреждений внутренних органов практически не освещены, так как они подробно рассматриваются в учебниках по частной хирургии, военно-полевой хирургии и изучаются студентами на старших курсах.