РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Какова цель этой книги?» - естественный вопрос, который задает себе читатель любой книги по психотерапии, и именно об этом следует поговорить в предисловии. Чтобы ответить на этот вопрос будущим читателям книги д-ра Джудит Бек Когнитивная психотерапия: полное руко­водство, мне необходимо вернуться назад, к истокам когнитивной терапии и ее последующему развитию.

Когда я впервые начал лечить пациентов с помощью набора терапевтиче­ских техник, который впоследствии назвал "когнитивной терапией", я и не подозревал, куда этот подход - так сильно отличавшийся от знакомого мне психоаналитического - меня приведет. Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических наруше­ний, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтер­нативы - то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, - я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости "здесь и сейчас" приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, треножных и панических расстройств.

К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии". Ее составляли:

• теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

• модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

• убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого под­хода.

Со времени зарождения когнитивной терапии новое поколение терапевтов / следователей / преподавателей провело ряд базовых исследований концептуальной модели психопатологии и прикладной когнитивной психотерапии относительно более широкого спектра психиатрических расстройств. Благодаря систематическим исследованиям были открыты базовые когнитивные определения личности и психиатрических расстройств, выработаны принципы идиосинкразической обработки и получения информации по этим расстройствам, а также изучена взаимосвязь когнитивной уязвимости и подверженности стрессу.

Применение когнитивной терапии к множеству психологических, психиатрических и соматических расстройств выходит далеко за пределы, которые я мог вообразить, когда лечил с помощью когнитивной терапии первых пациентов, страдающих депрессией и тревожностью. Исходя из результатов исследований, проведенных по всему миру, но особенно в США, достоверно установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении чрезвычайно широкого спектра заболеваний - от посттравматического стрессового расстройства до обсессивно-компульсивного расстройства, от фобий всех видов до расстройств приёма пищи. В сочетании с приемом медикаментов когнитивная терапия полезна в лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Также выяснилось, что применение когнитивной терапии дает успешные результаты в лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.

При таких широких возможностях применения когнитивной терапии, как страстно увлеченный терапевт может обучиться главным ее принципам? Хочу ответить словами Алисы из Страны чудес: "Начните с самого начала" и вернуться к вопросу, заявленному в начале данного предисловия. Цель этой книги, написанной д-ром Джудит Бек, представителем нового поколения когнитивных терапевтов (которой довелось, будучи подростком, выслушивать и многочисленные рассуждения на любимую тему), - предоставить четкое основание для практики когнитивной терапии. Несмотря на широкие возмож­ности применения когнитивной терапии, в ее основе лежат одни и те же фундаментальные принципы, о которых и пойдет речь в данной работе - базовом руководстве для когнитивных терапевтов. (Другие работы, автором некоторых являюсь я, проведут когнитивного терапевта через лабиринт каждого из кон­кретных расстройств.)

Я надеюсь, что даже опытные когнитивные терапевты найдут эту книгу весьма полезной для совершенствования навыков концептуализации, расши­рения набора терапевтических техник, обучения более эффективному плани­рованию лечения и устранению трудностей, возникающих в ходе терапии.

Конечно, ни одна книга по когнитивной терапии не заменит супервизии, которую можно получить у квалифицированных когнитивных терапевтов (см. приложение Г).

Д-р Джудит Бек является достаточно квалифицированным специалистом, чтобы предложить свое руководство когнитивным терапевтам. На протяжении последних десяти лет она проводила рабочие группы, семинары и организовы­вала конференции, а также читала лекции по когнитивной терапии, осущест­вляла супервизию многих начинающих и опытных терапевтов, участвовала в создании протоколов лечения различных расстройств и занималась исследо­вательской работой по вопросам когнитивной терапии. Обладая таким замеча­тельным багажом знаний и опыта, она написала книгу, содержащую поистине бесценную информацию, позволяющую максимально эффективно применять когнитивную терапию на практике.

Практика когнитивной терапии непроста. Я наблюдал за множеством участ­ников клинических исследований, например за теми, кто способен пройти че­рез процесс терапевтической работы с "автоматическими мыслями", не отдавая себе отчета в восприятии пациентами их личного мира и без малейшего чувства "совместного эмпирицизма". Цель д-ра Бек - обучить как начинающих, так и опытных когнитивных терапевтов основам когнитивной терапии, и она вели­колепно справилась с этой миссией.

Аарон Т. Бек, д-р медицины

ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш Web-сервер и ставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг.

ВСТУПЛЕНИЕ

На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих группах и семинарах, посвященных когнитивной терапии, как национального, так и международного уровня. И меня всегда удивляли три явления. Первое - растущий интерес к когнитивной терапии, одному из немногих целостных направлений психотерапии, эффективность которого подтверждена эмпирически. Второе - настойчивое стремление психологов, психотерапевтов и психиатров освоить принципы когнитивной терапии и до­сконально изучить техники так, чтобы последовательно применять их в своей практике, руководствуясь ясной концептуализацией. Третье - это бесчислен­ное множество заблуждений в отношении когнитивной терапии, самые распро­страненные из которых следующие: что она представляет собой исключитель­но набор техник, что в ней обесценивается значение эмоций, а умаляется роль терапевтических отношений, что в ней не придается значения коренящимся в детстве источникам многих психологических трудностей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Многие участники рабочих групп сообщали мне, что долгие годы применя­ли когнитивные техники, не называя их таковыми. Другим, знакомым с пер­вым руководством по когнитивной терапии, "Когнитивная терапия депрессии" (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Имери), на практике не удавалось применять эту форму терапии достаточно эффективно.

Данная книга адресуется широкой аудитории - от не знакомых с когни­тивной терапией специалистов, до тех, которые достаточно опытны, но желают улучшить свои навыки когнитивной концептуализации пациентов, планиро­вания лечения, применения множества техник, оценивания эффективности проведенного лечения и определения проблем, возникающих в ходе терапии.

Стараясь улучшить подачу материала, в качестве примера для всей книги я выбрала один терапевтический случай. Салли была моей пациенткой, когда несколько лет назад я начала работу над этой книгой. Она оказалась идеальной пациенткой по многим причинам. Ее лечение наглядно иллюстрирует "стан­дартную" когнитивную терапию для неосложненного единичного эпизода де­прессии. Для простоты изложения Салли и все другие пациенты, случаи кото­рых рассматриваются в этой книге, представлены как женщины, в то время как терапевтом во всех этих примерах выступает воображаемый мужчина. Кроме того, я использую термин "пациент", а не "клиент", поскольку это определение обусловлено моим медико-ориентированным подходом к работе.

В этом руководстве по когнитивной терапии описаны процесс когнитив­ной концептуализации, принципы планирования лечения, структурирования сессий и диагностирования проблем, что необходимо при работе с любым па­циентом. Хотя в книге описано лечение простого депрессивного расстройства, представленные техники применимы для лечения пациентов с широким рядом проблем. В соответствующей главе приведены указания по лечению ряда рас­стройств, которые служат основой для правильного изменения терапии в соот­ветствии с потребностями конкретных пациентов.

Эта книга не была бы создана без революционной работы отца когнитивной терапии Аарона Т. Бека, который является и моим отцом, а также выдающимся ученым, теоретиком, практиком и неординарной личностью. Идеи, представ­ленные на суд читателей, сформировались в результате моего собственного многолетнего клинического опыта, дополненного чтением специальной лите­ратуры, супервизией и дискуссиями как с моим отцом, так и с другими про­фессионалами. Каждая супервизия, каждый мой ученик и пациент дарили мне бесценный опыт. Я благодарна им всем.

И наконец, я хочу поблагодарить всех, кто помог мне в создании этого ру­ководства, особенно Кевина Кюхльвейна, Кристин Падески, Томаса Эллиса, Дональда Била, Э. Томаса Дауда и Ричарда Басиса. Выражаю признательность Тине Инфорзато, Хелен Уэллз и Барбаре Черри, подготовившим рукопись, а также Рейчел Тичер и Хизер Богданофф, которые помогли мне нанести завер­шающие штрихи.

ВВЕДЕНИЕ

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, про­должительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь ис­кажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение та­кого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе лю­бого психологического расстройства.

Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли мно­гие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).

В настоящей работе мы представляем читателям когнитивную терапию в том виде, в каком она была изначально разработана Аароном Беком.

Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказатель­ствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.

С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование резуль­татов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия под­вергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты под­твердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с пар­тнером (Baucom, Sayers, & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase, Bowler, & Harden, 1991).

В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в ка­честве единственного или дополнительного вида лечения многих других рас­стройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson, & Johnson, 1993). Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.

Persons, Burns и Perloff обнаружили (1988), что когнитивная терапия эф­фективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образова­ния и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возраст­ных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также мо­дифицирована для работы с группами пациентов (Beutler h zip., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson, & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988).

Может возникнуть закономерный вопрос; как, претерпев столько нений, когнитивная терапия остается узнаваемой? Дело в том, что во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения - перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, - чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений.

Чтобы подробнее и доступнее представить читателям как теоретические концепции, так и собственно процесс когнитивной терапии, на протяжении всей книги мы приводим фрагменты одного терапевтического случая. 18-летняя Салли представляет собой пациента, который по многим причинам идеально подходит для когнитивной терапии. Процесс ее лечения прекрасно иллюстрирует принципы когнитивной терапии. Салли обратилась к психотерапевту в конце второго семестра учебы в колледже, поскольку в течение последних четырех месяцев находилась в подавленном состоянии и испытывала постоянную тревогу. Ей с трудом давались повседневные дела. Как оказалось, состояние Салли соответствовало критериям депрессии средней степени тяжести согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Более полный психологический портрет Салли представлен в следующей главе, а так в приложении А.

Чтобы продемонстрировать особенности типичного вмешательства при когнитивной терапии, приведем выдержку из стенограммы четвертой терапевтической сессии Салли. Терапевт определяет актуальную для пациентки проблему, выявляет и оценивает дисфункциональные мысли, связанные с этой проблемой, продумывает рациональный план и оценивает предполагаем эффективность терапевтического вмешательства.

Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?

Пациент: Да. Мне нужны деньги... но я не уверена.

Т: (Отмечая унылый вид девушки.) О чем вы думаете? Прямо сейчас?

П: Я не справлюсь с работой.

Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?

П: Мне грустно. И тоскливо.

Т: Значит, вы подумали: "Я не справлюсь с работой" - и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?

П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.

Т: Понятно. Что-то еще?

П: Я не знаю... Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту ра­боту, а тем более ходить куда-то каждый день...

Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искать работу: изучать предложения работодателей, оценивать разные вариан­ты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?

П: ...Ничего не приходит на ум.

Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь с работой?

П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас... Я не знаю.

Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с ра­ботой?

П: Я не знаю... Может быть, если это не будет отнимать у меня много време­ни... И не будет слишком сложным.

Т: Что это может быть за работа?

П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по про­дажам.

Т: А где вы можете найти такую работу?

П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объ­явление о наборе персонала.

Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный мага­зин. Что может случиться самое плохое?

П: Самое плохое - если я не справлюсь.

Т: Сможете ли вы пережить это?

П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.

Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?

П: Гм... У меня все получится.

Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?

П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.

Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?

П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.

Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?

П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.

П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.

Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?

П: Я пойду обязательно.

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась на­дежда.

Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) вы­являть и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется го­раздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание дей­ствовать и изменять свое поведение.

Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существу­ют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающей­ся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.

Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.)

Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).

Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стой­ких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (от­носительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)

Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых све­дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догад­ки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собствен­ные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевти­ческого альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отно­шения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внима­ние и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требу­ется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудниче­ству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каж­дую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках подведении итогов после каждой сессии про­являет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домаш­них заданий.

Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее про­блемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью тера­певта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оце­нить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничто­жество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адек­ватно на них ответить. Для этого необходимо:

• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;

• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.

Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мыс­ли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.

Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешаю­щим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.

Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на про­шлое в следующих случаях:

• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;

• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;

• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.

Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в на­стоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убежде­ний и способов поведения.

Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель ко­торой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной те­рапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сес­сии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (пока­зывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт по­могает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предла­гает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к кото­рым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется воз­можность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.

Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству па­циентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки, добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные про­блемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные (поддерживающие) сессии в течение одного года.

Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучше­ний. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и мо­дели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).

Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки об­ратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девуш­ку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптив­ного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотерапию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии уда­ется сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.

Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога. В резуль­тате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли не­медленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеж­дения.

Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мыш­ления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сокра­тический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отно­шении конкретных терапевтических сессий.

Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом тера­певтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи­роваться в соответствии с потребностями каждого пациента, природой его проблем, его целями, его способностью и готовностью создавать с терапевтом прочный терапевтический альянс, а также с его предыдущим опытом прохож­дения психотерапии и его предпочтениями в лечении. Акцепт в лечении за­висит в первую очередь от особенностей расстройства пациента. Например, в случае генерализованного тревожного расстройства когнитивный терапевт особо тщательно оценивает риск возникновения определенных (пугающих па­циента) ситуаций и определяет ресурсы, доступные пациенту, которые позво­лили бы ему справиться с предполагаемой опасностью (Beck & Emery, 1985). Лечение панического расстройства включает проверку катастрофических (ложных) истолкований пациента (обычно угрожающих жизни или рассудку ошибочных предсказаний) либо телесных или психических ощущений (Clark, 1989). В случае анорексии необходимо изменить представления пациента о собственной значимости и степени контроля над своим поведением (Garner & Bemis, 1985). При лечении пациентов, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, особое внимание надо уделить негативным убежде­ниям пациента и отношении собственной личности, а также мыслям об упо­треблении алкоголя или наркотиков (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Подробнее лечение этих и других расстройств мы обсудим в главе 16.

РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА