Федеральный и территориальный фонды ОМС, их функции. Источники финансирования ЛПУ в условиях ОМС. с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;
• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;
• личные средства граждан;
• доходы от ценных бумаг;
• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»
Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных
Одноканальная система через омсФФОМС, который переименуют в ФОМС РФ, будет финансировать территориальные фонды ОМС (ранее наполнявшиеся по разным каналам), в частности финансировать территориальные программы ОМС субъектов в рамках базовой программы ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас, будет иметь право на страховой нормированный запас.
Раньше в территор шли налоги.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I[1].
Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда[2].
Среди основных функций фонда:
· Выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.
· Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.
· Контроль за целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.
1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3.Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.
Зачем существует Территориальный фонд ОМС?
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей.
§ Управление средствами осуществляется:
§ путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;
§ путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.
§ Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.
К числу основных функций Фонда также относятся:
§ реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;
§ аккумулирование страховых взносов;
§ финансирование ОМС;
§ защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;
§ обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.
Лицензирование мед деятельности. Организация и порядок ее проведения.
Стр. 206
Лицензия(от лат. licentia - свобода, право) - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.
Лицензирование позволяет определять возможности медицинского учреждения в оказании лечебно - профилактической помощи и услуг с наделением правом заниматься медицинской практикой в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально - технической базы учреждения и его оснащения.
В процессе аккредитации определяется соответствие деятельности учреждений и врачебного персонала установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг.
Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионно - аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления
Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории.
Проведение лицензирования и аккредитации больниц и поликлиник республиканского подчинения, клиник медицинских и научно - исследовательских институтов, в т.ч. Российской Академии медицинских наук, институтов усовершенствования врачей, учреждений судебно - медицинской экспертизы возлагается на Республиканскую лицензионно - аккредитационную комиссию, организуемую при Минздраве России.
Общее методическое руководство, а также решение спорных вопросов, возникающих при проведении лицензирования между учреждением и комиссиями любого уровня, возлагается на Центральную комиссию Минздрава России.
Спорные вопросы, возникающие при аккредитации, решаются на территориальном уровне третейскими судами.
Принцип взаиморасчетов по МЭСам позволяет сдерживать наращивание койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих диагностических методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур, что должно сделать объем и качество оказываемой медицинской помощи соответствующими состоянию здоровья пациента и дать в то же время положительный экономический эффект.
Стандарты медицинской помощи как составляющая МЭСов также пытаются широко использовать в практике для оценки качества медицинской помощи у пролеченных больных, что встречает, однако, значительные трудности. Это связано с тем, что стандарты медицинской помощи внедряются административным волевым методом, используются заимствованные стандарты без поправок на собственные особенности.
Использование стандартов медицинской помощи как критериев оценки ее качества в системе ОМС требует привлечения квалифицированных хорошо подготовленных экспертов. От их квалификации и опыта во многом зависит объективная оценка деятельности отдельного врача, учреждения и всей системы здравоохранения в целом, что особенно актуально в условиях жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессных исков.
Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи
|