Столбняк, причны возникновения. Классификация, диагностика, клиническая картина. Лечение столбняка, противостолбнячные сыворотки, правила экстренной профилактики столбняка.

Обратить особое внимание студентов, что при травматическом повреждении кожи и слизистой необходима экстренная профилактика столбняка, как особая мера предотвращения этого заболевания. Отметить тяжелые жизнеугрожающие последствия при столбняке и высокую летальность. Отметить, что каждый врач должен знать схемы экстренной профилактики столбняка

Общий или генерализованный столбняк (тетанус) – это особый вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воздействием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровождающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией.

Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, достигая в военное время 60-70%.

Причиной возникновения столбняка служит внедрение в организм Clostridium tetani (столбнячной палочки). «Входными воротами для проникновения возбудителя столбняка может быть любое нарушение целости покровов (ранение, ожог, отморожение, потертость). Однако абсолютно доминирующей причиной столбняка являются ранения крупными осколками и обильное загрязнение ран землей.

Классификация, диагностика, клиническая картина.

Местные формы столбняка клинически проявляются судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области, Гипертонус мышц, иногда – болезненные клоникотонические судороги удерживаются несколько дней-недель и легко поддаются противосудорожной терапии.

При общем столбняке легкой (1 степени) инкубационный период обычно продолжительный и составляет 3 недели, начальный – 5 суток и более. Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры является главным компонентом судорожного синдрома. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.

При среднетяжелой форме столбняка (11 степени) инкубацтонный период короче и составляет 2 недели, начальный период превышает 4 суток. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических судорог достаточно редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены Глотание жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка (11 степени) продолжительность инкубационного периода составляет 9-15 дней, начального – 3-4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания – спонтанно, внезапно, следует один за другим с нарастающей частотой, Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда – даже к перелому позвоночника в нижнем грудном отделе. Характерна «сардоническая улыбка» - гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39 градусов и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка (1Vстепени) инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный – 24-48 ч. Начиная с тризма, либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и продленная ИВЛ. Таким образом, неэффективность любых противосудорожных препаратов, кроме миорелаксантов, является дифференциально-диагностическим критерием в разделении столбняка на 111 и 1V степень тяжести. Выраженная гипертермия (40 С - 41С и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения.

Пульс обычно слабый, аритмичный, частота его достигает 140-180 в 1 мин, сердечные тоны глухие; отмечается наклонность к прогрессирующей гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких физикально и рентгенологически определяется картина двухсторонней пневмонии, застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров, задержаны.

Лечение столбняка

Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами или хлоралгидратом (в клизмах). При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, ИВЛ и трехеостомия.

Систематическое введение миорелаксантов предполагает необходимость длительной ИВЛ, обычно в период с 5-7-го до 12-14 дня болезни. Требуется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи ( в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии), обязательные изменения положения тела раненых (через каждый час). ИВЛ ведется под контролем газового состава крови. При развитии анемии переливается кровь, плазма, энергетические растворы и среды, восполняющие потерю организмом раненого воды, электролитов. Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется врачом-реаниматологом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси, без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные лечебно-охранительные условия: отдельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное, умелое обращение медицинского персонала. Готовность к ликвидации апноэтических кризисов обеспечивается постоянным наблюдением и наличием «дежурного» шприца с миорелаксантом, набора для интубации трахеи, готовых к работе аппаратов ИВЛ, электроотсасывателей. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Поэтому, когда, на фоне систематического введения нейроплегических средств, барбитуратов и других агентов, все же, сохраняется угроза судорожной асфиксии, следует заблаговременно наложить трехеостому. Антибиотики необходимы для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана должна подвергаться в первый час после поступления хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимаются, рана подвергается повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения; в последующие дни ПСС не применяется Для внутривенного капельного введения сыворотка разводится изотоническим солевым раствором в соотношении не менее чем 1:10. Одновременно трехкратно на протяжении пребывания раненого в стационаре вводят столбнячный анатоксин (о,5 мл).

После перенесенного столбняка раненый не приобретает стойкого иммунитета и поэтому выздоравливающие должны подвергаться иммунизации по схеме.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает создание специфического иммунитета против столбняка у всех раненых. Кроме того, показаниями для экстренной специфической профилактики являются:

- травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек,

- отморожения и ожоги 11, 111, 1V степеней;

- гангрена или некроз Таней любого типа;

- укусы животных.

Для экстренной профилактики столбняка применяется столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно).