Дифтерия. Этиопатогенез. Патоморфология. Особенности клинических проявлений болезни в современных условиях. Возможные осложнения и смертельные исходы. Принципы лечения.

Классификация: 1. Субклиническая форма (бактерионосительство). 2. Дифтерия ротоглотки (98%) Локализованные формы катаральная островчатая пленчатая. 3. Дифтерия гортани: локализованный круп распространенный круп. 4. Дифтерия носа: катарально-язвенная форма пленчатая форма. 5. Дифтерия редких локализаций: глаз, уха, половых органов, кожи, ран. Распространенные: дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия ротоглотки и гортани, дифтерия ротоглотки и полости рта

Токсические: субтоксическая, токсическая 1,2,3 степени, гипертоксическая, геморрагическая

Возбудитель - токсигенная Corinebacterium diphteriae.

Эпидемиология .Источник инфекции — больной человек или носитель. Механизм передачи возбудителя аэрогенный, пути - воздушно-капельный, воздушно-пылевой. Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней.

Дифтерия ротоглотки

Начало острое. Синдром интоксикации выражен умеренно. Температура до 39 С в течение 2-Зх суток, слабость, головная боль умеренная. Изменения в ротоглотке: отек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком; на миндалинах, небе, задней стенке глотки появляется серая с перламутровым оттенком пленка, границы которой четко очерчены. Снятие пленки затруднено, подлежащая часть кровоточит, вновь появляются налеты, имеется отечность в ротоглотке. При токсической форме может быть отечность окружающей шейной клетчатки, достигающая при 1-й степени середины шеи, при 2-й - до ключицы, при 3-й -ниже ключицы. Характерен приторно-сладковатый запах изо рта.

Дифтерия гортани Лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой.

Дифтерия носа. Начало постепенное. Синдром интоксикации выражен слабо. Температура субфебрильная или нормальная. Изменения в носу. носовые ходы сужены, слизистая отечна, эрозии и корочки носовой перегородки, слизисто-сукровичные и пленочные выделения, мокнутие под носом. Дифтерия кожных покровов, глаз, уха, половых органов встречается редко и характеризуется появлением фибринозных, трудноотделяемьк пленок, развитием отека.

Токсическая форма. Острое повышение температуры до 39-40, выраженная интоксикация: головная боль, озноб, рвота, боли в жтвоте, слабость, вялость. Отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо. Плотные налеты на миндалинах, распространяющиеся за их пределы, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки с цианотическим оттенком. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. Боль в шее. Отек подкожной клетчетки шеи, приторно-сладковатый запах изо рта, стеноз гортани, затрудненное дыхание. Отек подкожной клетчатки (1,2,3 степень) характеризует степень токсичности. Осложнения: миокардиты, невриты, нефротический синдром.

Дифференциальная диагностика проводится с ангинами, инфекционным мононуклеозом, ангинозно-бубонной формой туляремии, эпидемическим паротитом.

Лабораторная диагностика. Бактериологическое исследование - мазок из ротоглотки и носа с последующим посевом на элективные среды. Серологическая диагностика - РПГА, РНА, ИФА.

Лечение. Этиотропная терапия: введение специфической противодифтерийной сыворотки в соответствии с инструкцией по применению. Антибактериальная терапия: пенициллин 6-12 млн ЕД/сут., цефалоспорины, эритромицин, тетрациклины. Патогенетическая терапия - дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующие средства, при выраженном отеке - кортикостероиды. Симптоматическое лечение: витамины группы В. При развитии стеноза гортани - назофарингеальная интубация, трахеостомия. Профилактика: обязательная вакцинация.

Острая почечная недостаточность. Диагностика и принципы оказания неотложной помощи.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - остро развиваю­щийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспече­нии гомеостаза, что проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, поражением практически всех систем и функций.

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постренальную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма развива­ется при прекращении или недостаточном притоке крови к почке (кишечный токсикоз с эксикозом, полиурия, шок любой этиологии). Постренальная - при препятствии оттоку мочи из почек (МКБ, объемный процесс, рубцы); нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Ренальная - патологический процесс в самой поч­ке – (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органиче­ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту­булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифф. диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе­ние пробы с водной нагрузкой: в/в в те­чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас­сы тела (5% раствор глюкозы и физиологический раствор в соотношении 3:1 или 2:1), затем лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема - восстановление диуреза свидетельствует о функ­циональной почечной недостаточности.

Клиническая диагностика.

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период - от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от 3 дней до 3 не­дель, полиурический — 1 - 6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров­ления - до 2 лет.

1. Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по­чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо­левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия - диурез менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза. Анурия - диурез менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

2. Олигоанурическая стадия - угрожающее состояние разви­вается за счет гипергидратации, нарушений элек­тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата­ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни­жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени­ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су­дорогами. Другое осложнение гидремии - ост­рая сердечная недостаточность вплоть до отека легких: внезапная инспираторная одышка, рассеянные хрипы; тоны сердца приглушены, пульс частый, сла­бый.

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня Ca и Na. Особая опасность - развитие гиперкалиемии, проявляющейся парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибрилляциями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией; на ЭКГ - высокоамплитудными зуб­цами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях - развитием желудочковой фибрилляции и оста­новкой сердца. Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию указывают: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо­го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе­ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с отеком мозга и легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

3. Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (ги­покалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте­рей массы тела, в связи с чем эту стадию называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за­торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па­резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос­ти); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, прогиб сегмента ST. В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие­мия) или от септического процесса.

Лечение проводится в условиях специ­ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе­ния дифференцирование в зависимости от стадии процесса и этиоло­гического фактора.

Неотложная помощь.

1. Начальная стадия ОПН:

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - вос­становление ОЦК реополиглюкином, 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

- при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения 1/2 дозы - дальнейшее его введе­ние противопоказано; маннитол также противопоказан при сер­дечной недостаточности и при гиперволемии;

- на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро­ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток: 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год в сутки в/в; 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

2. Олигоанурическая стадия ОПН:

I. Показания к экстренному гемодиализу:

- мочевина сыворотки > 24 ммоль/л, креатинин > 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина > 0,18 ммоль/л;

- гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л; ацидоз с рН крови менее 7,2;

- суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

- отсутствие «+» динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час: у новорожденных - 1,5 мл/кг час; до 5 лет -1,0 мл/кг час; старше 5 лет - 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные: неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут; на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут; на каждый градус выше 37° С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые, калийсодержащие растворы (ди-, трисоль, ацесоль, Рингера) при анурии противопоказаны.

Контроль массы тела ч/з 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы не превышают 1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

- промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

- под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

- 10% раствор глюконата кальция 0,2 мл/кг в/в мед­ленно в течение 5 мин;

- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином;

- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-4 мл/кг в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

- назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.

5. С профилактической целью - АБ те­рапия короткими курсами по 5 дней в 1/2 дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; кроме нефротоксичных АБ и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I пок).

3. Полиурическая стадия ОПН:

Коррекция водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа­нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

БИЛЕТ № 24