Неревматические кардиты у детей. Этиология, патогенез. Особенности клинического течения и диагностики. Меры лечения и профилактики.

Неревматические кардиты — группа воспалительных заболеваний сердца с преимущественным поражением сердечной мышцы, нередким вовлечением в процесс эндо- и перикарда, не связанных с ревматизмом или иными заболевани­ями системного характера.

Частота неревматических кардитов в популяции точно не известна, так как не все случаи диагностируются. По имеющимся данным, они наблюдаются у 0,6— 1,7% госпитализированных больных, а в 0,4—12,8% случаев выявляются на аутопсии. В настоящее время отмечается как абсолютное, так и относительное увеличение числа детей с неревматическими кардитами. Последние отличаются полиморфизмом клинической картины, нередко имеют тяжелое течение и наклонность к рецидивам, плохо поддаются лечению. Это позволяет считать неревматические кардиты одной из важных проблем кардиологии детского воз­раста.

Этиология. Ведущая роль в возникновении кардитов отводится инфекцион­ным агентам. Среди них особое место занимают вирусы, особенно вирусы Кок-саки типа А и В, ECHO, отличающиеся наибольшим кардиотропизмом. Реже кардиты могут осложнить течение бактериальной инфекции, паразитарной или протозойной инвазии. В ряде случаев заболевание может быть связано с воздей­ствием на сердечную мышцу химических, физических или биологических факто­ров (лекарственные препараты, вакцины, сыворотки и др.). У части больных установить причину, вызнавшую миокардит, не представляется возможным.

Патогенез. В возникновении тяжелых, особенно рецидивирующих и хроничес­ких форм заболевания, большое значение имеет персистирование вирусов в клет-

ках миокарда с активацией их под воздействием неблагоприятных факторов, вызывающих обострение заболевания, а также развитие аутоиммунных реакций немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа. Помимо непо­средственного действия инфекционного агента или его токсина, повреждение миокарда в виде альтеративных, дистрофически-некротических изменений, мио-лиза может быть вызвано нарушениями обмена и другими факторами. Клеточная деструкция сопровождается усиленным выделением лизосомальных ферментов — медиаторов воспаления, вызывающих нарушения микроциркуляции и сверты­вания крови. Степень выраженности сосудистых реакций определяет в основном экссудативный компонент воспаления, свойственный детям первых 2—3 лет жиз­ни. При иммунологических реакциях повышенной чувствительности немедлен­ного типа поврежденные клетки сократительного миокарда становятся объектом аутоагрессии. Вырабатываются антимиокардиальные антитела, образуются ком­плексы антиген — антитело, адсорбирующие комплемент и повреждающие в свою очередь сосуды микроциркуляторного русла. При преобладании иммунных реакций замедленного типа увеличивается абсолютное число Т-лимфоцитов, нарастает реакция спонтанной бласттрансформации. Появляются клеточные инфильтраты в стенках сосудов, строме миокарда, развиваются преимущественно пролиферативные изменения, наблюдающиеся чаще у детей старше 3 лет.

Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании обнаружива­ются кардиомегалия, гипертрофия миокарда обоих желудочков с преобладанием левого, увеличением или уменьшением его полости. Нередко имеются также кар­диосклероз, иногда с поражением папиллярных мышц, хорд, клапанов и присте­ночного эндокарда вплоть до формирования порока, утолщение листков эпи- и перикарда. Микроскопически выделяют несколько вариантов поражения миокар­да: 1) воспалительно-инфильтративный; 2) дистрофический; 3) с вовлечением главным образом коронарных сосудов; 4) с вовлечением проводящей системы; 5) смешанный. Электронно-микроскопические исследования выявляют измене­ния митохондрий, разрушение органелл, участки деструкции и микролизиса.

Классификация. В соответствии с классификацией, предложенной Н. А. Бело-конь (1982), учитывается возможная этиология кардита, преимущественная лока­лизация процесса, характер течения (острое, подострое, хроническое), степень тяжести, форма и степень сердечной недостаточности, а также исходы и осложне­ния (кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миопе-рикардит, тромбоэмболический синдром).

Клиническая картина. Зависит от возраста больного, особенностей реактив­ности его организма, характера течения болезни.

Острый неревматический кардит. Развивается обычно у детей первых 2—3 лет жизни на фоне вирусной инфекции или вскоре после нее. Вначале появляются общие симптомы: утомляемость, бледность, потливость, небольшое повышение температуры тела, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие острый аппендицит или менингит. Состо­яние больных нередко становится тяжелым. Более старшие дети могут предъяв­лять жалобы на упорные боли в области сердца. Быстро присоединяются приз­наки поражения сердечно-сосудистой системы: слабый учащенный, нередко арит­мичный пульс, ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево или в обе стороны, снижение артериального давления. При аускультации обнаруживаются преходящее или стойкое нарушение ритма сердечной деятельно­сти (трехчленный ритм или ритм галопа, экстрасистолия, реже — пароксизмаль-ная тахикардия, мерцательная аритмия), приглушение тонов сердца, наличие систолического шума мышечного характера. Появление интенсивного и стабиль­ного шума или нарастание его в динамике может указывать на относительную недостаточность или пролапс митрального клапана, либо свидетельствует о

сопутствующем поражении эндокарда. У части больных наблюдается перикар­дит. В короткий срок могут развиться признаки острой левожелудочковой, а затем и правожелудочковой недостаточности с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахикардией, сердцебиением, застойными хрипами в легких, пастозно-стью конечностей, увеличением печени.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны и отражают предше­ствующий или текущий инфекционный процесс. Рентгенологически у большин­ства больных отмечаются увеличение размеров сердца — от умеренного с преиму­щественным расширением границ влево до тотальной кардиомегалии, а также вялая, учащенная пульсация. Конфигурация сердечной тени может быть шаро­видной, аортальной, митральной. Отмечается усиление интерстициально-сосудис-того рисунка легких разной степени, нередко значительное за счет переполнения кровью венозного русла. На ЭКГ фиксируются признаки нарушения функции автоматизма в виде гомо- и гетеротопных изменений частоты и ритма сердечных сокращений, замедление проводимости вплоть до полной атриовентикулярной блокады и снижение электрической активности миокарда с признаками пере­грузки и нарастающей гипертрофии как левых, так и правых отделов сердца, зна­чительное снижение или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST, удлинение электрической систолы и увеличение систолического показателя (рис. 38). У некоторых больных с тяжелым течением кардита и преимущественным пораже­нием коронарных сосудов обнаруживаются инфарктоподобные кривые.

Данные ФКГ и УЗИ неспецифичны и свидетельствуют о значительных мор-фофункциональных изменениях миокарда желудочков, в первую очередь левого. На ФКГ обнаруживаются снижение амплитуды и расширение I тона, мышечные шумы, при анализе фаз систолы — гиподинамия и гипотония; на эхокардио-грамме — гипертрофия миокарда, уменьшение или расширение полости левого желудочка, нарушение функций сокращения или релаксации (рис. 39). При вовле-

чении в процесс эндо- или перикарда выявляются соответствующие изме­нения при функциональных исследо­ваниях.

На фоне активной противовоспа­лительной и кардиальной терапии состояние большинства больных довольно быстро улучшается, клини­ческие признаки кардита уменьша­ются или исчезают. Нарушения, выявленные при инструментальных исследованиях, сохраняются более длительно, иногда до 12—18 мес.

Подострый неревма­тический кардит. Наблю­дается чаще у детей старше 3 лет и отличается от острого неревматичес­кого кардита более длительным тече­нием и большей торпидностью к тера­пии. На первый план нередко высту­пают поражения проводящей системы сердца с нарушением его ритмической деятельности и формированием бло­кад. Данные клинического, лабора­торного и инструментального иссле­дований аналогичны тем, которые наблюдаются при остром течении заболевания.

Хронический (рециди­вирующий) неревмати­ческий кардит. Встречается у детей старше 3 лет как исход острого и подострого неревматического кардита, или как первично-хронический процесс. В последнем случае начальный его период протекает скрыто, и он распо­знается только при появлении признаков сердечной недостаточности или слу­чайно при обследовании по другому поводу и профилактическом осмотре. Деком­пенсация сердечной деятельности влияет на тяжесть состояния больного и обу­словливает жалобы на повышенную утомляемость, одышку, учащенное сердце­биение, боли в области сердца, иногда навязчивый кашель. При этом при осмотре выявляют отставание в физическом развитии, сердечный «горб», пульсацию в эпигастрии, цианоз с малиновым оттенком. Кроме того, отмечаются кардиомегалия, аритмия, систолический шум на верхушке и в V точке, свистящие и влажные хрипы в легких, увеличение и уплотнение печени.

При относительно легком течении хронического неревматического кардита жалобы могут отсутствовать, а клиническое обследование выявляет лишь незна­чительную тахикардию, умеренное приглушение сердечных тонов на верхушке и акцент II тона на легочной артерии при нормальных или несколько расширенных границах сердца влево. В подобных случаях основой диагностики являются результаты дополнительных методов исследования, в первую очередь рентгено- и электрокардиографии. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются кардиомегалия или расширение левых отделов сердца, сниженная амплитуда пульсации, венозный застой в легких. На ЭКГ фиксируются нарушения ритма (чаще всего стойкая экстрасистолия) и проводимости, признаки повышенной или, наоборот, сниженной электрической активности миокарда, гипертрофия левого, а иногда и правого желудочка, изменения интервала ST и зубца Т ишемического характера. Указанные особенности рентгенограмм и ЭКГ отличаются стойко­стью и мало изменяются под влиянием лечения, что связано с гипертрофией мыш­цы, кардиосклерозом, истощением компенсаторных возможностей миокарда.

Внутриутробный (врожденный) кардит. Иногда обнару­живается еще в антенатальном периоде, но чаще диагностируется в первые недели и месяцы жизни, обычно в связи с остро наступившей сердечной недоста­точностью. Различают ранние и поздние врожденные кардиты. Ранние возни­кают на 4—7-м месяце внутриутробной жизни и проявляются интенсивным разви­тием эластической и фиброзной ткани в субэндокардиальных слоях миокарда без четких признаков воспаления (фиброэластоз, эластофиброз). Иногда в процесс вовлекаются также хорды и клапанный аппарат, что приводит к возникновению пороков сердца. Поздние кардиты возникают после 7-го месяца внутриутробной жизни. Им свойственны отчетливые воспалительные изменения в миокарде без образования эластической и фиброзной ткани. В анамнезе детей с врожденными кардитами почти всегда имеются указания на острые или хронические инфек­ционные заболевания матери во время беременности. Клинические и инструмен­тально-графические симптомы заболевания и характер его течения очень сходны с тяжелой формой хронического неревматического кардита. От последнего вро­жденный кардит отличается ранним проявлением, неуклонно прогрессирующим течением, невосприимчивостью по отношению к проводимой терапии. При рент­генологическом исследовании грудной клетки видны шаровидной или овоидной формы тень сердца, подчеркнутая его талия, узкий сосудистый пучок (при позднем кардите сердце имеет трапециевидную форму); отмечается резкое сни­жение амплитуды пульсации левого желудочка. На ЭКГ фиксируются синусовая тахикардия, высокий вольтаж комплекса QRS, признаки гипертрофии левого желудочка с глубокими зубцами Q и подэндокардиальной гипоксией миокарда, нередко — перегрузка и гипертрофия правого желудочка. Диагноз фиброэластоза можно подтвердить морфологическим исследованием биоптатов сердечной мышцы и эндокарда.

Диагноз. Подозрение на неревматический кардит может возникнуть при жало­бах на слабость, одышку, сердцебиение, боли в сердце, появившиеся в непосред­ственной связи с перенесенным вирусным заболеванием или бактериальной инфекцией. Диагноз подтверждается при обнаружении цианоза, кардиомегалии, аритмии, глухости сердечных тонов, а также данными инструментального обсле­дования, проводимого в динамике. Особенно учитываются длительно сохраня­ющиеся на ЭКГ признаки нарушения автоматизма и проводимости наряду с изме­нениями, свидетельствующими о гипертрофии левых отделов сердца и ишемии миокарда. Принимают во внимание результаты рентгенологического исследова­ния, выявляющего изменение формы и увеличение размеров сердечной тени за счет левого желудочка, вялую его пульсацию.

Дифференциальный диагноз. Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков сердца, функциональных сердечных измене­ний, особенно сопровождающихся аритмиями экстракардиального происхожде­ния, а также от дистрофии миокарда, кардиомиопатий, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной, первичной легочной гипертензии.

Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью клинических проявлений, главным образом пониженной толерантностью к физической нагрузке, а также минимальными признаками поражения миокарда по данным ЭКГ и рентгенологического исследования. Кроме того, при дистрофии миокарда возможно спонтанное выздоровление после устранения вызвавших ее причин, при организации соответствующего режима и использовании лечебной физкультуры.

Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют наследственный характер и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная декомпенсация при них наступает поздно, обычно у взрослых. Одно­временно выявляются признаки гипертрофии миокарда по данным ЭКГ и УЗИ, причем не только левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В спорных случаях диагноз устанавливают на основе результатов эндомиокардиаль-ной биопсии.

Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с неревматическим кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии, приглушения сердечных тонов, значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В отличие от неревматического кардита эта аномалия проявляется рано, в первые 3 мес жизни, не связана с инфекцией, характеризуется приступами беспокойства в связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим шумом во вто­ром межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, снятой в левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет прогрессирующее течение, сопровождается крайне тяжелым состоянием ребенка и неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Реша­ющей в постановке диагноза является селективная коронарография.

Первичная легочная гипертензия (синдромАэрза) — гене­тически обусловленный склероз легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом круге кровообращения и развитием легочного сер­дца. Имеется некоторое клиническое сходство его с хронически текущим нерев­матическим кардитом (слабость, одышка, цианоз с малиновым оттенком, пальцы в виде барабанных палочек). Отличительными признаками являются обмороч­ные состояния, развитие цианоза до фиолетового оттенка при физической нагруз­ке, диспноэ (глубокие вздохи) при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в пределах нормы границы сердца или только умерен­ное их расширение, а также громкие тоны с выраженным акцентом II тона на .легочной артерии. Кроме того, отмечается изолированное увеличение правых отделов сердца. С помощью зондирования полостей сердца и крупных сосудов выявляется высокое систолическое давление в легочной артерии.

Лечение. Комплексное, этапное. В остром периоде и при обострении заболе­вания проводится в условиях стационара. Необходимы постельный режим на период от 10-—14 дней до 1 мес и щадящая диета, обогащенная витаминами и солями калия, при тяжелой форме — кислородотерапия. В начальной фазе пока­зан курс этиотропной антибактериальной терапии. На 1—2-м месяце назначают нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин и др.) в сочетании с антигистаминными средствами, витаминами, калием. В тяже­лых или плохо поддающихся противовоспалительной терапии случаях показано назначение преднизолона из расчета 1—1,5 мг/кг в сутки в течение месяца с после­дующим постепенным снижением дозы. При затяжном или рецидивирующем течении заболевания показано назначение хинолиновых производных на длитель­ный срок (от 6 до 12 мес и более). При сердечной недостаточности назначают сер­дечные гликозиды, предпочтительнее дигоксин, и мочегонные средства. При наличии признаков внутрисосудистого свертывания крови применяют антикоагу­лянты, антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболи­ческие процессы в миокарде. По показаниям проводится антиаритмическая тера­пия. Существенное значение занимает назначение препаратов антидистрофичес­кого действия (оротат калия, рибоксин, неробол, витамины В5, В15), особенно в период репарации. При хронических кардитах целесообразно также применение антибрадикининовых средств (ангинин, контрикал, продектин). Помимо лекар­ственной терапии, показана лечебная физкультура. Существенное значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции. Долечивание прово­дится в условиях местного кардиоревматологического санатория. В дальнейшем за больными с кардитами наблюдает кардиоревматолог. Плановые осмотры с

проведением ЭКГ осуществляют 1 раз в 3—6 мес. Проведение профилактических прививок нецелесообразно в течение 3—5 лет после выздоровления.

Профилактика. Первичная профилактика включает меры по предупрежде­нию и лечению заболеваний и токсикозов женщин во время беременности, а также по устранению факторов, вызывающих аллергическую перестройку орга­низма ребенка: рациональное питание, соблюдение правил вакцинации, предупре­ждение и полноценное лечение инфекционных заболеваний с использованием гипосенсибилизирующих средств, выявление и санацию очагов хронической инфекции. Важное значение имеют выделение групп риска по заболеваемости кардитом (семейная наследственная сердечная патология, нарушение иммуноло­гической резистентности, дистрофия миокарда и т. д.) и диспансеризация детей из этих групп с проведением ЭКГ.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивирования патологического процесса и развития осложнений. Ее успешность определяется своевременностью диагностики острого и под острого кардитов, ранним назначе­нием адекватной терапии, четкостью диспансерного наблюдения с проведением курсов превентивного лечения.

Прогноз. Нередко смертельный в прошлом прогноз у детей раннего возраста и особенно первого года жизни в настоящее время стал более благоприятным. Однако обычно полного выздоровления не наступает. Исходами неревматичес­кого кардита могут быть кардиосклероз или гипертрофия миокарда, изредка при осложненном течении — склероз в системе легочной артерии, слипчивый пери­кардит и клапанный порок. У детей старше 3 лет острый неревматический кардит часто заканчивается полным выздоровлением, но обычно не ранее чем через 12— 18 мес от начала болезни.