Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у детей. Этиопатогенез, клиника. Диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.

Тромбоцитопеническая пурпура (ТП), или болезнь Верльгофа, — заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов.

Заболевание, как правило, начинается в детском возрасте, причем в раннем и дошкольном периоде дети заболевают ТП приблизительно в 2 раза чаще, чем в школьном возрасте. До 10 лет ТП встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет — и у взрослых, наб­людается в 3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез. В настоящее время иммунный генез подавляющего большинства случаев ТП не вызывает сомнения, о чем свидетельствует наличие антитромбоцитарных антител в крови больных. Установлено, что антитромбоцитарные антитела относятся преимущественно к иммуноглобулинам класса G. Они вырабатываются в селезенке, где и происходит секвестрация тромбоцитов, на которых фиксированы антитела.

В настоящее время благодаря использованию метода радиоактивных меток показано, что количество кровяных пластинок при ТП, вырабатывающихся в костном мозге в единицу времени, не изменено, как предполагали раньше, а повышено в 2,5—5 раз. Усиление тромбоцитообразующей функции костного мозга выражается увеличением в крови количества молодых клеток — мегатромбоцитов. Повышение пролиферативной активности мегакариоцитарного ростка костного мозга при тромбоцитопениях объясняют усилением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на малое количество тромбоцитов. Установлено, что продол­жительность жизни кровяных пластинок при ТП снижена до нескольких часов вместо нормальных 7—10 дней за счет воздействия антитромбоцитарных антител и быстрого разрушения.

Иммунные тромбоцитопении можно разделить на 4 группы:

1) изоиммунные — разрушение тромбоцитов связано с трансфузией реципи­енту «чужих» тромбоцитов при наличии к ним антител либо с проникновением антител к ребенку от матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющимся у ребенка;

2) трансиммунные — аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тром-боцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у. ребенка;

3) гетероиммунные — нарушение антигенной структуры тромбоцита под вли­янием вируса или медикамента;

4) аутоиммунные — антитела вырабатываются против собственного неизме­ненного антигена.

Высказывается мнение, что в патогенезе ТП имеет значение наследственная предрасположенность, передающаяся по аутосомно-доминантному типу в виде качественной неполноценности тромбоцитов. Под влиянием неблагоприятных факторов она может реализоваться в ТП.

Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией, вторичным нарушением резистентности сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функ­ции тромбоцитов, снижением сократительной способности сосудов за счет пони­жения уровня серотонина крови — вазоконстриктора, содержащегося в тромбо­цитах. Кроме того, кровоточивость поддерживается невозможностью образова­ния полноценного сгустка — нарушением ретракции.

Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь или остро с появле­ния геморрагического синдрома. Патогномоничными симптомами являются кро­воизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие их вызывает сомнение в правильности диагноза.

Кожные геморрагии возникают спонтанно либо вследствие незначительных, едва заметных, травм. Они носят полиморфный (от крупных экхимозов до пете-хий) характер. Цвет кровоизлияний меняется от багрового до сине-зеленоватого и желтого в зависимости от давности их появления. Объясняется это постепен­ным превращением кровяного пигмента — гемоглобина — через промежуточные стадии распада в билирубин.

Кровоизлияния безболезненны, располагаются асимметрично, без излюблен­ной локализации. На ладонях и стопах кровоизлияния бывают крайне редко, а волосяные фолликулы в отличие от цинги вообще не поражаются. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Иногда их так много, что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда.

Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки. Наиболее часто поражается слизистая оболочка миндалин, мягкого и твердого неба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно. Кровоизлияние в склеру может указывать на возникновение самого тяжелого и опасного осложнения ТП — кровоизлияния в мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. При этом могут появиться головная боль, голо­вокружение, судороги, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объема, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и рациональной терапии.

Для ТП характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они при­нимают профузный характер, вызывая тяжелую постгеморрагическую анемию, угрожая жизни больного. Наиболее часто у детей наблюдаются кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Менее обильны кровотечения из десен, но они становятся опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированной ТП. Кровотечение после удаления зуба при ТП возникает сразу же после вмешательства в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек в пубертатном периоде возможны тяжелые мено- и метроррагии. Реже бывают кровотечения из желудочно-кишечного тракта и почечные.

У больных с ТП отсутствуют характерные изменения внутренних органов. Температура тела обычно нормальная. Иногда отмечаются обусловленные ане­мией тахикардия, систолический шум на верхушке и в V точке, ослабление I тона. Увеличение селезенки не характерно и скорее исключает диагноз болезни Верльгофа. По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические формы (продолжительностью более 6 мес). Последние бывают с редкими рецидивами, частыми рецидивами и непрерывнорецидивирующие. Лабораторные данные. Характерно снижение количества тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате, уменьшение их зрелых и увеличение дегенеративных, вакуолизированных форм. Время кровотечения по Дьюку удлиняется до 30 мин и более. Параллелизм длительности кровотечения и степени тромбоцитопении удается отметить не всегда, что связано не только с количест­вом, но и качеством тромбоцитов. Значительно снижена или не наступает вовсе ретракция кровяного сгустка. Вторично изменяются плазменнокоагуляционные свойства крови, обусловленные тромбоцитопенией, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом фактора 3 тромбоцитов. Нарушение образования тромбопластина закономерно приводит к сниже­нию потребления протромбина в процессе свертывания крови. У ряда детей с ТП в период криза отмечаются активация фибринолитической системы и по­вышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижено содержание серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительные. В красной крови и лейкограмме вне кровопотерь особые изменения отсутствуют. При исследовании костного мозга обычно находят нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют 3 периода: 1) геморрагический криз; 2) клиническая ремиссия; 3) клинико-гематологическая ремиссия.

Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточи­вости, значительными изменениями лабораторных показателей.

Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокра­щается время кровотечения, уменьшаются изменения в свертывающей системе крови, при этом тромбоцитопения сохраняется, хотя и менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

Клинико-гематологическая ремиссия означает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основан на характерной клинической картине и лабораторных данных. ТП необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- или аплазии костного мозга. При гипо- и апластических состояниях гемограмма выявляет картину панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.

Властная метаплазия в костном мозге является основным критерием для диа­гноза острого лейкоза.

ТП может быть синдромом коллагеновых заболеваний, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной волчанке.

ТП следует дифференцировать от других заболеваний группы геморрагичес­ких диатезов (болезни Гланцманна—Негели), ангиогемофилии, гемофилии, геморрагического васкулита.

Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунной ТП включает назначение кортикостероидных гормонов, спленэктомию, иммунодепрессанты.

В настоящее время предпочтение отдается коротким курсам преднизолона по 5—7 дней в дозе 2—3 мг/кг в сутки с перерывом 5 дней. Проводится не более трех курсов. У большинства больных терапия дает эффект. Вначале исчезает ге­моррагический синдром, затем увеличивается число тромбоцитов. У некоторых больных после отмены гормонов наступает рецидив.

Неполный и нестойкий эффект от лечения повторными курсами кортикосте­роидных препаратов, повторяющиеся обильные длительные кровотечения, при­водящие к выраженной постгеморрагической анемии, тяжелые профузные кровотечения, угрожающие жизни больного, являются показаниями к спленэктомии. Операция обычно производится на фоне кортикостероидной терапии. У большинства больных она приводит к практическому выздоровлению. При отсутствии эффекта от спленэктомии показано лечение иммунодепрессантами. Используют следующие препараты: 1) имуран (азатиоприн) — 2—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема; продолжительность курса до 3—5 мес; 2) циклофосфан (циклофос-фамид) — 200 мг в сутки однократно, на курс 6—8 г; 3) винкристин — 1—2 мг 1 раз в неделю; продолжительность курса 1 1/2—2 мес.

• Иммунодепрессанты для лечении ТП у детей должны использоваться лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии, так как эффективность их применения значительно меньше, чем спленэктомия.

В настоящее время в тех случаях, когда указанное лечение оказывается неэф­фективным при аутоиммунных формах ТП, может быть использован лечебный плазмаферез.

Гетероиммунные варианты ТП обычно заканчиваются самопроизвольным выздоровлением в ближайшие месяцы, поэтому спленэктомия, а тем более цито-статическая терапия не показаны.

Лечение геморрагического синдрома при ТП включает назначение местных и общих гемостатических средств. Для остановки кровотечения местно используются желатиновая и фибриновая пленки, гемостатическая губка, тампоны с аминокапроновой кислотой, перекисью водорода.

Больным в период повышенной кровоточивости назначают аминокапроновую кислоту, так как она не только угнетает высокую фибринолитическую активность крови, но и усиливает агрегацию тромбоцитов. Препарат назначают внутривенно иди внутрь из расчета 0,1 г/кг.

С гемостатической целью применяют дицинон, обладающий стимулирующим влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Назначают пре­парат внутрь по 1—2 таблетки (1 таблетка — 0,25 г) 4 раза в день.

Для лечения постгеморрагической анемии у детей с ТП используют лекарственную терапию, так как регенераторные способности кроветворной системы при этом не нарушаются. Лишь при резко выраженной острой анемии возможно переливание отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально.

Прогноз. Исходом могут быть выздоровление и клиническая ремиссия без нор­мализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.

Профилактика. Вопросы первичной профилактики не разработаны. Вторич­ная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходимы при вакцинации детей, страдающих болезнью Верльгофа. Школьники должны быть освобождены от за­нятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная инсоляция.

С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначаются препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин и др.). У перенесших болезнь Верльгофа проводят контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 мес, после выписки — дважды в месяц, в последующем — ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.