Синдром гипонатриемии у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Критерии. Нормальными величинами натриемии считают — 135—145 ммоль/л сыворотки или плазмы крови, но о гипонатриемии говорят при снижении уровня натрия ниже 130 ммоль/л. Частота не установлена, ибо часто гипонатриемия — иатрогенное состояние. Этиология. Причины, патогенез, а, значит, и тактика лече­ния при гипонатриемии зависят от объема внеклеточной жид­кости, ибо натрий — основной компонент внеклеточной жидко­сти, участвующий в поддержании в ней осмотического давления. Патогенез. Натрий — в основном катион, участвующий в поддержании во всех органах и тканях потенциала покоя кле­точных мембран и в возникновении потенциала действия. Со­держание его в организме регулируют минералокортикоиды ко­ры надпочечников, антидиуретический гормон, атриопептин и некоторые другие факторы. Суточная потребность в натрии новорожденных составляет 2,0—3,0 ммоль/кг, у очень незрелых новорожденных она может быть значительно выше — до 4—6 и даже 8 ммоль/кг/сутки. В первые сутки жизни недоношенные и дети с ЗВУР интенсивно теряют натрий, что может привести к гипонатриемии. У новорож­денных снижена реакция канальцев почек на альдостерон, т. е. у них своеобразный псевдогипоальдостеронизм. Чем более интен­сивен стресс у новорожденного, тяжелее асфиксия, тем выше^у него уровень в крови антидиуретического гормона, а, значит, раз­вивается гипонатриемия разведения (объем внеклеточной жидко­сти в начале нормален). У некоторых детей выброс антидиурети­ческого гормона особенно велик — синдром неадекватной (повы­шенной) секреции антидиуретического гормона. Патогенез его не ясен, а последствием может быть выраженная гипонатриемия. Клиника. Обычными симптомами при избыточных потерях натрия и гипонатриемии являются: снижение массы тела и тургора, обезвоживание, тахикардия, метаболический ацидоз, падение минутного объема крови и артериального давления, беспокойство, повышенная возбудимость, сниженный диурез и повышение относительной плотности мочи, азотемия. При резкой гипонатриемии может быть выраженная гипотония скелетных мышц, сочетающаяся с тонико-клоническими судо­рогами, коллапс. Для гипонатриемии разведения характерны отеки кожи и подкожной клетчатки и другие признаки пере­грузки жидкостью.

Гипонатриемия с клиническими проявлениями. Независимо от причины (дефицит Na+ или избыток воды) следует быстро повысить уровень Na+, чтобы устранить симптомы гипонатриемии.

1. Вводят гипертонический раствор NaCl (3%, то есть содержа­щий 513 мэкв/л Na+) со скоростью около 5 мэкв/кг/ч. Приблизительный расчет дефицита Na+ описан в п. 1Н.Б.З.

2. Симптомы гипонатриемии могут возникать даже при уровне Na+ плазмы 130 мэкв/л, если его падение произошло быстро.

3. пример расчета инфузионной терапии для ребенка весом 10 кг с гипонатриемией (концентрация Na+ в плазме — 120 мэкв/л) и нормальным объемом внеклеточной жидкости. Из клинических симптомов наблюдаются повы­шенная возбудимость и угнетение сознания.

а. Общий дефицит Na+ = 10 х 0,6 х (135 - 120) = 90 мэкв.

б. Чтобы быстро повысить уровень Na+ на 5 мэкв/л, необхо­димо ввести 5 х 0,6 х 10 = 30 мэкв Na+.

Доза 3% NaCl: 30 мэкв/0,513 мэкв/мл = 60 мл. Доза 5% NaCl: 30 мэкв/0,856 мэкв/мл = 35 мл. Быстрая коррекция уровня Na+ иногда усугубляет ацидоз, поэтому часть Na+ можно ввести в виде бикарбоната, доба­вив NaHCOj (1 мэкв/мл) в раствор NaCl.

Е. При бессимптомной гипонатриемии дефицит Na+ возмещают по­степенно, добиваясь прироста уровня Na+ порциями по 10 мэкв/л.

1. Расчет инфузионной терапии для ребенка ве­сом 10 кг с умеренной дегидратацией (потеря веса — 10%) и уровнем Na+ плазмы 125 мэкв/л.

а. Дефицит воды = 0,1x10 = 1 л.

б. Минимальная потребность в воде = 100 мл/кг х 10 кг = 1 л. Общая потребность в воде — 2 л.

в. Дефицит Na+ можно подсчитать двумя путями:

1) На основе расчета общего содержания Na+ в организме: Na+a = (10 х 0,6) х 135 - (5 х 125) = 185 мэкв.

2) С учетом изотонических и дополнительных потерь натрия: Na+ н= (ОВОН - ОВОф) х [Na+ф] = 10 х 0,6 — (10 х 0,6 - 1) х 125= 125 мэкв;

Na+ф= ОВОН х ([Na+н] - [Na+ф]) = 10 х 0,6 х (135 - 125) = 60 мэкв,

где ОВОН — нормальная общая вода организма; ОВОф — фактическая общая вода организма; Na+н — нормальная концентрация Na+ в плазме; Na+ф — фактическая концентрация Na+ в плазме; Na+a — дефицит Na+; Na+и — изотонические потери Na+; Na+д— дополнительные потери Na+.

Таким образом, общий дефицит Na+ составляет 185 мэкв.

г. Минимальная потребность в Na+ = 3 мэкв/кг х 10 кг = = 30 мэкв.

Следовательно, общая потребность в Na+ = 215 мэкв, а общая потребность в воде = 2 л. 215 мэкв Na+/ 2л = 108 мэкв Na+/ 1л

2. Половину объема инфузионных растворов вводят в первые 8 ч, остальную часть — в оставшиеся 16 ч.

Ж. Необходима коррекция гипокалиемии и ацидоза. Сгущение крови и преренальная азотемия исчезают после устранения водно-электролитных нарушений.

V. Мониторинг инфузионной терапии А. Поддерживающая инфузионная терапия и восполнение дефицита воды и электролитов требует многократных расчетов и уточнений. Б. Обычно следят за следующими показателями.

1. Вес. Изменение веса должно соответствовать расчетам инфузионной терапии. Несмотря на то что точное взвешивание больных в тяжелом состоянии часто затруднено, вес — един­ственный показатель, наиболее точно отражающий правиль­ность лечения.

2. АД, ЦВД, ЧСС, частота дыхания.

3. Лабораторные показатели. Определяют электролиты и осмоляльность сыворотки и мочи, уровни глюкозы, креатинина в крови, уровень АМК.

БИЛЕТ № 35

Общие принципы лечебного питания детей первого года жизни (рахит, анемии, аномалии конституции). Применение лечебных смесей.

Лечебное и профилактическое питание является одним из важных звеньев терапевтических мероприятий, направ­ленных на коррекцию того или иного патологического состояния и определяющих его исход. В структуре лечебного питания детей раннего возраста в силу их физиологических потребностей в пищевых ингредиентах, анатомо-физиологических особенностей, прежде всего системы пищеварения, особое место занимают продукты, созданные на основе молока или его заменителей. К таким продуктам относятся:

— продукты на молочной основе;

— продукты на основе гидролизаторов белка и аминокислот;

— продукты на соевой основе.

Лечебные смеси для детей раннего возраста условно могут быть разделены на следующие группы:

— смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела; пренутрилон, нутризон

— смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока; нутрилон - соя

— смеси для детей с лактазной недостаточностью; нутрлон - пептин

— смеси для детей с муковисцидозом;

— смеси для детей с фенилкетонурией;

— смеси для детей, страдающих целиакией;

— смеси для детей с синдромом привичных срыгиваний;

— смеси для детей с воспалительными заболеваниями кишечника инфекционной природы, дисбиозом.

- смеси для детей с диабетом; нутрилон - браун

Сальмонеллез. Клиника. Диагностика, возможные способы лечения и профилактики.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaccae. Морфологически сальмонеллы представляют собой палочки с закругленными концами Они подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клетки. Спор и капсул не образуют, гр-

Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них — энтеротоксины (термолабильный Aи тсрмостабильнын), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белковосинтстичсские процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны. При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обусловливает развитие интоксикационного синдрома.

Различия в строе­нии 0-антигенов позволили выделить серологические группы А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антнгепов внутри каждой группы установлены серологические варианты.

Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды.

Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и люди. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей. Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек, домовых грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких животных:

Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, которые служат мощным резервуаром различных типов сальмонелл. Источниками сальмонеллеза могут быть больные люди или бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль надо оценить как второстепенную. Наибольшее значение в этом случае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.

Механизм— фекально-оральный. Основной путь передачи инфекции — пищевой может реализоваться контактно-бытовой путь передачи. Заболевание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возможен водный и и редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.

Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще — в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

Патогенез При попадании в ЖКТ сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные лимфатические узлы. Наряду с местным действием, эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться..При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса и возникает длительная бактериемия, что клинически соответствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза. В результате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов (септикопиемический вариант).

Клиническая картина. ИП 12—24 ч. Иногда он укорачи­вается до 6 ч или удлиняется до 2 дней

I. Гастроинтестинальная форма:

1) гастритический2) гастроэнтеритический 3) гастроэнтероколитический

II. Генерализованная форма:

1) тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант.

III. Бактериовыделение:

1) острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.

Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.

Гастроэнтеритический Начало острое. Почти одновременно появляются симптомы интоксикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта, Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области; могут выявляться урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомо-комплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксикации. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с примесью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы.

клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в период максимальной токсинемии. У части больных выявляют увеличение печени, иногда субиктеричность склер.

Нередко поражается нервная система,. Поражение вегетативной нервной системы проявляется симптомами гипермоторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.

При большой потере жидкости развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Лейкоцитоз обычно умеренный

По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. до субфебрильных цифр, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки, быстро нормализуется.

Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, до 39—40 °С. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероколитическом варианте—слизистый

При тяжелом 39—40 °С и сопровождается ознобом. В очень тяжелых случаях развивается гипер- или Стул 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар.

Тифоподобный вариант

Септикопиемический вариант Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает неправильный, ремиттирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот—сальмонеллез принимает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах.

Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделяться до 3 мес после клинического выздо­ровления, встречается значительно чаще. При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях более 3 мес после клинического выздоровления.

Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 мес, а также отрицательные результаты серологического исследования, выполненные в динамике.

Диагностика. Применяются бактериологические и серологические методы исследования. Бактериологическому исследованию подвергаются рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость.

При серологических исследованиях (7—8-й день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА).

РНГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. При групповых заболеваниях сальмонеллезом используются методы экспресс-диагностики: МФА, РНГА с антительными диагностикумами и др.

Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций — дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость дифференцировать эту форму от острых хирургических заболеваний — острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и острой гинекологической патологии — внематочной беременности и аднексита; из терапевтиче­ской патологии — от инфаркта, обострений хронического гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются затруднения также при дифференциальной диагностике гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями.

Генерализованную форму сальмонеллеза следует дифференцировать от других бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.

Лечение.

Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в первые часы болезни показано промывание желудка. Для быстрейшего купирования диареи используют препараты кальция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат). Доза глюконата (лактата, глицерофосфата) кальция— до 5 г в сутки — принимается за один прием. Одновременно с ними для защиты слизистой оболочки кишечника назначают цитопротекторы типа полисорба МП.

Больные с легким течением болезни не нуждаются в широком комплексе терапевтических мероприятий. Следует ограничиться назначением им диеты (№ 4) и обильного питья. Для пероральной регидратации могут быть использованы глюкозо-электролитные растворы «Оралит», «Цитраглюкосолан», «Регидрон». Их дают пить небольшими порциями в количестве, соответствующем потерям жидкости.

При тяжелом течении болезни лечение проводят в режиме интенсивной терапии и реанимации. Для осуществления указанных выше принципов патогенетической терапии обязательным является внутривенное введение полиионных растворов. от 4 до 8 л. В инфузионной терапии используются растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Кварта-соль», «Хлосоль» и др.

При развитии дегидратационного шока проводят реанимационную терапию, как при тяжелых формах холеры.

При возникновении инфекционно-токсического шока, кроме полиионных, вводят коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) и глюкокортикостероиды.

В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при затяжном течении болезни, большое значение имеет стимулирующая терапия. Такие препараты, как поливитамины, метилурацил, оротат калия, повышают резис-тентность организма к инфекции, способствуют регенера­ции тканей, стимулируют выработку иммунитета.

При генерализованной форме наряду с патогенетической терапией показано этиотропное лечение, включающее антибиотики. Применяют сочетания антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина сульфат, сизомицина сульфат, амикацина сульфат, тобрамицин и др.) и хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. п.), цефалоспорины, левомицетин, ампициллин, амоксициллин.

Нерешенной проблемой является лечение больных с длительным выделением сальмонелл. удается получить эффект при лечении больных ампициллином, амоксициллином или хинолоновыми препаратами, особенно в сочетании с инъекциями продигиозана или другого бактериального липополисахарида (3—5 инъекций на курс).

В комплексном лечении больных сальмонеллезом применяется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.