ЛЕКЦИЯ № 5. Наблюдение ребенка в постнатальном периоде

На первом году жизни участковый врач ежемесячно осматривает ребенка в поликлинике. Осмотр включает сбор анамнеза, объективное обследование, инструктаж и регистрацию информации в истории развития ребенка (ф. № 112).

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на психологический климат в семье после появления ребенка, вопросы вскармливания, ухода и воспитания.

Объективный осмотр

При объективном обследовании оценивают физическое развитие методом центильных характеристик, нервно-психическое развитие по линиям развития. Особое внимание необходимо обратить на пропорциональность и гармоничность развития, становление двигательной активности.

Проводится посистемный осмотр. При обследовании кожи у детей с аллергической предрасположенностью могут быть выявлены устойчивые опрелости, а с 2–3 месяцев – атопический дерматит. На слизистой полости рта при плохом уходе, ослабленной иммунологической защите бывают молочница (белесоватые налеты), афтозный стоматит.

Малый родничок обычно закрывается на втором месяце жизни, большой родничок – к 16 месяцам. Безусловные рефлексы постепенно исчезают к 3-месячному возрасту. Гуление и лепетание к 4–6 месяцам приобретает эмоциональную окраску (требование, недовольство), к первому году ребенок может говорить простые слова.

На первом году жизни могут быть выявлены врожденные пороки развития внутренних органов, которые не проявляли себя в периоде новорожденности.

Это врожденные пороки сердца, почек, ЦНС, органов пищеварения, легких, наследственные нарушения обмена веществ. При выявлении шума в области сердца необходимо назначить консультацию кардиолога, УЗИ, ЭКГ, ФКГ. Среди врожденных пороков сердца чаще других встречаются открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

При осмотре живота часто обнаруживают пупочную грыжу. У мальчиков при осмотре гениталий может быть выявлена водянка яичка, которая у многих исчезает к концу первого года жизни. К 3 месяцам жизни ребенок должен быть осмотрен ортопедом для исключения врожденного вывиха бедра.

Инструктаж

Инструктаж родителей касается вопросов вскармливания, ухода за ребенком, воспитания.

Вскармливание играет важную роль в развитии ребенка. На протяжении первого года жизни ребенок обязательно должен получать грудное молоко.

В крайнем случае альтернативой ему могут быть адаптированные молочные смеси. Однако к 5–6 месяцам, когда возрастающие потребности ребенка уже не могут быть удовлетворены увеличением количества грудного молока или смеси, вводят прикорм.

Для адаптации желудочно-кишечного тракта ребенка к новому виду пищи прикорм вводят постепенно на протяжении 2 недель, начиная с 5—10 мл и увеличивая ежедневно его количество таким образом, чтобы одно кормление грудным молоком заменить новым видом пищи. Следующие две недели питание не изменяют.

В 6–7 месяцев вводят второй прикорм, заменяя им еще одно кормление грудным молоком. Введение второго прикорма осуществляется по тем же правилам.

По сравнению с грудным молоком прикорм представляет собой более высококачественный вид пищи. Его следует давать до кормления из груди матери, пока ребенок голодный.

Не следует назначать прикорм в более ранние сроки, так как это может способствовать в дальнейшем развитию желудочно-кишечных заболеваний. В настоящее время отмечается значительный рост эрозивных и язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки.

Ко времени введения прикорма органы пищеварения ребенка должны быть достаточно зрелыми.

Рациональное вскармливание в постнатальном периоде является важным для гармоничного развития детей. Дети из многодетных (3 и более детей) и малообеспеченных семей имеют право на бесплатное обеспечение молочными смесями и другими продуктами питания.

Необходимое питание ребенку выписывает врач. На рецепте указывают Ф. И. О. ребенка, его возраст, Ф. И. О. врача, дату выписки рецепта. В рецептурной части отмечают разовое количество продукта и число упаковок, в сигнатуре – способ использования. Рецепты выписываются на специальном бланке со штампом поликлиники. Подпись врача на рецепте дополняется печатью.

Рекомендации по уходу

Создание должных гигиенических условий для ребенка в семье, соблюдение чистоты предупреждают возникновение заболеваний и позволяют ребенку быстрее адаптироваться.

Одежда. Со 2—3-го месяца во время бодрствования вместо пеленок ребенку надевают ползунки, в которых он свободно двигает ногами.

На время прогулки в холодное время следует одевать комбинезон. Обувь до того, как ребенок начал ходить, должна быть мягкой. Одежда ребенка должна быть из натуральных, а не синтетических волокон.

Уход за кожей и слизистыми. До 6 месяцев ребенка следует купать каждый день, с 6 месяцев до года – через день. Чтобы очистить полость рта ребенка после приема пищи, необходимо дать ему выпить кипяченой воды.

После прорезывания зубов их необходимо чистить. Сначала для этого следует использовать мягкую марлю.

Ежедневно после первого кормления проводится утренний туалет – умывают лицо ребенка, очищают носовые ходы, уши. Вечером после гигиенической ванны складки кожи тщательно промокают сухим полотенцем и обрабатывают детским кремом или присыпкой.

Посуда ребенка должна быть тщательно вымыта и обработана методом кипячения. Игрушки следует содержать в чистоте. Белье после стирки надо проглаживать горячим утюгом.

Большую роль в воспитании ребенка имеет рационально построенный режим дня, учитывающий физиологические возможности малыша и способствующий активной жизнедеятельности всех его органов и систем.

Он представляет собой чередование во времени кормления, сна и бодрствования в соответствии с физиологическими возможностями ребенка.

Правильно подобранный режим дня помогает становлению психической составляющей личности ребенка. Непредсказуемость поведения сменяется регулярностью требований уже к 2-месячному возрасту. Своевременное разумное удовлетворение потребности ребенка развивает привязанность к родителям, которая проявляется с 3-месячного возраста.

Время бодрствования должно использоваться для физического и умственного развития. С целью гармоничного физического развития разработаны специальные комплексы упражнений. Такие занятия проводит с ребенком мать. Лучше, чтобы они выполнялись в одно и то же время суток и сопровождались положительными эмоциями.

В возрасте 1–2 месяцев рекомендуют: массаж рук и ног (поглаживание), рефлекторное разгибание пальцев стоп, массаж живота и груди, рефлекторное разгибание спины, выкладывание на живот и массаж спины, рефлекторное ползание, подтанцовывание (поддерживая ребенка в вертикальном положении, следует побуждать его к кратковременному упору ногами, приподнимая от стола).

В возрасте 2–3 месяцев рекомендуют: рефлекторное сгибание и разгибание пальцев стоп, массаж рук и скрещивание рук, массаж ног и скольжение стоп (лежа на спине, скользить ступнями вперед и назад по поверхности стола), массаж живота, полуобороты туловища направо и налево, переход в положение сидя (нельзя выполнять при врожденном вывихе бедра), перевод в положение стоя, массаж спины и отведение плеч назад, рефлекторное ползание, рефлекторное прогибание спины (лежа на животе, одной рукой захватить ноги ребенка в области голеностопных суставов, другую руку подвести под грудь, приподнять малыша над столом, он рефлекторно прогнет спину).

В возрасте 3–4 месяцев основной задачей гимнастического комплекса является освоение поворотов со спины на живот, развитие мышц конечностей и туловища.

Для этого используют массаж рук (поглаживание, растирание), поочередное сгибание рук перед грудью, массаж ног (растирание), сгибание ног, массаж ног (разминание), переступание (лежа на спине с согнутыми ногами, переступать по столу мелкими шагами), приподнимание ног, массаж живота, переход в положение сидя, поворот со спины на живот, массаж спины, рефлекторное ползание, прогибание спины при поднятии ребенка над столом, подтанцовывание.

В возрасте 4–5 месяцев проводят: разведение рук в стороны, массаж ног – кольцевидное растирание, попеременное разгибание ног, попеременное выпрямление рук, разведение ног в стороны (лежа на спине, захватить прямые ноги ребенка за голени и развести их в стороны, слегка приподнимая над столом, затем свести вместе), поглаживающий массаж стоя (от кончиков пальцев ног по тыльной поверхности к голеностопному суставу), круговые движения ног (привести бедра к животу и широко развести их в стороны, после чего придать исходное положение), массаж живота, переход в положение сидя, поворот со спины на живот, массаж спины (разминание), прогибание спины, ползание с потягиванием за игрушкой, рефлекторное прогибание туловища (лежа на боку, приподнять ребенка над столом, поддерживая его одной рукой под бок, другой взяв за стопы).

В возрасте от 5 до 6 месяцев проводят: массаж рук (разминание), разгибание рук, массаж ног (разминание), поднимание ног, отведение согнутых ног в стороны, массаж стоп (похлопывание по подошвенной стороне пальцев стоп), упражнение «велосипед», массаж спины (поколачивание), ползание за игрушкой, переход в положение сидя, рефлекторное сгибание туловища вперед при поднятии спины над столом из положения лежа на спине, напряженное выгибание (захватить левой рукой ноги ребенка в области голеностопных суставов, правую руку подвести под спину, приподнять ребенка за ноги вверх, не задерживая в этом положении, ноги спустить вниз, правой рукой помочь малышу перейти в положение сидя).

В возрасте от 6 до 8 месяцев проводят: круговые движения стоп, поочередное поднимание ног, прогибание спины, массаж живота (пощипывание), поворот на спину (лежа на животе, ребенка взять за голени и помогать ему переворачиваться на спину и обратно), массаж спины (похлопывание), присаживание за выпрямленные руки, отведение рук в стороны и поднимание их вверх, игру с мячом (побуждать ребенка тянуться за ним с поворотом туловища в разные стороны).

В возрасте от 8 до 10 месяцев рекомендуют: сгибание и разгибание рук (держась за кольца), опускание прямых ног в стороны (захватив обе ноги ребенка, поднять прямые ноги вверх и опустить в сторону до касания со столом с поворотом таза, повторить в другую сторону), массаж спины (растирание), вставание на четвереньки (просунув руку под животик малыша), упор на руках (стоя на четвереньках, поддерживая за бедра), массаж живота (похлопывание), переход в положение сидя (держась за палец), вставание на ноги, игру с мячом стоя, ходьбу с поддержкой за туловище.

В возрасте от 11 до 12 месяцев рекомендуют: прогибание туловища с приподниманием груди из положения лежа на животе, прогибание туловища с приподниманием ног. Нужно побуждать ребенка ходить на четвереньках (передвигая игрушку), проводить упражнение «ходьба на руках», прогибать туловище (лежа на спине, одной рукой удерживать ноги ребенка в голеностопных суставах, другой приподнимать поясницу, побуждая к прогибанию спины с опорой на плечи), самостоятельно переходить в положение сидя, вставать на ноги при потягивании за руки, самостоятельно ходить, приседать, ходить с игрушкой и держась за стул.

Физическое и умственное развитие ребенка тесно взаимосвязаны. В ЦНС центры двигательной активности рук и речи находятся рядом.

Поэтому массаж ладоней, мелкие движения пальцами рук (сначала пассивное сгибание и разгибание, затем работа с конструктором, мозаикой, занятия музыкой) способствуют развитию центров речи у ребенка.

С первых дней жизни с ребенком необходимо разговаривать. Смысловые значения слов усваиваются не сами по себе, а в результате многодневных повторений. К 7 месяцам ребенок начинает понимать названия окружающих предметов, имена людей, охотно повторяет игру «ладушки», смеется при игре в «козу». К 9– 10 месяцам он помнит свое имя, выполняет команды «дай», «на», «вставай», «брось» и другие, к 1 году говорит простые слова.

Если занятия с ребенком нерегулярны или им не придают должного значения, а только кормят ребенка и ухаживают за ним, то скоро обнаруживаются отставание малыша в психическом развитии, воспитательная запущенность.

Основные эмоции ребенка связаны со стремлением к самостоятельности. Уже во втором полугодии жизни появляются негативизм и дух противоречия. Это могут быть отказ от пассивного кормления с ложки или нежелание садиться на горшок.

Следует использовать стремление к самостоятельности для обучения. Ребенок сам должен снимать пищу с ложки губами, а с 6–7 месяцев следует давать ложку ему в руки, помогая при этом.

Еще в первом полугодии жизни следует приучить ребенка к горшку. Для этого, если он проснулся сухим, надо подержать малыша над горшком.

Усаживать ребенка надо на теплый горшок. Важно приучить ребенка мыть руки перед кормлением. Приучение к опрятности возможно при условии готовности ребенка к этому. На готовность ребенка указывают желание угодить родителям, подражать взрослым, стремление к самостоятельности и адекватное развитие двигательных навыков.

Для безопасности ребенка и профилактики травм целесообразно иметь детский манеж, высокие бортики в детской кроватке, пользоваться заглушками для розеток, специальным столиком со стулом. Домашнюю аптечку с лекарствами, мелкие, колющие и режущие предметы следует убрать в недоступное для ребенка место.

Закаливание проводится в комплексе с занятиями по физическому и умственному воспитанию. Основными факторами являются воздух, вода и солнце.

Закаливание воздухом начинают с первых дней жизни ребенка во время пеленания, проветривания, прогулок. В хорошую погоду летом ребенок должен быть на улице в течение всего дня. Дети грудного возраста на свежем воздухе легко засыпают.

Водные процедуры дозируются по температуре и времени. Воздействие холодной воды на кожу способствует сужению капилляров. Затем происходит их расширение (фаза активной гиперемии). При длительном воздействии холода тонус капилляров значительно падает, кожа становится цианотичной, замедляется число сердечных сокращений, что важно учитывать при контроле за закаливающими процедурами.

Основными приемами закаливания водой являются обтирание, обливание, душ и плавание. Закаливание следует начинать с обтирания. Отдельные части тела обтирают смоченной в воде фланелевой рукавичкой, затем растирают сухим махровым полотенцем. Обливание проводится из кувшина. Душ оказывает влияние на организм ребенка разностью температуры воды и массирующим воздействием. Температуру воды при закаливании душем и обливании можно снижать постепенно или пользоваться контрастным способом.

Лучшим временем для начала обучения плаванию является 3—4-я неделя жизни, пока у ребенка не угас врожденный рефлекс плавания. При обучении способность держаться на воде и задерживать дыхание длительно сохраняется. Обучение проводят родители при помощи методиста поликлиники и под наблюдением участкового врача. Ребенок должен пройти программу в пять ступеней. Первая ступень – ежедневно в течение месяца вырабатывают способность барахтаться в теплой воде (37 °C). Занятия проводят за 1 ч до кормления, их продолжительность – 10–15 мин. На второй ступени занятия продолжаются 2 месяца, в это время осваиваются различные приспособления для плавания. Третий этап проводится в течение 2 месяцев, занятия удлиняются до 40–45 мин. Ребенок осваивает плавательные движения руками и ногами. Четвертый этап осуществляют во втором полугодии жизни. Его продолжительность – 3 месяца, цель – обучение самостоятельному плаванию. На пятом этапе плавание становится потребностью ребенка. К концу первого года жизни родители приводят малыша в бассейн детской поликлиники 2–3 раза в неделю. Дети, занимающиеся плаванием, реже болеют, у них быстрее происходит становление физического и нервно-психического развития.

Солнечные ванны обычно проводят после того, как ребенок приучен к воздушным ваннам. Продолжительность процедуры увеличивают постепенно от 5 мин до 30–40 мин. После солнечной ванны ребенка обливают из кувшина, температура воды 20–22 °C. При прогулках лицо ребенка должно быть открыто для солнечных лучей.

Этапный эпикриз

На первом году жизни ребенка каждые 3 месяца в истории развития (ф. № 112) оформляется этапный эпикриз. Схема этапного эпикриза

1. Анамнез (биологический, генеалогический, социальный и сведения за предыдущий период).

2. Метрические данные, включающие антропометрию, параметры нервно-психического развития (ведущие линии по возрасту).

3. Объективные данные, объединяющие соматическое состояние, поведенческие реакции ребенка.

4. Заключение, в котором отражены оценка уровня физического развития на данный возрастной период, уровня нервно-психического развития (группа развития), диагноз, группа здоровья, группа риска и рекомендации – медицинские и педагогические. Таким образом, этапный эпикриз представляет собой унифицированную форму, позволяющую оценить состояние ребенка, прогнозировать его развитие и дать рекомендации.

Антропометрические данные ребенка оценивают методом центильных характеристик и отмечают с левой стороны записи.

Этапный эпикриз позволяет оценить состояние ребенка в динамике, определить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий и выявить факторы риска на ранних этапах развития патологии.