ЛЕКЦИЯ № 12. Реабилитация детей с болезнями обмена веществ

1. Гипотрофия

Гипотрофия – белково-калорийная недостаточность, характеризующаяся потерей массы тела, расстройством роста и развития ребенка.

Гипотрофия может быть врожденной (вызвана задержкой внутриутробного развития) и приобретенной.

Гипотрофия является основным диагнозом, если она развивается вследствие нарушения вскармливания, неправильного ухода, перенесенных заболеваний. При наличии же основного заболевания (уродства, наследственных и приобретенных болезней) гипотрофия рассматривается как синдром.

По клиническим проявлениям гипотрофия делится на кахек-тическую и отечную, по тяжести – на I, II, III степени, отдельно выделяется гипостатура. Гипостатура может рассматриваться как проявление гипотрофии II–III степеней, но с сохраняющейся подкожно-жировой клетчаткой в небольшом количестве, при равномерном отставании ребенка в длине и массе тела.

Степень гипотрофии определяется не только по дефициту длины и массы тела, но и по клиническим проявлениям, таким как бледность, сухость и дистрофические изменения кожи, отсутствие или отек подкожно-жировой клетчатки, явления ацидоза, признаки нарушения обмена веществ, функциональные расстройства внутренних органов и ЦНС, снижение сопротивляемости к любому воздействию внешней среды, проявление полигиповитаминоза.

Ранняя реабилитация проводится параллельно с лечением и обеспечивает восстановление критериев жизнедеятельности ребенка в соответствии с возрастом. ФК соответствует степени гипотрофии, РП оценивается по общему состоянию ребенка. Реабилитация предусматривает организацию рационального режима дня, правильного ухода, проведение занятий и игр, вызывающих положительные эмоции. При устранении причины гипотрофии и проведении диетотерапии необходимо восстановить секрецию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, что достигается режимом питания, применением желчегонных препаратов и на короткий срок – заместительной терапией пищеварительными соками и ферментами, а также БАД с лизоцимом и бифи-добактерином.

С целью улучшения обменных процессов назначаются чередование лечебных и гигиенических ванн, ультрафиолетовое облучение. Стимулирующая терапия осуществляется введением у-глобулина, апилака, дибазола, метацина, 20 %-ного раствора карнитина хлорида (по 1 капле на 1 кг массы тела 2 раза в день). Более старшим детям показаны женьшень, алоэ. Для улучшения функциональной деятельности нервной системы используются элениум, глютаминовая кислота, нейролептики.

Поздняя реабилитация осуществляется в поликлинике и домашней обстановке при условии достаточного тепла, правильном гигиеническом режиме, пребывании на свежем воздухе. Большое значение имеет общий массаж. Он повышает эмоциональный тонус и активность ребенка, при этом улучшаются аппетит и общее состояние. Ослабленным детям проводится поглаживающий массаж, очень нежно и легко в течение 2–3 мин 2–3 раза в день. В дальнейшем длительность процедуры увеличивается. Одновременно с поглаживаниями проводятся растирание, разминание.

Восстановительное лечение включает сочетание массажа и гимнастики, начиная с простых упражнений, затем гимнастика занимает доминирующее место, дополняясь массажем. Эти процедуры назначаются через 1,5–2 ч после еды. Продолжается ультрафиолетовое облучение. Постепенно вводятся закаливающие процедуры: обтирание, обливание водой, не утомляющие ребенка подвижные игры.

Динамическое наблюдение необходимо в течение года при устранении предрасполагающих факторов. Осмотр детей первого года проводится ежемесячно, в последующих возрастах – 1 раз в квартал.

2. Ожирение

Ожирение (паратрофия) – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жира, сопровождающееся расстройством роста и развития ребенка.

По уровню превышения массы тела различают 4 степени ожирения:

I степень – превышение массы от средневозрастной на 10–29 %;

II степень – 30–49 %;

III степень – 50–99 %;

IV степень – больше 100 %.

Ранняя реабилитация проводится одновременно с устранением причины и организацией рационального вскармливания, методом увеличения активности ребенка и использованием водных процедур и лечебной физкультуры.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры зависит от возможности ребенка и поэтапно переходит от легких физических упражнений к более тяжелым.

В связи с легкостью развития рецидивов ожирения ценны те виды лечебной физкультуры, которые могут проводиться в течение длительного времени и обеспечивают стойкий терапевтический эффект (плавание, гимнастика).

Поздняя реабилитация проводится в условиях местного санатория, летнего лагеря отдыха или в поликлинике. При рациональном питании основной физической нагрузкой является бег (3 раза в день по трассе длиной 500—1500 м в зависимости от возраста).

Имеет значение уменьшение продолжительности сна (только в каникулярное время). В школе желательно организовать специальные классы для детей с ожирением и включать для них дополнительные уроки лечебной физкультуры.

Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает организацию рационального питания, психотерапию, дозированные физические нагрузки.

Динамическое наблюдение. Дети, больные ожирением, первого года жизни осматриваются педиатром 1 раз в месяц, на втором году жизни – 1 раз в квартал, затем 2 раза в год. Эндокринолог и невропатолог осматривают больных ожирением детей 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям.

При динамическом наблюдении проводится контроль массы и длины тела, оцениваются общее состояние ребенка, динамика полового развития, уровень сахара в крови и моче, общих липи-дов, холестерина (3-липопротеидов крови – раз в год, при ожирении III–IV степеней – 2 раза в год).

При наличии эндокринных расстройств проводится исследование ТТГ, СТГ. Наблюдение эндокринолога осуществляется ежемесячно.

3. Диатезы

Экссудативно-катаральный диатез – возрастно-специфиче-ская дисметаболическая реакция, характеризующаяся инфильтра-тивно-дескваматозными процессами в коже и слизистых оболочках. Это не аллергическое заболевание, а диатез, проявляющийся жирными чешуйками на коже волосистой части головы, бровей («гнейс»), «молочной коркой» на щеках (покраснение и шелушение), плотными узелками на коже, шелушением слизистых («географический язык»). Дети склонны к заболеваниям верхних дыхательных путей, опрелостям. Они пастозны, имеют избыточную массу тела.

Ранняя реабилитация проводится одновременно с симптоматическим лечением путем нормализации водно-минерального обмена и КОС под контролем биохимических исследований, а также ликвидации гиповитаминозов и функциональной недостаточности надпочечников.

Поздняя реабилитация и восстановительное лечение заключаются в организации рационального вскармливания с добавлением БАД и витаминов, а также пищеварительных ферментов (при расстройстве стула).

Динамическое наблюдение проводится так же, как и у здоровых детей.

Лимфатико-гипопластический диатез – генерализованное увеличение лимфатических образований на фоне снижения функций надпочечников, преимущественно их хромофинного аппарата.

В результате уменьшения синтеза катехоламинов и глюкокор-тикоидов при относительно достаточном образовании минерало-кортикоидов происходят гиперплазия лимфатической ткани, задержка в организме натрия, хлоридов, воды. Дети пастозные, бледные, вялые, тургор тканей понижен, мышцы развиты слабо. Лимфоузлы, вилочковая железа, селезенка увеличены. При сильных экзогенных и эндогенных раздражителях развиваются обморок, коллапс, смерть. Смерть внезапная, при которой не выявляются анатомические признаки заболевания.

Ранняя реабилитация направлена на нормализацию функций надпочечников, что достигается назначением аскорбиновой кислоты, улучшением кровообращения в них в результате физиотерапевтических воздействий (ультразвука, тепловых процедур). При резком увеличении лимфоузлов (бронхопульмональных, ме-зентериальных), тимуса показаны глюкокортикоиды коротким курсом и АКТГ.

Поздняя реабилитация и восстановительное лечение проводятся в условиях поликлиники с помощью сбалансированного питания с БАД, назначения курсов адаптогенов, витаминов, дибазола, пентоксила в возрастных дозировках.

Нервно-артритический диатез – нарушение обмена пуринов, проявляющееся выпадением кристаллов мочевой кислоты в ткани суставов и других органов, характеризующееся болевым синдромом и повышенной нервной возбудимостью.

Проявления данного диатеза очень полиморфны, у разных детей неодинаковы, что связано со степенью нарушения выраженности обмена пуринов.

Основным симптомом является неукротимая рвота, сопровождающаяся болями в животе, запахом ацетона изо рта в результате кетоацидоза. Чаще она возникает при употреблении жирной пищи и продуктов с низким содержанием углеводов. При этом развивается ацетонемический криз. Он может продолжаться 1–2 дня. Из-за частой рвоты развивается эксикоз. Старшие дети жалуются на головную боль, боли в суставах. У них часто обнаруживаются камни в желчном пузыре или почечных лоханках.

Ранняя реабилитация осуществляется на фоне лечения и обеспечивает нормализацию обменных нарушений. При рвоте проводится борьба с ацидозом и дегидратацией. Применяются аллопу-ринол, уменьшающий синтез мочевой кислоты, витамины.

Поздняя реабилитация заключается в закаливании ребенка – необходимы постоянные занятия гимнастикой, спортом, пребывание на свежем воздухе.

Назначаются щелочные минеральные воды. В пище ограничивают жир, мясо, рыбу. Исключаются продукты, содержащие пуриновые основания и кофеин (печень, мозги, почки, сельдь, шпинат, щавель, какао, шоколад и др.).

Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает рациональное вскармливание.

Динамическое наблюдение проводится так же, как и у здорового ребенка.

4. Рахит

Рахит (гиповитаминоз D) характеризуется нарушением минерального (преимущественно фосфатно-кальциевого) обмена, проявляется недостаточной минерализацией костей, нарушением функций мышечной, нервной систем и внутренних органов.

Клинические проявления рахита полиморфны.

Ранняя реабилитация проводится одновременно с лечением витамином D и направлена на устранение функциональных нарушений органов и систем и улучшение синтеза и обмена витамина D в организме ребенка. С этой целью используется УФО длинноволнового спектра. В начальном периоде заболевания и при рахите I степени применяют УФО, начиная с 1 /4 биодозы, с последующим (через каждые 2 облучения) увеличением ее на 1 /4 биодозы. К концу курса лечения дозу доводят до 2–3 биодоз, облучая переднюю и заднюю поверхности тела.

При рахите II–III степени применяется ускоренная схема облучения: начинают с 1 /4–1 /3 биодозы, более быстро увеличивают дозы – через 1 или 2 облучения на величину первоначальной дозы, доводя до 2 биодоз на поверхность тела.

Поздняя реабилитация проводится на фоне продолжающегося лечения рахита витамином D и цитратами. Применяются массаж и лечебная гимнастика. Они оказывают благотворное влияние на обмен веществ, улучшают кровообращение, дыхание, газообмен. Особенно показаны при гипофосфатемическом и смешанном вариантах рахита. Используется водолечение при постепенном переходе от теплых, индифферентных температур обливаний к прохладным. Применяются соленые ванны с морской или обычной поваренной солью из расчета 100 г соли на 10 л воды. Температура первой ванны – 38 °C, продолжительность – 3–8 мин, после каждых 2–3 ванн длительность процедуры увеличивается на 1 мин. Всего на курс лечения необходимы 12–15 ванн через день. Беспокойным детям рекомендуют хвойные ванны.

Грязелечение назначается детям с нарушением статических функций, при мышечной гипотонии.

Этим детям можно применять индуктотерапию на ноги в слаботепловой дозировке. Показан электрофорез раствора прозерина в разведении 1: 2000 при расположении электрода в пояснично-крестцовой области, второго (раздвоенного) – на икроножных мышцах.

Продолжительность процедуры составляет 10 мин, на курс проводятся 12–15 процедур. В период реконвалесценции рахита применяется электрофорез кальция хлорида.

Восстановительное лечение. Через 1 месяц после законченного первого курса УФО можно провести повторный курс лечения. Дальнейше восстановительное лечение и динамическое наблюдение проводятся как профилактика рахита с частотой наблюдения, соответствующей здоровым детям.

5. Спазмофилия

Спазмофилия – заболевание детей, характеризующееся повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорожным синдромом вследствие понижения содержания ионизированного кальция в крови на фоне алкалоза.

Различают скрытую и явную спазмофилию. Скрытая спазмофилия проявляется симптомами повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата, диагностируется по наличию специально выявленных симптомов (Хвостека, Труссо, Маслова, Люста). Признаками явной спазмофилии являются ларингоспазм, карпо-педальний спазм, эклампсия.

Ранняя реабилитация проводится на фоне лечения спазмофилии препаратами кальция, противосудорожными средствами (при явной форме) и нормализации вскармливания. Применяется УФО для улучшения синтеза витамина D в коже, начиная с 1 /8 дозы до 1,5 биодозы, которые увеличивают постепенно, как при рахите.

Поздняя реабилитация начинается при исчезновении основных симптомов явной спазмофилии. Назначают дибазол, пенток-сил, глютаминовую кислоту в возрастных дозировках, витамины группы В. Показаны общий массаж, гимнастика, пребывание на свежем воздухе.

Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает рациональное вскармливание, назначение профилактических доз витамина D.

Динамическое наблюдение проводится с такой же частотой осмотров, как и у здоровых детей.