ЛЕКЦИЯ № 11. Реабилитация гастроэнтерологических больных

1. Эзофагит

Эзофагит представляет собой воспалительное заболевание стенки пищевода, характеризующееся болями, более выраженными при прохождении пищи. Предрасполагающими факторами являются различные агрессивные воздействия на слизистую оболочку: ожоги, химические вещества, эзофагальные рефлюксы, а также длительные механические воздействия (питание через зонд, повторные ЭФГС, инородные тела и др.) и снижение защитных механизмов пищевода при расстройствах питания, полигиповита-минозах.

Возбудителями заболевания чаще бывают хеликобактериоз-ная и герпетическая инфекции.

Изолированный эзофагит (без поражения других органов пищеварения) характеризуется по изменениям слизистой оболочки, определяемым эндоскопически. По международным критериям тяжести воспаления выделяются четыре степени поражения пищевода:

I степень – одна или несколько эритематозных полос на слизистой с экссудатом или иногда эрозиями на поверхности;

II степень – слившиеся отечные эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности (с наличием эрозий);

III степень – вся слизистая пищевода в нижней трети выглядит отечной, эритематозной с эрозиями;

IV степень – ульцерация слизистой с (или без) формированием стриктуры, метаплазия эпителия, рубцовые изменения, укорочение пищевода. Нейтрофильная инфильтрация указывает на острый процесс, лимфоцитарно-плазматическая – на хронический.

Ранняя реабилитация направлена на предотвращение развития осложнений, таких как кровотечение, рубцевание, стриктуры, изменения рельефа слизистой оболочки пищевода. Она предусматривает устранение предрасполагающих факторов, активное этиологическое и патогенетическое лечение, диету в пределах первого стола с дополнительным введением витаминов, лизоцима, улучшающих регенерацию поврежденной слизистой пищевода.

Назначаются этиологические средства (эритромицин 20 мг/кг в сутки, метронидазол 0,25 г 2 раза в сутки); цитопротекторы (де-нол); Н2-гистаминоблокаторы (циметидин 25 мг/кг в сутки в 2 приема в день).

Показана психотерапия и при необходимости применяются психотропные средства (элениум 0,005 г на прием, седуксен 2,5–5 мг – разовая доза, настойка пустырника 1 капля на 1 год жизни).

Поздняя реабилитация проводится в местном санатории или в поликлинике с использованием всех методов санаторного лечения. Назначаются рациональное питание, минеральная вода малой и средней минерализации, нагретая до 38–39 °C из расчета 3–4 мл/кг за 30 мин до еды 3 раза в день, проводятся психотерапия, ЛФК, назначаются импульсные токи низкой частоты по методике электросна.

Восстановительное лечение в поликлинике включает закаливание детей и профилактику рецидивов. При этом используются се-дативные средства, лечебная педагогика, хвойные ванны, ЛФК, прогулки и сон на воздухе, СМТ (синусоидальные модулированные токи на эпигастральную область).

Через 6 месяцев после законченного санаторного этапа реабилитации ребенок может продолжать реабилитацию на курорте или использовать курортные факторы реабилитации в условиях поликлиники.

Дальнейшее восстановительное лечение в условиях поликлиники продолжается при необходимости после проведенного курортного. Назначаются общеукрепляющие и закаливающие мероприятия.

Мониторинг реабилитации или динамическое наблюдение осуществляются до снятия с учета. При этом определяются сроки для противорецидивного лечения в условиях стационара.

Кратность наблюдения: после стационарного лечения, при проведении санаторного лечения в условиях поликлиники необходимо наблюдение у врача каждые 10 дней, при проведении восстановительного лечения – 1 раз в год; при использовании курортного лечения – 1 раз в неделю, в последующем – 1 раз в 6 месяцев. С учета ребенок снимается через 2 года после курортного лечения.

Наблюдения других специалистов (стоматолога, отоларинголога) проводятся 1 раз в год, остальных – по показаниям.

Лабораторно-инструментальное обследование проводится на стационарном этапе реабилитации, на санаторном этапе, на этапе восстановительного лечения – 1 раз в год до снятия с учета (проводят анализ крови, ЭФГДС, внутрипищеводную рН-метрию).

Сроки наблюдения при I и II степенях воспаления – 2 года, III и IV степенях – 3 года при отсутствии клинических проявлений болезни после последнего обострения.

2. Гастрит

Гастрит – воспалительное заболевание стенки желудка, характеризующееся болями в животе и диспепсическими расстройствами.

Этиологическим фактором чаще является хеликобактериоз-ная инфекция, но можгу быть сальмонеллезная, иерсиниозная, ротовирусная инфекции.

Предрасполагают к развитию гастрита эмоциональная лабильность (конфликты в семье, школе, какие-то бедствия, стрессовые ситуации), нарушение питания, аллергические процессы. При устранении возбудителя и предрасполагающих факторов болезни может восстановиться функция органа; тогда говорят об остром процессе.

Длительная персистенция возбудителя или действие предрасполагающего фактора приводят к стойкому нарушению функции, как правило, к хронизации процесса. ФК определяется по степени активности воспаления.

На основании Сиднейской классификации гастриты разделяются на острые и хронические.

При острых гастритах по выраженности нейтрофильной инфильтрации выделяют три степени активности процесса, при хронических – по уровню лимфоцитарно-плазматической инфильтрации – четыре.

В зависимости от степени активности, распространенности воспалительного процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит.

3. Дуоденит, гастродуоденит

Этиология, предрасполагающие факторы те же, что и при гастрите. По распространенности воспалительного процесса разделяется на ограниченный (бульбит) и распространенный, захватывающий другие отделы двенадцатиперстной кишки. Степень активности процесса определяется так же, как при гастрите.

Ранняя реабилитация должна быть направлена на нормализацию психических расстройств методом психотерапии, которая проводится и на других этапах реабилитации, так как сама болезнь также может вызвать невротическое состояние.

Психологическая реабилитация заключается в преодолении психических реакций, обретении психологического комфорта, исключении условий невротизации.

Одновременно, кроме этиологического лечения (антибиотиков, препаратов метронидазола), необходимо усилить механизмы саногенеза. (биотрансформацию – биохимическую защиту организма) повысить резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем регуляции про– и антиокси-дантных свойств желудочного сока, использовать диетические факторы.

Показано рациональное питание – рекомендуются продукты с высоким содержанием ферментов биотрансформации, витамины С, группы В. Рекомендуются электрофорез новокаина, папаверина, седативные средства.

При повышенной кислотности желудочного сока назначаются антацидные препараты, противовоспалительные (викалин, ви-каир), блокаторы Н2 —рецепторов гистамина – ранитидина гидрохлорид по 0,1 г 2 раза в сутки.

Из неселективных блокаторов дофаминовых рецепторов используется церукал в дозе 5—10 мг за 30 мин до еды 3 раза в день.

Поздняя реабилитация осуществляется в условиях поликлиники или санатория с использованием всех факторов санаторного лечения.

Минеральная вода может быть бутылочной хлоридно-натрие-вой или гидрокарбонатно-хлоридной, по 3–4 мл/кг (разовая доза), подогретой до 38–39 °C, 3 раза в день.

На фоне факторов санаторного лечения поздняя реабилитация предусматривает санацию очагов хронической инфекции. При необходимости проводится медикаментозное лечение по схеме, разработанной на раннем этапе реабилитации. Используются также масло шиповника, пентоксил по 0,15—0,3 г 3 раза в день; рибоксин 0,1–0,2 г внутрь 3 раза в день, гастрофарм 0,5 г 3 раза; карнитин 20 %-ный раствор по 1 ч. л. 1–2 раза в день; электросон, ЛФК, массаж, лечебная педагогика.

Вторичная профилактика проводится в условиях поликлиники с использованием курортных факторов реабилитации, способствующих полной ликвидации болезни и ее обострений, а также закаливанию организма ребенка.

Динамическое наблюдение детей с хроническим гастритом, га-стродуоденитом проводится до 4 лет при отсутствии жалоб и признаков болезни.

Больные снимаются с учета при полном восстановлении функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Это воспалительное заболевание, протекающее с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хеликобактериозная инфекция выявляется у 100 % больных. Предрасполагающие факторы те же, что и при гастрите. Ранняя реабилитация предусматривает:

1) этиологическое лечение: эритромицин, цефазолин, амок-сициллин, метронидазол, препараты висмута;

2) антисекреторные средства: М-холинолитики – неселективные (атропин, платифиллин, метацин); селективные (га-строцепин, пиренцепин);

3) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ра-нитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин;

4) антациды: магния оксид, кальция карбонат, алмагель, фос-фалюгель;

5) повышение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: стимулирующие слизеобразова-ние (карбеноксолон, энпростил, сайтотек), цитопротекторы, образующие защитную пленку (де-нол, сукралрат, смекта), обволакивающие (викалин, викаир);

6) средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки: церукал, регнал;

7) спазмолитики: но-шпа, папаверин;

8) репаранты: солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм;

9) седативные препараты;

10) транквилизаторы.

Имеет значение также рациональное питание, обогащенное лизоцимом и витаминами.

Вся эта терапия проводится на госпитальном этапе, что приводит к восстановлению функции желудка.

Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории, где продолжаются психотерапия, лечебная педагогика, дети получают полноценное питание, употребляют минеральную воду. Для приема внутрь используются сульфатная кальциево-магниево-натриевая, гидрокарбонатно-сульфатная, натриево-кальциевая воды, начиная с 1,5–2 мл/кг в течение первой недели, затем переходят на полную дозу (3–5 мл/кг) за 30–60 мин до еды, в подогретом виде до 38–39 °C в течение 3–4 недель. Применяются другие методы санаторной реабилитации (физиотерапия, ЛФК), но более осторожно, чем при гастрите.

Восстановительное лечение – вторичная профилактика осуществляется в поликлинике, назначаются полноценное питание, щадящий режим, по показаниям – седативные препараты, адап-тогены: настойка женьшеня по 1 капле на 1 год жизни, настойка элеутерококка.

Через 6 месяцев после законченного санаторного лечения показано курортное лечение, которое заключается в повторном назначении минеральной воды для питья и минеральных ванн, физиотерапии, грязевых аппликаций на область желудка. Большое значение имеют лечебная педагогика, ЛФК, закаливающие процедуры, такие как обливание, душ, купания, пребывание на свежем воздухе, прогулки.

Динамическое наблюдение. После проведенной реабилитации дети, страдающие язвенной болезнью, должны наблюдаться врачом 1 раз в квартал, а при стойкой ремиссии – 2 раза в год с госпитализацией для обследования и противорецидивной терапией 1–2 раза в год.

Необходимые методы обследования: анализ крови и мочи 2 раза в год, копрограмма – 1 раз в квартал, ФГДС, интрагастральная рН-метрия, фракционное желудочное зондирование, УЗИ органов брюшной полости. С диспансерного учета дети снимаются при наличии полной клинико-эндоскопической ремиссии на протяжении не менее 5 лет.

4. Энтерит, колит (энтероколит)

Представляет собой воспалительные заболевания стенки тонкой и толстой кишок, характеризующиеся болями в животе и ди-арейным синдромом.

Хронические колиты, энтероколиты чаще всего связаны с перенесенными острыми инфекциями.

В этом случае возбудитель, вызвавший заболевание, уже потерял свое значение, а нарушения функций кишечника поддерживаются теми морфологическими изменениями, которые остаются после перенесенной инфекции.

Основными клиническими симптомами являются боли в животе, вздутие и урчание, нарушение двигательной активности кишечника (запоры, поносы или смена поносов запорами). Боли в период ремиссии заболевания могут отсутствовать, а нарушения функций кишечника сохраняются, что требует восстановительного лечения.

Кроме того, типичными для этих больных являются повышенная раздражительность, слезливость, подавленное настроение, синдром сосудистой дистонии, склонность к спазмам гладкой мускулатуры.

Ранняя реабилитация заключается в организации питания, соответствующего возможностям усвоения пищи, психотерапии, использовании электрофореза с новокаином при болях, применении вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих средств. При неспецифическом язвенном колите показаны психотерапия, седативные препараты, салазопиридазин 30–60 мг/кг в сутки на 2 приема, затем по 10–20 мг/кг в сутки, преднизолон при тяжелых формах болезни. Используются метронидазол 0,2 г – 2–3 раза; интестопан 1–2 таблетки в день, невиграмон 60 мг/кг в сутки в 4 приема. При отсутствии эффекта применяются азотиаприн 3–5 мг/кг в сутки, затем 1–2 мг/кг в сутки; циклоспорин 4 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибактериальные препараты применяются одновременно с лактобактерином, бифидумбактерином. Используются микроклизмы с облепиховым маслом, солкосерилом.

На этапе поздней реабилитации, кроме психотерапии и лечебной педагогики, используются минеральные воды, физиотерапевтические факторы, лечебная физкультура, необходима нормализация моторной функции кишечника.

Питьевые минеральные воды при энтероколитах, сопровождающихся усилением моторной функции кишечника и диареей, должны назначаться в небольших количествах (1–2 мл/кг) с температурой 46–44 °C. При исчезновении диарейных явлений переходят на обычную дозу (4–5 мл/кг).

При явлениях кишечного стаза и запорах вода должна быть комнатной температуры. Используются минеральные воды малой или средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного, кальциевого ионов, слабоуглекислые или не содержащие углекислоты.

Двигательную активность толстой кишки усиливают более минерализованные и холодные воды, содержащие ионы магния, сульфаты. Кишечный стаз устраняется кишечным промыванием минеральной водой. Назначаются 5–6 процедур через день. Промывания кишечника противопоказаны при острых процессах в кишечнике, язвенном колите, кишечных кровотечениях, полипах, выпадении прямой кишки.

Физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективным считается индуктотермия при дозировке до ощущения легкого тепла на животе, длительность воздействия 10–15 мин, количество – 8—10 процедур. Рекомендуется также слаботепловая дозировка по 10–12 мин, проводятся 8—10 процедур через день. Эффективно УВЧ, продолжительность процедуры 15 мин, 10–12 процедур через день.

Хорошее действие оказывает светолечение (УФ-облучение, лазерное излучение). При помощи специальных световодов облучается область прямой кишки (ежедневно, 10–12 процедур по 10 мин).

Противопоказано назначение физиотерапевтических процедур больным при обострениях энтероколита или колита и обширных эрозивно-язвенных процессах.

На этапе вторичной профилактики широко используются факторы курортного лечения, среди которых одним из мощных является грязелечение.

Считается, что оно оказывает противовоспалительное действие, улучшает функции кишечника. Назначают аппликации из иловой, торфяной или сапропелевой грязи на область живота длительностью 15–20 мин через день, 8—10 процедур.

Грязи усиливают реактивность организма, запускают механизмы, обеспечивающие очищение организма от ослабленной антибиотиками патогенной флоры. Такое лечение можно назначать через 6 месяцев после обострения.

Курортное лечение можно проводить на курорте или в летнем лагере отдыха, так как благоприятная обстановка, положительные эмоции, влияние ландшафта и климата благотворно сказываются на состоянии больных.

Применение медикаментозных средств повышает эффективность действия курортных факторов и, по данным ряда авторов, является целесообразным.

Такой же лечебный эффект, как «чистая» грязь, дают электрогрязевые процедуры, они переносятся лучше. Электрофорез грязи назначается на 12–15 мин, 8—10 процедур через день.

Противопоказано курортное лечение больным с туберкулезным поражением кишечника, при полипах, кишечном кровотечении и при подозрении на опухоли кишечника.

Дальнейшее динамическое наблюдение проводится в поликлинике. Наблюдение у педиатра показано 2 раза в год, затем в период стойкой ремиссии – 1 раз в год. Лабораторное обследование на этапе восстановительного лечения проводится 1 раз в 6 месяцев и включает в себя общий анализ крови, мочи, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь, определение белка и белковых фракций крови. Больной снимается с учета через 3 года после обострения при отсутствии признаков болезни.

5. Панкреатит

Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы. Чаще всего панкреатит возникает при инфекционных заболеваниях, таких как паротит, герпетическая инфекция. Предрасполагающим фактором является нарушение оттока сока поджелудочной железы при наличии камней в версунгиевом протоке или препятствий в области фатерова сосочка (спазм или стеноз сфинктера Одди).

В этих случаях происходит повышение давления в протоковой системе железы, создаются благоприятные условия для развития этиологического фактора и активации ферментов в самой железе, что приводит к последующему аутолизу ее ткани с поражением сосудов и развитием отека железы.

В развитии хронического панкреатита могут играть роль длительная персистенция возбудителей или действие предрасполагающего фактора, способствующего застою сока с последующим растяжением протоков, развитием несоответствия активности панкреатических ферментов и их ингибиторов.

Ранняя реабилитация направлена на устранение факторов нарушения оттока сока поджелудочной железы, а также на уменьшение воспаления, что приводит к улучшению функции и кровоснабжения железы.

При наличии болевого синдрома назначают спазмолитики, периферические М-холинолитики, миотропные средства, наркотические анальгетики, эуфиллин. Целесообразно проводить электрофорез раствора новокаина по щадящему методу, когда сила и продолжительность воздействия сокращаются.

Индуктотермия и УВЧ могут быть использованы, но в атерми-ческой дозе, при продолжительности воздействия 5–8 мин, через день, с учетом клинических проявлений панкреатита.

Назначается рациональное питание с частичным парентеральным питанием. Показаны щелочное питье, витамины С, А, Е, группы В, инфузионная терапия; энтеросорбенты; внутривенное введение антиферментов (контрикал 20 000—40 000 ЕД/сут.).

Для уменьшения внешнесекреторной функции железы назначают перитол 2–4 мг 3 раза в день внутрь, блокаторы Н2-рецеп-торов гистамина. Этиологическое лечение при герпетической инфекции проводится виролексом 10 мг/кг (разовая доза).

Поздняя реабилитация проводится в местном санатории или в условиях поликлиники с использованием факторов санаторного лечения. Показаны рациональное питание, минеральные воды малой и средней минерализации.

Наиболее эффективны воды, содержащие ионы магния и кальция. Они стимулируют выделение панкреатического сока и нормализуют активность ферментов в нем. Воду предварительно необходимо подогреть до 38–39 °C и принимать за 1 ч до еды, курс лечения 21 день.

Вторичная профилактика с использованием курортного лечения проводится в фазе ремиссии. Курортное лечение осуществляется в условиях поликлиники или курорта через 6 месяцев после законченного санаторного этапа реабилитации. Можно провести курортную реабилитацию в лагере отдыха с использованием бутылочной минеральной воды, грязи (осторожно) и других факторов курортного лечения.

Курортное лечение противопоказано больным со стенозирую-щим папиллитом и нарушением проходимости панкреатических протоков.

Динамическое наблюдение. На первом году после курортного этапа педиатр наблюдает больного 1 раз в месяц, затем 2 раза в год. Лабораторные исследования (анализ крови, копрограмма, определение амилазы мочи) на первом году проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 2 раза в год, глюкозотолерантный тест на содержание инсулина – 1 раз в год; УЗИ поджелудочной железы – 1 раз в год; дуоденальное зондирование для определения функции поджелудочной железы – по показаниям. Один раз в год определяют тканевые антитела.

С диспансерного учета дети не снимаются.

6. Болезни желчевыводящей системы

Заболевания желчевыводящей системы у детей, как правило, имеют микробное происхождение. Предрасполагающим фактором является нарушение оттока желчи, которое развивается при дискинезиях желчевыводящей системы.

Дискинезии могут быть связаны с дисфункцией сфинктерно-го аппарата, закупоркой протоков или их сдавлением. В последующем наличие воспалительного процесса в протоках может сопровождаться нарушением оттока желчи.

Имеет значение также сократительная способность желчного пузыря.

Клинические исследования показали, что хронические холе-цистохолангиты протекают в виде двух форм: простой и иммуно-комплексной.

Простая форма встречается у 70 % больных, проявляется у всех детей болями в животе (в правом подреберье, эпигастрии, области пупка) различного характера, длительности, часто приступообразными, иногда непостоянными, тупыми.

Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, запорами). Важным симптомом является увеличение печени, связанное с застоем желчи.

Как правило, отмечаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при косом ударе по правой реберной дуге), Мэрфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье – от боли иногда даже прерывается вдох), Кера (болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха), френикус-симптом (симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Пекарского (болезненность при надавливании мечевидного отростка), Боаса (болезненность при надавливании справа от VIII грудного позвонка), резистентность мышц в правом подреберье и др.

После ликвидации болевого приступа указанные симптомы могут не обнаруживаться. Самочувствие детей при этой форме не нарушается.

Симптомы хронической интоксикации и изменения со стороны других органов отсутствуют. Физическое развитие соответствует возрасту. У некоторых детей основным симптомом заболевания является увеличение печени без болевого симптома. Только комплексное обследование позволяет диагностировать холецистохолангит.

Иммунокомплексная форма имеет место у 30 % больных и характеризуется явлениями хронической интоксикации: бледностью, синевой под глазами, головными болями, раздражительностью, утомляемостью, нарушением сна, аппетита, часто субфебрильной температурой, потливостью, некоторым отставанием в физическом развитии и др. Местные симптомы такие же, как при простой форме.

У всех больных этой группы имеются изменения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся расширением границ сердца, приглушением тонов, систолическим шумом, нарушениями ритма сердца, изменением артериального давления. При электрокардиографическом исследовании регистрируются мышечные изменения, нарушения ритма.

При реографии аорты и легочной артерии определяются изменения сократительной способности миокарда и структуры систолы как правого, так и левого желудочка.

При реографии печени наблюдается нарушение ее кровообращения, характеризующееся снижением артериального и венозного кровотоков, более выраженное у детей 7—10 лет.

Со стороны органов пищеварения могут быть функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – гастриты, дуодениты, иногда реактивный панкреатит и реактивный гепатит. У некоторых больных – преходящая альбуминурия. У всех детей этой группы в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.

Ранняя реабилитация больных холециститами, холецистохо-лангитами заключается в улучшении функции желчевыводящей системы.

С этой целью устраняются причины, приведшие к нарушению оттока желчи, и назначаются холекинетики (холецистокинин, магния сульфат, яичные желтки), холелитин и холеспазмолитики (атропина сульфат, экстракт белладонны), ганглиоблокаторы (ганглерон, диколин, бензогексоний).

При стихании болезненных симптомов применяются средства, стимулирующие желчеобразование: истинные (дехолин, хо-лосас, холензим, аллохол, никодин, оксофенамид, циквалон, трава бессмертника песчаного, корень ревеня горького, листья земляники) и гидрохолеретики (натрия салицилат, препараты валерианы и др.).

Холекинетическими и холеретическими свойствами обладают полиспирты (сорбит, маннит, ксилит). Проводится антибактериальная терапия.

Из физиотерапевтических мероприятий в период острых проявлений болезни назначается только электрофорез (магния сульфата, папаверина, новокаина) на область желчного пузыря.

Поздняя реабилитация предусматривает лечение в местном санатории с использованием минеральной воды малой и средней минерализации и других факторов санаторного лечения, продолжение антибактериальной терапии по схеме, разработанной в стационаре.

Вторичная профилактика проводится в поликлинике с использованием факторов курортного лечения или в условиях курорта.

Одним из наиболее эффективных курортных факторов является грязелечение.

Оно оказывает положительное влияние на функциональное состояние желчного пузыря, а также анальгезирующее, противовоспалительное действие.

Аппликации из иловой, сапропелевой, торфяной грязи накладываются на область правого подреберья при температуре 40–44 °C. Одновременно назначаются другие факторы курортной реабилитации закаливающего характера.

Срок динамического наблюдения при простой форме болезни может быть ограничен двумя годами, при иммунокомплексной – тремя.

Вторичные холецистохолангиты подлежат наблюдению постоянно, если не было хирургической коррекции. Лабораторно-инструментальные исследования (анализ крови, УЗИ желчного пузыря, дуоденальное зондирование) проводятся 1 раз в год.

7. Хронический гепатит

Хронический гепатит у детей в большинстве случаев является следствием перенесенного вирусного гепатита или представляет собой первично-хронический безжелтушный вирусный гепатит. Он развивается при длительной персистенции вируса с образованием иммунных комплексов, повреждающих гепатоциты. Классификация хронических гепатитов (ХГ), принятая на Всемирном конгрессе гепатологов в 1994 г. в Лос-Анджелесе, представлена в следующем виде.

Форма ХГ:

1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса (В, д-, С, G, F) или отмечается, что вирус не идентифицирован;

2) аутоиммунный гепатит;

3) хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.

Активность ХГ:

I – минимальная (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз);

II – умеренная (активность АлТ в сыворотке крови повышена до 10 раз);

III – выраженная (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный);неактивный гепатит.

Стадии ХГ:

I – слабовыраженный перипортальный фиброз;

II – умеренный фиброз с портопортальными септами;

III – выраженный фиброз с портоцентральными септами;

IV – нарушение дольковой структуры;

V – формирование цирроза печени.

Фазы развития вируса:

1) репликации;

2) интеграции.

Ранняя реабилитация предусматривает улучшение функций печени на госпитальном этапе лечения, когда имеются жалобы на слабость, недомогание, плаксивость, отмечаются отклонения функциональных проб печени, изменения биохимических показателей крови (диспротеинемия, билирубинемия, повышение активности ферментов).

Показаны этиологическое и патогенетическое лечение, основное внимание уделяется режиму (больничный) и диете (стол № 5), противовоспалительной и антитоксической терапии. Назначается этиотропное лечение (рибавирин, ацикловир), штерфероны; преднизолон 1–2 мг/кг в сутки; эуфиллин 2,4 %-ный раствор – 2–4 мг/кг в сутки; трентал 1,5–2 мг/кг в сутки; тималин 0,2 мг/кг; цитохром С 0,25 %-ный раствор внутримышечно; адсорбент – хо-лестирамин 5—10 г в сутки до еды.

Для улучшения кровообращения в печени рекомендуется использование магнитных полей на область печени. Однако и эта процедура проводится осторожно, в стадии уменьшения воспалительно-некротических процессов. Постепенно увеличивается двигательный режим, используется ЛФК.

Поздняя реабилитация детей, больных гепатитом, проводится методами санаторной реабилитации в поликлинике или санатории. Этому этапу соответствует стадия затухания активности процесса, которая характеризуется отсутствием жалоб, но имеются увеличение размеров печени без увеличения селезенки, небольшие отклонения функциональных проб печени.

При этом используются все факторы санаторного лечения, в том числе минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний.

Воду пьют в горячем виде (42–44 °C) из расчета 4–5 мл/кг 3 раза в день. При необходимости проводится лечение преднизоло-ном, интерфероном.

Используются билигнин 5—10 г до еды, желчные кислоты, ме-тионин, актовегин (солкосерил) 5—10 мл/кг в сутки, липоевая кислота, анаболические стероиды.

Восстановительное лечение в поликлинике осуществляется участковым врачом, проводится иммуномодулирующая терапия (закаливание). Назначаются витамины в возрастных дозировках, цитохром С, желчегонные средства в течение 1 недели каждый месяц.

Исключаются физические и психические нагрузки. Занятия физкультурой проводятся по щадящей программе, режим общий.

Дальнейшее динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в квартал, затем 2 раза в год (плановая госпитализация и противо-рецидивная реабилитация).

Исследуют общий и биохимический анализы крови, определяют серологические маркеры всех вирусов гепатита, проводят УЗИ печени 2 раза в год, биопсию печени по показаниям, функциональные пробы печени (трансаминаза, билирубин, РПГА с тканевым диагностикумом). С учета больные снимаются через 5 лет после выздоровления.

8. Установление инвалидности детям при заболеваниях органов пищеварения

Существуют следующие сроки инвалидности:

1) на срок от 6 месяцев до 2 лет – при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) на срок от 2 до 5 лет – при заболеваниях, патологических состояниях, пороках развития желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, циррозах печени, хроническом гепатите, непрерывно рецидивирующем язвенном процессе, терминальном илеите. Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения или функций печени;

3) на срок 5 лет – при заболеваниях, повреждениях, пороках развития пищевода, желудочно-кишечного тракта (после тотальной резекции желудка или 2 /3 тонкой кишки, хронической кишечной спаечной непроходимости с множественными свищами, непроходимости пищевода с гастростомой и без нее, искусственным пищеводом, целиакией). Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения, стойкие выраженные недержания кала, каловые свищи, не поддающиеся хирургической коррекции или не подлежащие по срокам хирургическому лечению;

4) на срок до достижения 16-летнего возраста – при циррозе печени, хроническом гепатите с выраженной активностью, стойким необратимым нарушением функций печени при врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях.