ЛЕКЦИЯ № 6. Наблюдение детей раннего детского периода

В раннем детском возрасте за здоровьем ребенка осуществляют наблюдение участковый врач и педиатр детского дошкольного учреждения (ДДУ), если ребенок посещает детский коллектив. На втором году жизни врач осматривает ребенка 1 раз в квартал, на третьем году жизни – раз в полугодие. Осмотры проводятся в кабинете участкового врача детской поликлиники или в кабинете врача в ДДУ.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные предыдущих осмотров, перенесенные заболевания, детские инфекции, сведения о прививках, аллергоанамнез, наследственность, отклонения в развитии, выявленные ранее. Следует уточнить особенности поведенческих реакций ребенка, степень его эмоциональности в отношении к окружающей действительности, уровень физического и психического развития.

Объективное обследование проводится систематизированно. Особое внимание обращают на состояние носоглотки, так как многие дети в этом возрасте часто страдают респираторными заболеваниями с затяжным и рецидивирующим течением. Выявляют степень гиперплазии и рыхлость миндалин, заложенность носа, наличие аденоидов (ребенок дышит ртом). В этом возрасте у детей часто бывают отиты, что обусловлено анатомо-физиологически-ми особенностями строения лор-органов. Следует обратить внимание на порядок прорезывания зубов и их количество, может быть выявлен кариес.

При осмотре ног обращают внимание на конфигурацию свода стопы для выявления косолапости. Жировые подушечки под сводом стоп, имеющиеся в норме в течение первых лет жизни, создают впечатление плоскостопия.

Наличие шума над областью сердца может быть обусловлено возрастными особенностями (грудная клетка развивается быстрее, чем происходит рост сердечно-сосудистой системы) или патологией (ВПС, кардитом). Поэтому в каждом случае врач дифференцирует физиологический и органический шум, при необходимости назначает дополнительное обследование.

При аускультации легких у детей в возрасте от года до 3 лет прослушивается пуэрильное (близкое к жесткому) дыхание, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями брон-холегочной системы.

Пальпируя живот, необходимо помнить о внушаемости ребенка. Если его настойчиво спрашивать о болевых ощущениях, то ребенок может отвечать утвердительно или отрицательно в зависимости от интонации голоса врача, не оценивая истинные ощущения. Поэтому, пальпируя живот, врач отвлекает ребенка, рассказывает ему интересные истории. При болезненности ребенок непроизвольно изменит выражение лица.

Обследование половых органов проводится у каждого пациента, при этом может быть выявлен адреногенитальный синдром у мальчиков – водянка яичек и др. При подозрении на адреноге-нитальный синдром проводят консультацию эндокринолога. При водянке яичек к 2 годам показано хирургическое вмешательство.

Учитывая негативизм в поведении детей в возрасте от 1 года до 3 лет, для правильного осмотра следует наладить положительный эмоциональный контакт с ребенком. Оценивая нервно-психическое развитие, врач обращает внимание на речь. В 1 год ребенок говорит простые слова, а к 2—3-м годам – предложения. По просьбе врача ребенок показывает глаза, рот, пальцы. Рассматривая предметы, малыш задает вопросы: «Что это?», «Почему?», «Когда?», «Где?» В этом возрасте дети хорошо запоминают простые стихи и мелодии.

На втором году жизни ребенок начинает рисовать, к двум годам складывает кубики, играет в прятки. Совершенствуются эмоциональные переживания: радость, обида, любовь, страх. Легкая внушаемость и послушность ребенка благоприятны для воспитания.

Инструктаж родителей касается главным образом вопросов воспитания ребенка.

Следует приучить его к опрятности: умываться утром и вечером, чистить зубы, мыть руки перед едой, расчесывать волосы, застилать постель. Следует приучить ребенка выполнять обязанности по дому – поливать комнатные цветы, вытирать пыль.

При раздражительности, которая в этом возрасте обусловлена желанием отстаивать самостоятельность, если нет серьезных расстройств, надо отвлечь ребенка или не обращать внимания на его поведение.

В случае отказа от еды не следует кормить насильно. Для удовлетворения суточной потребности достаточны 0,5 л молока, 30 г (2 ст. л.) фруктового сока или ломтик фрукта, 60 г железосодержащих продуктов, поливитамины.

В раннем детском возрасте продолжают занятия гимнастикой. На втором году жизни ребенок тренируется в хождении, на третьем году подключаются бег и прыжки. Летом упражнения можно проводить на открытом воздухе, в тени.

В возрасте 12–14 месяцев ребенок делает первые самостоятельные шаги, побуждать к этому можно, поманив ребенка яркой игрушкой.

Рекомендуются приседания, держась за обруч, ползание через обруч, проползание под препятствиями, установленными на высоте 30–35 см, с последующим выпрямлением туловища, чтобы достать игрушку, положенную на стул высотой 40–45 см, сгибание и разгибание туловища, сидя на коленях у взрослого, катание мяча (сидя на полу с широко расставленными ногами), залезание на предмет, приседания, бросание мяча, поднимание ног, ходьба самостоятельно и с поддержкой.

В возрасте от 14 до 18 месяцев рекомендуют: ходьбу по дорожке (шириной 35–40 см, длиной 2 м), перешагивание через палки (две палки кладут на расстоянии 25–30 см), подбрасывание большого мяча, перелезание через препятствие, ходьбу по наклонной плоскости, лазание по лесенке, бросание малых мячей поочередно каждой рукой, игру «догоню-догоню».

В возрасте от 1,5 до 2 лет рекомендуют ходьбу по наклонной плоскости, перекладывание кубиков, ползание на четвереньках, лазание по лесенке, бросание малых мячей в цель, бег за игрушкой, игру в лошадку (закрепив вожжи на плечах ребенка).

В возрасте от 2 до 2,5 лет ребенку предлагают ходьбу и бег за взрослым, ходьбу по доске (на высоте 15–20 см, сохраняя равновесие), отжимание на руках (лежа на коврике), хлопки впереди себя и над головой (в положении стоя), упражнение «сесть, лечь», круговые движения «наматывания нитки» (кистями рук, руки согнуты под прямым углом, пальцы сжаты в кулак), лазание по лесенке, бросание мячей в цель, ходьбу (высоко поднимая колени).

В возрасте 2,5–3 лет ребенку предлагают ходьбу на носках (с разведенными в стороны руками), ходьбу по бревну, поднимание выпрямленных ног (лежа на коврике), скрещивание рук, наклоны туловища.

Продолжается тренировка организма закаливанием. Длительность закаливания воздухом увеличивается до 1 ч: при температуре воздуха не ниже 22 °C в тени. Широко используется плавание. В детских садах есть бассейны, где дети могут заниматься плаванием круглый год. В летнее время разрешается плавание в открытых водоемах при температуре воздуха 22 °C. Пребывание под лучами солнца в летнее время продолжается от 5 до 10 мин 2–3 раза в день.

После осмотра ребенка и беседы с родителями оформляется запись в истории развития ребенка (ф. № 112) по прежней схеме: оцениваются физическое развитие методом центильных характеристик, психическое развитие по линиям развития.

Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ

Большинство родителей оформляют ребенка в детский коллектив на 2—3-м году жизни. Следует учитывать, что поступление в ДДУ ведет к определенной ломке психологического и динамического стереотипа (происходят отрыв малыша от матери, контакты с незнакомыми детьми). Это приводит к нарушению адаптации ребенка, что проявляется расстройством сна, аппетита, повышенной возбудимостью.

Сбой в адаптации способствует снижению иммунологической реактивности, что в условиях новых контактов приводит к инфицированию и заболеванию. Чаще всего встречаются острые респираторные заболевания.

Рецидивирующие инфекционные заболевания приводят к им-мунодефицитным состояниям, и развивается порочный круг. Поэтому ребенка необходимо тщательно готовить к поступлению в ДДУ. Хорошим считается результат, если адаптация произошла в течение месяца. Специальная подготовка ребенка ДДУ начинается в постнатальном возрасте.

Особенно активно она проводится последние 3 месяца перед началом посещения детского коллектива. Участковый врач и медицинская сестра проводят такую работу в соответствии с планом оздоровления и учетом индивидуальных особенностей. Обязательно учитывают уровень физического и нервно-психического развития ребенка, частоту острых респираторных заболеваний на протяжении года, наличие хронических очагов инфекций, врожденных аномалий, аллергических реакций и других заболеваний.

При подготовке ребенка к поступлению в ДДУ его необходимо приучать к общению с новыми людьми. Ребенок должен самостоятельно есть и засыпать. Режим дня максимально приближают к режиму дня в младшей ясельной группе. Мероприятия по общей подготовке касаются вопросов ухода, физического и нервно-психического развития, воспитания, закаливания ребенка. Специальная подготовка представляет собой план реабилитационных мероприятий применительно к состоянию здоровья данного ребенка. Не позднее чем за месяц до поступления в ДДУ должны быть произведены необходимые по возрасту профилактические прививки. Если ребенок перед выходом в ДДУ заболел, то ему можно посещать сад не раньше чем через 2 недели после клинического выздоровления.

Данные анамнеза, обследования, реабилитации, сведения о прививках записываются в историю развития ребенка (ф. № 112). В направлении в ДДУ указывают паспортные данные ребенка, его домашний адрес, номер и адрес детской поликлиники. К направлению прилагают выписку из истории развития ребенка, в которой отмечаются особенности течения беременности и родов матери, динамика физического и психического развития ребенка, аллергоанамнез, профилактические прививки и реакции на них, перенесенные заболевания, контакты с инфекционными больными, необходимость дальнейших специальных оздоровительных мероприятий.

Работа по адаптации продолжается в ДДУ. Следует предупредить воспитателя о встрече с новым ребенком и подготовить детей группы ДДУ к ней. Принимать в группу детей можно не более 3 в неделю и не более 20 детей за 1,5 месяца. Воспитатель уточняет у родителей особенности режима, который был дома, сложившиеся привычки ребенка, способ укладывания спать, любимые игрушки, уменьшительно-ласкательное имя, которым ребенка называли дома. Следует сохранять эмоциональный контакт с ребенком, нельзя насильно вовлекать его в игру.

Весь период адаптации делят на 3 этапа: острый, подострый и период компенсации. В остром периоде изменяется эмоциональное состояние, нарушается поведение, ухудшается сон, аппетит, возникают вегетативные и гормональные сдвиги. В подостром периоде ребенок активно осваивает новую среду, происходит восстановление биоритмов различных органов и систем. Быстрее нормализуются аппетит, затем сон и эмоции, и только потом – игра и речь. В период компенсации системы и органы работают согласованно, что проявляется положительными эмоциями и уравновешенным поведением.

По степени тяжести различают адаптацию легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой адаптации нарушения поведения, аппетита, сна, общения, речевой активности продолжаются не более месяца. За этот же срок нормализуются функциональные отклонения, заболеваний не возникает. При адаптации средней тяжести изменения более выражены.

Сон, аппетит и двигательная активность восстанавливаются в течение месяца, а речевая активность – в течение двух месяцев. Функциональные отклонения выражены более отчетливо. Развивается ОРЗ. Тяжелая адаптация отмечается значительной длительностью – от 2 до 6 месяцев, может протекать в двух вариантах – рецидивирующие ОРЗ или невротическое состояние. Тяжелая адаптация – прогностический тест поведения ребенка в стрессовых ситуациях, неадекватное поведение встречается в 90 % случаев, такие дети часто находятся на учете у психоневролога. Полная адаптация состояния здоровья у них происходит через 1,5–2 года.

В семье, где ребенок на третьем году жизни общался только с близкими родственниками, трудно достигнуть оптимального уровня возрастной социализации. Следует не охранять ребенка от социальной адаптации, а целенаправленно формировать и тренировать адаптационные возможности, без которых нельзя адекватно вести себя в разных социальных ситуациях.

Для лучшей адаптации в ДДУ рекомендуют в первую неделю оставлять ребенка на укороченный день и разрешать матери быть с ребенком в группе. Результаты течения периода адаптации ежеквартально анализирует медицинский и педагогический персонал ДДУ для текущей коррекции общей и специальной схемы адаптационных мероприятий.

Работа педиатра в детском дошкольном учреждении

При поступлении ребенка в ДДУ должны быть документы: выписка из истории развития ребенка (развернутый эпикриз), справка об отсутствии контактов с инфекционными больными. В первый день после первичного осмотра для обеспечения адаптации врач назначает ребенку щадящий режим и питание, близкие к домашним. Кратность наблюдения в период адаптации детей до 3 лет – не реже 1 раза в 5–6 дней, 3–7 лет – раз в 10–20 дней (с записью в истории развития, ф. № 112). Период адаптации можно считать законченным, когда поведение ребенка становится адекватным: появляются хороший сон, аппетит, заболеваемость не выше, чем у сверстников. По окончании периода адаптации врач записывает эпикриз с указанием плана дальнейшего наблюдения.

В своей работе педиатр ДДУ руководствуется приказами, инструкциями и распоряжениями высших органов здравоохранения и должностных лиц. Врач ДДУ наблюдает диспансерную группу больных детей. Он также обследует детей при подозрении на острое заболевание.

Врач ДДУ организует медицинский контроль за питанием детей, их физическим развитием и закаливанием, проводит сани-тарно-просветительную работу по профилактике травматизма, ведет медицинскую документацию. В особых случаях врач ДДУ докладывает заведующему дошкольно-школьного отделения поликлиники о состоянии здоровья детей, их заболеваемости, принятых мерах по ее предупреждению. Врач обязан постоянно работать над повышением своей квалификации, проводить консультации для медико-педагогического персонала, санитарно-просвети-тельную работу с родителями.

Основными санитарно-гигиеническими требованиями к ДДУ являются: норма полезной площади на ребенка 4 кв. м; коэффициент естественной освещенности для групповой комнаты не менее 1,5 %; относительная влажность воздуха 30–60 %. Оптимальная аэрация достигается при сквозном проветривании в отсутствие детей в течение дня 5 раз. Влажная уборка помещений проводится, 2 раза в день, генеральная уборка и смена постельного белья – раз в неделю. Большое значение имеет подбор мебели по возрасту, размерам тела.

Дети получают четырехразовое питание дифференцированно, в соответствии с возрастом. Для них готовят три возрастных стола (от года до 1,5 лет; от 1,5 до 3 лет; от 3 до 6 лет). Объем порции для детей 5–6 лет больший, чем для 3–4 лет. Всем детям проводится витаминизация пищи. Используется десятидневное меню для летне-осеннего и зимне-весеннего периодов, отдельно детям раннего и дошкольного возраста. Следует иметь картотеку блюд с указанием набора и количества продуктов, объема порций, химического состава и калорийности. Ведется накопительная ведомость, в которую старшая медицинская сестра вносит ежедневное количество продуктов, полученных за один день одним ребенком. В конце 7—10 дней подсчитывают среднее количество продуктов на ребенка в день, химический состав, калорийность, соотношение ингредиентов. Врач знакомится с результатами проведенного анализа и записывает резюме в накопительную ведомость. При снятии пробы с готовых блюд врач ежедневно контролирует состояние пищеблока, соблюдение правил кулинарной обработки, технологии приготовления блюд, правил хранения и реализации продуктов, обработки кухонного инвентаря и посуды.

Плановые профилактические осмотры детей проводят: детям 2–3 лет раз в квартал, старше 3 лет – раз в полугодие. Углубленные осмотры педиатра с привлечением других специалистов осуществляют раз в год (специалисты выезжают в ДДУ). При углубленном осмотре детей 4 лет и старше оценивают функциональные показатели ЖЕЛ, силу сжимания кисти руки, частоту пульса и дыхания, уровень артериального давления. Дети с выявленной патологией направляются с родителями в поликлинику, где получают рекомендации по оздоровлению и лечению, проводится реабилитация в ДДУ.

Часто и длительно болеющим детям, а также всем здоровым детям в ДДУ проводят закаливание (воздушные, солнечные, водные процедуры). Основные правила закаливания: постепенность, регулярность, индивидуальный учет, адекватность нагрузки. Из методов закаливания в ДДУ широко используются хождение босиком по дорожке здоровья, солнечные ванны, УФО зимой (индивидуальное, групповое), закаливание водой (контрастные обливания стоп и голеней, умывание, полоскание рта). Для улучшения обменных процессов часто болеющие дети получают свежеприготовленный дрожжевой напиток, отвар шиповника.

Врач ДДУ проводит противорецидивные и лечебно-оздоровительные мероприятия. Для повышения защитных сил организма назначают настойку элеутерококка, эхинацеи, эстифан. Санируют носоглотку (УФО и УВЧ на миндалины детям старше 3 лет, ингаляции девясила, календулы, эвкалипта, полоскание зева растворами шалфея, горлянки, ромашки, настойки календулы, эвкалипта, прополиса – 1 ч. л. на стакан воды, орошение зева ингалип-том 2 раза в день 5–7 дней), назначают витамины, алоэ. Хороший эффект оказывает рибомунил. В эпидемически неблагоприятный период (осенью и весной) показаны интерферон эндоназально, оксолиновая мазь, тималин, дибазол внутрь в микродозах. В период реабилитации после острых респираторных заболеваний назначают щадящий режим на 20 дней.

По окончании года следует оценить эффективность оздоровления, группу здоровья. В ДДУ может быть организована санаторная группа для ослабленных, часто болеющих детей. Количество детей в этих группах до 2 лет – 10 человек, от 2 до 3 лет – 15, старше 3 лет – 20 детей. Длительность пребывания в санаторной группе – до года. В это время за ребенком сохраняется место в основной группе.

Совершенствование системы дошкольного воспитания позволяет укрепить состояние здоровья детей, создает предпосылки для обучения детей в школе.