Медико-социальная помощь больным туберкулезом

Туберкулез — одно из самых тяжелых неэпидемических инфекционных заболеваний, относящихся к социально значимым заболеваниям.

Среди клиентов социального работника большое место будут занимать больные туберкулезом, так как чаще всего туберкулезом заболевают именно социально-дезадаптированные лица.

Туберкулез является одним из древнейших заболеваний человечества. Из десяти скелетов египетских мумий XXVII в. до н. э. У четырех позвоночник поражен туберкулезом. В XVIII — XIX вв. от чахотки погибал каждый седьмой европеец. В середине XX в. в большинстве стран мира туберкулез носил характер пандемии, т. е. был распространен повсеместно. Туберкулез считается одной из страшнейших угроз здоровью человечества на ближайшие годы. Это подтвердила Всемирная конференция по здоровью легких (Бостон, США, 1995 г.).

Пути передачи туберкулеза. Проявления туберкулеза. Возбудителем туберкулеза является бацилла — палочка Коха, чаще всего передающаяся воздушно-капельным путем (с капельками мокроты, выделяющимися при кашле) от больных с открытыми формами туберкулеза. Вместе с мокротой возбудитель туберкулеза оседает на поверхности различных предметов, почве и т.д. Капельки мокроты высыхают, становятся мельчайшими пылинками, зараженными бактериями, и вновь поднимаются в воздух, с которым и проникают затем в дыхательные пути здоровых людей. Кроме того, заразиться туберкулезом можно и так называемым алиментарным путем, т.е. через пищеварительный тракт, употребляя в пищу зараженные продукты питания (в основном молоко и молочные продукты от больных коров). Возможно также заражение контактным путем — при пользовании общей с больным посудой, зубной щеткой, полотенцем, постельным бельем.

Возникновению этого заболевания способствуют неблагоприятные условия внешней среды и, в первую очередь, среды социальной. Зависимость заболеваемости туберкулезом от условий жизни доказана многочисленными исследованиями и наблюдениями. Предрасполагающими факторами являются плохие материально-бытовые условия, недостаточное питание, вредные производственные факторы, физические и умственные перегрузки, стрессы, т.е. все то, что снижает сопротивляемость организма инфекции. В значительной степени росту заболеваемости туберкулезом в нашей стране способствует увеличение числа социально-дезадаптированных лиц (вследствие миграции населения, увеличения числа жителей без определенного места жительства), неудовлетворительное состояние мест заключения (пенитенциарных учреждений), ставших в нашей стране рассадниками туберкулезной инфекции.

Среди вторичных факторов риска заболеваемости туберкулезом следует отметить такие хронические заболевания, как сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические бронхиты, психические заболевания, алкоголизм, наркоманию.

Туберкулезная инфекция поражает не только органы дыхания, но и костную ткань, кожные покровы, глаза и внутренние органы. Туберкулез и его последствия часто являются причинами длительной временной нетрудоспособности и инвалидности.

Проявления туберкулезной инфекции очень разнообразны. Часто туберкулез начинается исподволь с признаков общего недомогания. Отмечаются слабость, потливость, раздражительность, ухудшение аппетита и сна, небольшое повышение температуры тела по вечерам (до 37...37,8). У некоторых больных может появиться кашель (иногда с примесью крови). Неотчетливость начальных признаков туберкулеза служит причиной того, что туберкулез нередко принимают за другую болезнь (острое респираторное заболевание, грипп, пневмонию и т.д.). Очень часто диагноз туберкулеза ставят не сразу, а запоздалая диагностика опасна и для самого больного, и для окружающих. В целях раннего выявления туберкулеза необходимо флюорографическое обследование легких, а в некоторых случаях и постановка пробы Манту (внутрикожная проба с туберкулином, позволяющая выявить инфицированность туберкулезом).

Медико-социальная помощь профилактической направленности при туберкулезе предполагает вакцинацию БЦЖ и ревакцинацию против туберкулеза, которые защищают от развития этой болезни на 85%, профилактическое медикаментозное лечение контактных людей (близких больного), раннее выявление заболевания и диспансерное наблюдение за больными, диспансерное наблюдение за близкими больного. Особое значение в профилактике туберкулеза имеют меры по устранению контакта больных со здоровыми людьми: предоставление семьям, где имеется больной с открытой формой туберкулеза, отдельной квартиры, а в ней — изолированной комнаты для больного; строгий медицинский контроль за персоналом, работающим в детских учреждениях, торговле и пищевой промышленности, коммунальном хозяйстве. Перечислены так называемые меры общественной профилактики.

Индивидуальная профилактика туберкулеза предполагает, прежде всего, установку на здоровый образ жизни: отсутствие вредных привычек, рациональное питание, соблюдение правил личной гигиены, высокую медицинскую активность (своевременное обращение за медицинской помощью, прохождение медицинских осмотров, адекватное лечение простудных заболеваний, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронических неспецифических заболеваний легких, регулярное флюорографическое обследование легких и т.д.).

Организация работы противотуберкулезного диспансера. Для медицинского обслуживания больных туберкулезом в системе отечественного здравоохранения создана сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений, основным из которых является противотуберкулезный диспансер. В состав диспансера входят поликлиника и стационар. Принцип работы диспансера участковый. Диспансеры работают в тесном контакте с поликлиниками, медико-санитарными частями, центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Именно в поликлиниках чаще всего впервые выявляется туберкулез. Большое значение для выявления ранних форм туберкулеза имеют целевые медицинские осмотры, флюорографическое обследование, которое ежегодно проходят десятки миллионов человек. На терапевтических участках поликлиник общей лечебной сети проводится отбор лиц с высокой вероятностью заболевания туберкулезом (социально-медицинские группы риска) для последующего их обследования в ближайшие 13 мес.

С целью профилактики туберкулеза необходимо обследование лиц из окружения новорожденного в течение 3 мес. до рождения ребенка. Главная роль в лечении и профилактике туберкулеза принадлежит именно противотуберкулезному диспансеру. Медико-социальный патронаж является неотъемлемой частью диспансерного метода, причем объектами медико-социального патронажа являются не только больные, но и контактные лица, состоящие также под диспансерным наблюдением и получающие профилактическое лечение. Санитарно-просветительная работа противотуберкулезного диспансера направлена прежде всего на формирование установки на здоровый образ жизни, повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

Чаще всего больной попадает на обследование и лечение в диспансер по направлению врача поликлиники, но больной может обратиться в диспансер и по собственной инициативе.

Работа социального работника при решении медико-социальных проблем, как правило, осуществляется в контакте с фтизиатром противотуберкулезного диспансера и участковой медицинской сестрой диспансера.

С целью совершенствования противотуберкулезной работы принят ряд нормативно-методических документов, наиболее важными из которых являются:

приказ МЗМП РФ от 22.11.95 №324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению»;

приказ Минздрава РФ от 15.04.97 № 116 «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

приказ Минздрава РФ от 04.08.98 №233 «О мерах по реализации Федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998 — 2004 гг."».

Психиатрическая помощь

В настоящее время вопросы психического здоровья приобрели исключительное значение. Нервно-психические заболевания являются одной из самых серьезных социальных, медицинских и экономических проблем. Определяющими в этих заболеваниях, в первую очередь, являются факторы окружающей социальной среды. Психические заболевания редко становятся непосредственной причиной смерти. Умирают больные, как правило, от сопутствующих заболеваний, а также от самоубийств и несчастных случаев. Поэтому большое социальное значение приобретает инвалидность при психических заболеваниях, имеющая свои особенности: чаще всего больные являются инвалидами первой и второй групп, реже — третьей; инвалидность является наиболее «молодой». Так как смертность среди данной категории больных низкая, то психические больные существуют в обществе; как правило эти люди не трудоустроены, что создает значительную медико-социальную проблему.

Обеспечить права граждан при оказании психиатрической помощи очень сложно, так как люди негативно относятся к психическим больным, а большинство таких больных, приспосабливаясь к окружающей действительности, больше всего боятся, что на работе узнают об их заболевании. Кроме того, психически больные традиционно ограничивались в правах и это издавна было основанием для злоупотреблений именно в психиатрии. В связи с этим возникает необходимость социальной реабилитации инвалидов по психиатрическим заболеваниям, восстановления их трудоспособности, возвращения их в жизнь общества. С этой целью социальные работники входят в штат психиатрической больницы.

В нашей стране принят «Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (прил. 3), который должен знать социальный работник.

Учреждения психоневрологической помощи. К специализированным учреждениям психоневрологической помощи относятся: диспансеры, дневные и ночные стационары, дома инвалидов для психоневрологических больных, специализированные детские сады и ясли, санатории. Основное учреждение — психоневрологический диспансер.

Задачами диспансера являются:

выявление среди населения больных с нервно-психическими нарушениями, взятие их на учет, динамическое наблюдение и лечение;

медико-социальный патронаж;

социальная помощь больным;

трудовое обучение и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью (совместно с органами социальной защиты);

судебно-психиатрическая, трудовая, военная и другие виды экспертиз;

профилактическая работа;

консультативная помощь врачам общей сети.

В состав диспансера входят следующие подразделения: поликлиническое отделение (кабинеты участковых психиатров, невропатологов, детского психоневролога, логопеда, процедурный

кабинет, лаборатория); стационарное отделение; отделение трудовой терапии; дневной стационар; ночной санаторий-профилакторий; организационно-методический отдел; канцелярия.

Оказание психоневрологической помощи населению строится по территориально-участковому принципу, что обеспечивает постоянную связь диспансера с другими лечебно-профилактическими учреждениями. В сельской местности за больными с нервно-психическими заболеваниями наблюдает сельский участковый врач под контролем районного психоневролога. В областном психоневрологическом диспансере к каждому психиатру прикреплены определенные районы области для предоставления консультативной помощи, т. е. вновь соблюдается участковый принцип обслуживания.

Психиатрическое освидетельствование. Освидетельствование (или профилактический осмотр) проводится с согласия обследуемого (родителей ребенка или законного представителя обследуемого). Целью освидетельствования является определение наличия психического расстройства и необходимости лечения. Врач, проводящий освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его представителю как психиатр (исключением являются случаи, когда освидетельствуемый представляет непосредственную опасность для себя или окружающих). Данные освидетельствования, заключение о состоянии психического здоровья, причины обращения к психиатру, медицинские рекомендации должны быть зафиксированы в медицинской документации.

Освидетельствование без согласия освидетельствуемого или его представителя допустимо, если освидетельствуемый совершает действия, дающие основание предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих; и существует вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При отсутствии непосредственной опасности психиатр действует на основании заявления о необходимости освидетельствования. Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования, и указание об отказе лица или его законного представителя от обращения к психиатру. Психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для решения. Установив отсутствие оснований для освидетельствования, врач письменно отказывает в нем. Если же заявление обосновано, то психиатр обращается в суд по месту жительства больного с письменным мотивированным заключением о необходимости освидетельствования, и прилагает к заявлению другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. Действия судьи могут быть обжалованы в установленном порядке.

Лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, находящиеся под диспансерным наблюдением, могут быть освидетельствованы без их согласия. В этом случае освидетельствование не требует соблюдения описанной предварительной процедуры.

Порядок направления больного на лечение в психоневрологический диспансер. Поставить диагноз психического заболевания, т.е. назвать человека психически больным, может только врач-психиатр. Мнения других врачей могут быть только предварительными: направить больного на консультацию к врачу-психиатру может врач любой специальности (чаще всего врач-терапевт).

Необходимость диспансерного наблюдения определяет комиссия врачей-психиатров, специально назначенная органом здравоохранения или специализированного амбулаторного учреждения (поликлиники, диспансера). Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Прекращают диспансерное наблюдение при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния наблюдаемого лица. После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь такому лицу оказывается при обращении к врачу. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено по решению комиссии врачей-психиатров.

Госпитализация в психиатрический стационар. Основанием для госпитализации может служить: наличие у человека психического расстройства и решение психиатра о проведении обследования или лечения в стационаре при согласии самого пациента, постановление суда, необходимость проведения психиатрической экспертизы (в законном порядке).

Согласие на госпитализацию оформляется подписью в медицинской документации самого больного или его представителя (в случае больного в возрасте до 15 лет или недееспособного — родителями или законным представителем).

Стационарная помощь должна оказываться при минимальных ограничениях для больного и при соблюдении персоналом его прав и интересов. Меры физического стеснения и изоляции (фиксация в кровати, ограничение движения) должны применяться только в тех случаях, когда по мнению психиатра иными действиями невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него самого, персонала и других больных. О формах стеснения и времени его применения должна быть сделана запись в медицинской документации.

Выписывают пациентов, находящихся на лечении в добровольном порядке, на основании их заявления (заявления законного представителя) или решения лечащего врача в случае выздоровления (улучшения), при котором больше не требуется стационарного лечения, при завершении обследования и экспертизы. Но даже если пациент помещен в психиатрический стационар добровольно, в выписке ему может быть отказано, если комиссия врачей-психиатров установит основания для госпитализации в недобровольном порядке.

Права пациента в психиатрическом стационаре. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе и пост, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы (индивидуальная подписка осуществляется за счет пациента); получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством. Кроме того, пациенты имеют следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача в интересах здоровья или безопасности пациентов или других лиц: вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Администрация больницы обязана: обеспечивать доступ пациентов к тексту закона о психиатрической помощи (см. прил. 3), адресам и телефонам государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов; обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений; информировать родственников, законного представителя пациента или иного лица по его указанию об изменениях в состоянии его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним; обеспечивать безопасность пациентов, контролировать содержание посылок и передач; содействовать соблюдению права на свободу совести, устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, соблюдение которых при исполнении религиозных обрядов необходимо в интересах других пациентов.

Принудительное лечение. Лечение без согласия пациента может быть назначено только комиссией врачей-психиатров, кроме неотложных случаев (например, в случае острого психоза).

Больной человек может быть принудительно госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или согласия его представителя до постановления суда, если его обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое состояние больного обусловливает перечисленные выше основания.

Лица, госпитализированные принудительно, подлежат обязательному освидетельствованию комиссией психиатров в течение 48 ч для решения вопроса обоснованности госпитализации. При отсутствии оснований для госпитализации и нежелании больного остаться в стационаре он немедленно должен быть выписан из психиатрического стационара.

Если же оснований для госпитализации достаточно, то заключение комиссии психиатров в течение 24 ч направляется в суд по месту нахождения психиатрической больницы (в этом заключении-заявлении должно содержаться не только обоснование госпитализации, но и обоснование удержания лица в больнице на время рассмотрения дела в суде). Судья обязан рассмотреть дело в течение 5 дней с момента принятия заявления (в помещении суда или больницы, если больной по состоянию здоровья не может быть в суде). Постановление судьи об удержании больного в больнице может быть обжаловано в 10-дневный срок самим лицом или его представителем.

Наркологическая помощь. Наркологическая служба в системе отечественного здравоохранения создана в 1976 г. Наркологическую помощь населению оказывают наркологические диспансеры, наркологические кабинеты, наркологические реабилитационные центры.

Принципами наркологической помощи являются:

добровольность обращения за помощью (так как всякое принуждение к лечению, особенно связанное с административными репрессиями, приводит к отчуждению между больными и медиками). Добровольность обращения за наркологической помощью предусматривает возможность получить ее анонимно;

уравнивание в правах больных наркоманией и алкоголизмом с больными другими хроническими заболеваниями (учет этих лиц должен вестись только для решения медицинских проблем);

многовариантность организации наркологической помощи — сочетание общедоступной бесплатной и платной (чаще всего анонимной) помощи населению;

комплексность — сочетание социальной, лечебной и реабилитационной помощи.

Главным лечебно-профилактическим учреждением по оказанию помощи населению является наркологический диспансер. В оказании медико-социальной помощи населению ведущая роль принадлежит наркологическим реабилитационным центрам (см. приказ Минздрава РФ от 18.03.97 №76 «О наркологических реабилитационных центрах»).

Перечислим этапы наркологической помощи:

амбулаторно-консультативно-лечебный — первичная диагностика, консультативная помощь, определение необходимого объема помощи в поликлиническом отделении наркологического диспансера, в наркологических кабинетах;

стационарный лечебный — помощь оказывается в полном объеме, помощь интенсивная, а именно: купирование абстиненции, ослабление патологического влечения, формирование позитивной мотивации на дальнейшее лечение, социально-психологическая помощь в стационарных отделениях наркологического диспансера или психиатрическом стационаре;

реабилитационный — социально-психологическая помощь, реабилитация, социальная адаптация (помощь оказывается в наркологических реабилитационных центрах).

Весьма важным в наркологической службе на всех этапах является наркологическое просвещение населения, в том числе и оказание помощи различным учреждениям по проведению антинаркотической работы.

Больным наркоманией считается человек, которому по результатам медицинского освидетельствования поставлен диагноз «наркомания». Лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он (она) болен наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения или употребил наркотическое средство без назначения врача (что считается незаконным), может быть направлено на медицинское освидетельствование (но перечень достаточных оснований для этого действующим законодательством не определен). Обычно такие основания определяются сугубо субъективно, например милиционером.

Освидетельствование должно проводиться в специально определенных для этого управлением здравоохранения лечебно-профилактических учреждениях по направлению прокуратуры, органов дознания, следователя, судьи и т.д. Для направления на такое освидетельствование выносится специальное постановление (решение о направлении на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суде или опротестовано прокурором).

Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается по их просьбе или с согласия их родителей (законных представителей), за исключением случаев принудительного лечения. Лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании по решению суда, назначаются принудительные меры медицинского характера (то же касается и тех больных наркоманией, которые, находясь под медицинским наблюдением, продолжают употреблять наркотики или уклоняются от лечения).

Существуют следующие виды принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, употребляющих наркотики:

амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра наркоманов и вменяемых преступников-наркоманов (основанием для применения лечения служит решение суда, основанное на рекомендации судебно-психиатрической экспертной комиссии); принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа преступников-наркоманов, признанных невменяемыми;

принудительное лечение в психиатрическом стационаре специального типа; принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Отмена как амбулаторного, так и стационарного принудительного лечения осуществляется только по решению суда.