Обратная связь
|
На страхование домашнего имущества Страхователь
(фамилия, имя, отчество)
Адрес (место фактического проживания), телефон
Паспортные данные
(серия и номер паспорта, кем выдан)
Выгодоприобретатель
(фамилия, имя, отчество)
Адрес Выгодоприобретателя:
Прошу принять на страхование следующее имущество по рискам:
| Виды имущества
(группы)
| Страховая
сумма,
руб.
| Полный пакет
рисков
| Отдельный риск
(перечислить)
| | 1. Общий договор без перечня
|
|
|
| | 2. Общий договор с перечнем
|
|
|
| | 3. Специальный договор
|
|
|
| | 4. Отделка помещений
|
|
|
|
Имущество принадлежит Страхователю на правах: □ собственности □ аренды □ иное
Адрес нахождения имущества
Имущество находится в здании/строении (указать необходимое):
□ деревянном □ каменном □ постройке смешанного типа □ наэтаже-этажного дома
Помещение оборудовано сигнализацией:
□ пожарной □ охранной □ иной
Наличие решеток на окнах: □ есть □ нет
Входная дверь: □ деревянная □ железная
Дополнительные сведения об имуществе и месте его нахождения:
Процентное соотношение стоимости элементов внутренней отделки для расчета выплаты страхового возмещения
|
| Пол
| Стены
| Потолок
| Окна, двери
| | Норматив ГСК «Югория»
| 35%
| 30%
| 15%
| 20%
| | Желаемый норматив (заполняется при несогласии с нормами ГСК «Югория»)
|
|
|
|
|
*Страховую премию обязуюсь оплатить единовременным/рассроченным платежом путем безналичного перечисления/наличными денежными средствами.
(организация, учреждение)
Прошу застраховать указанное имущество на срокмесяцев с «___»_____________200__г. по «___»______________200__г.
Все сведения, сообщенные мной в настоящей анкете-заявлении, являются полными и достоверными и служат основанием страховщику для определения степени риска.
«___»________________200__г. ____________________/______________/
(подпись)
Приложение В
(в ред. Приказа Минфина РФ от 04.12.2002 № 122н)
| БУХГАЛТЕРСКИЙ БАЛАНС
| КОДЫ
| | Форма №1 по ОКУД
|
| | на 1 января 2003 г. Дата (год, месяц, число)
|
|
|
| | Организация ООО «Л-Ким»
| по ОКПО
|
| | Идентификационный номер налогоплательщика
| ИНН
|
| | Вид деятельности
| по ОКВЭД
|
| | Организационно-правовая форма/форма собственности
по ОКПФ/ОКФС
|
|
| | Единица измерения: тыс. руб./млн. руб. (ненужное зачеркнуть)
| по ОКЕИ
| 384/385
| | Адрес Краснодар, ул. Зиповская 3
|
|
| | |
| | Дата утверждения
|
| | Дата отправки (принятия)
|
| | | | | | | |
| АКТИВ
| Код строки
| На начало отчетного года
| На конец отчетного периода
| |
|
|
|
| | I. ВНЕОБОРОТНЫЕ АКТИВЫ
Нематериальные активы
|
| 7,51
| 6,51
| | в том числе:
патенты, лицензии, товарные знаки (знаки обслуживания), иные аналогичные с перечисленными права и активы
|
| 7,51
| 6,51
| | организационные расходы
|
|
|
| | деловая репутация организации
|
|
|
| | Основные средства
|
|
|
| | в том числе:
земельные участки и объекты природопользования
|
|
|
| | здания, машины и оборудование
|
|
|
| | Незавершенное строительство
|
|
|
| | Доходные вложения в материальные ценности
|
|
|
| | в том числе:
имущество для передачи в лизинг
|
|
|
| | имущество, предоставляемое по договору проката
|
|
|
| | Долгосрочные финансовые вложения
|
|
|
| | в том числе:
инвестиции в дочерние общества
|
|
|
| | инвестиции в зависимые общества
|
|
|
| | инвестиции в другие организации
|
|
|
| | займы, предоставленные организациям на срок более 12 месяцев
|
|
|
| | прочие долгосрочные финансовые вложения
|
|
|
| | Прочие внеоборотные активы
|
|
|
| | ИТОГО по разделу I
|
| 7,51
| 6,51
|
Форма 0710001 с. 2
| АКТИВ
| Код строки
| На начало отчетного года
| На конец отчетного периода
| |
|
|
|
| | II. ОБОРОТНЫЕ АКТИВЫ
Запасы
|
| 2700,76
| 3190,83
| | в том числе:
сырье, материалы и другие аналогичные ценности
|
|
|
| | животные на выращивании и откормке
|
|
|
| | затраты в незавершенном производстве (издержки обращения)
|
| 11,76
| 3,58
| | готовая продукция и товары для перепродажи
|
| 2688,07
| 3186,27
| | товары отгруженные
|
|
|
| | расходы будущих периодов
|
| 0,93
| 0,98
| | прочие запасы и затраты
|
|
|
| | Налог на добавленную стоимость по приобретенным ценностям
|
|
|
| | Дебиторская задолженность (платежи по которой ожидаются более чем через 12 месяцев после отчетной даты)
|
|
|
| | в том числе:
покупатели и заказчики
|
|
|
| | векселя к получению
|
|
|
| | задолженность дочерних и зависимых обществ
|
|
|
| | авансы выданные
|
|
|
| | прочие дебиторы
|
|
|
| | Дебиторская задолженность (платежи по которой ожидаются в течении 12 месяцев после отчетной даты)
|
| 33,97
| 74,08
| | в том числе:
покупатели и заказчики
|
|
|
| | векселя к получению
|
|
|
| | задолженность дочерних и зависимых обществ
|
|
|
| | Задолженность участников (учредителей) по взносам в уставной капитал
|
|
|
| | авансы выданные
|
|
|
| | прочие дебиторы
|
| 33,97
| 74,08
| | Краткосрочные финансовые вложения
|
|
|
| | в том числе:
займы, предоставляемые организациям на срок не менее 12 месяцев
|
|
|
| | собственные акции, выкупленные у акционеров
|
|
|
| | прочие краткосрочные финансовые вложения
|
|
|
| | Денежные средства
|
| 67,59
| 95,98
| | в том числе:
касса
|
| 9,12
| 6,79
| | расчетные счета
|
| 58,47
| 76,19
| | валютные счета
|
|
|
| | прочие денежные средства
|
|
|
| | Прочие оборотные активы
|
|
|
| | ИТОГО по разделу II
|
| 2802,32
| 3360,89
| | БАЛАНС (сумма строк 190+290)
|
| 2809,83
| 3367,4
|
Форма 0710001 с. 3
| ПАССИВ
| Код строки
| На начало отчетного года
| На конец отчетного периода
| |
|
|
|
| | III КАПИТАЛ И РЕЗЕРВЫ
Уставной капитал
|
| 6,5
| 6,5
| | Добавочный капитал
|
|
|
| | Резервный капитал
|
|
|
| | в том числе:
резервы, образованные в соответствии с законодательством
|
|
|
| | резервы, образованные в соответствии с учредительными документами
|
|
|
| | Фонд социальной сферы
|
|
|
| | Целевые финансирование и поступления
|
|
|
| | Нераспределенная прибыль прошлых лет
|
| 221,84
| 192,35
| | Непокрытый убыток прошлых лет
|
|
|
| | Нераспределенная прибыль отчетного года
|
| Х
| 230,26
| | Непокрытый убыток отчетного года
|
| Х
|
| | ИТОГО по разделу III
|
| 228,34
| 429,11
| | IV ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
Займы и кредиты
|
|
|
| | в том числе:
кредиты банков, подлежащие погашению в течении 12 месяцев после отчетной даты
|
|
|
| | займы, подлежащие погашению в течении 12 месяцев после отчетной даты
|
|
|
| | Прочие долгосрочные обязательства
|
|
|
| | ИТОГО по разделу IV
|
|
|
| | V КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
Займы и кредиты
|
|
|
| | в том числе:
кредиты банков, подлежащие погашению в течение 12 месяцев после отчетной даты
|
|
|
| | займы, подлежащие погашению в течение 12 месяцев после отчетной даты
|
|
|
| | Кредиторская задолженность
|
| 2581,49
| 2938,29
| | в том числе:
поставщики и подрядчики
|
| 2548,36
| 2900,98
| | векселя к уплате
|
|
|
| | задолженность перед дочерними и зависимыми обществами
|
|
|
| | задолженность перед персоналом организации
|
| 27,86
| 23,64
| | задолженность перед государственными внебюджетными фондами
|
| 0,08
| 7,33
| | задолженность перед бюджетом
|
| 5,19
| 6,34
| | авансы полученные
|
|
|
| | прочие кредиторы
|
|
|
| | Задолженность участникам (учредителям) по выплате доходов
|
|
|
| | Доходы будущих периодов
|
|
|
| | Резервы предстоящих расходов
|
|
|
| | Прочие краткосрочные обязательства
|
|
|
| | ИТОГО по разделу V
|
| 2581,49
| 2938,29
| | БАЛАНС (сумма строк 490+590+690)
|
| 2809,83
| 3367,4
|
Форма 0710001 с. 4
|
|