Обратная связь
|
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Местные анестетики по химической структуре являются третичными азотистыми основаниями, содержат в молекуле гидрофильную и липофильную части, соединенные эфирной или амидной связью. Фармако-динамические свойства определяются липофильной частью, имеющей ароматическую структуру.
Для нанесения на слизистые оболочки и кожу и парентерального введения применяют водные растворы хлористоводородных солей местных анестетиков. В слабощелочной среде тканей (рН=7,4) эти соли гидролизуются с высвобождением оснований.
Основания местных анестетиков растворяются в липидах мембран нервных окончаний и стволов и на внутренней поверхности мембраны преобразуются в ионизированную катионную форму. Рецепторы к местным анестетикам локализованы в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов. После взаимодействия с рецепторами катионы местных анестетиков пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия. Местные анестетики не взаимодействуют с закрытыми каналами в период потенциала покоя.
Селективное влияние местных анестетиков на чувствительные афферентные нервы обусловлено генерацией в них длительных (более 5 мс) потенциалов действия с высокой частотой.
В первую очередь местные анестетики блокируют безмиелиновые С- и миелиновые Аδ- и Аβ-волокна. Волокна этих типов входят в состав вегетативных нервов и афферентных путей, проводящих болевые и температурные раздражения. На волокна, окруженные миелиновой оболочкой, местные анестетики действуют в области перехватов Ранвье. Толстые миелиновые волокна, образующие двигательные нервы и афферентные пути тактильной чувствительности, слабее реагируют на местные анестетики. Кроме того, устойчивость двигательных нервов к анестезии обусловлена генерацией в них низкочастотных коротких (менее 5 мс) потенциалов действия.
В очаге воспаления из-за локального ацидоза нарушается диссоциация хлористоводородных солей местных анестетиков. Это препятствует образованию свободных, растворимых в липидах оснований, поэтому обезболивающие свойства утрачиваются. Такую ситуацию следует учитывать в клинической практике: например, местная анестезия при удалении зуба может оказаться неэффективной у больных тяжелым периодонтитом .
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ГРУППЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местные анестетики разделяют по их химической структуре на сложные эфиры (бензокаин, прокаин, тетракаин) и замещенные амиды (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Местные анестетики - сложные эфиры - подвергаются гидролизу бутирилхолинэстеразой (псевдохолинэстеразой) крови и действуют в течение 30-60 мин. Их эффект пролонгируют ингибиторы холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). Продукт гидролиза анестетиков этой группы - n-аминобензойная кислота (ПАБК) - ослабляет бактериостатическое влияние сульфаниламидов.
Замещенные амиды кислот инактивируются монооксигеназной системой печени в течение 2-3 ч. Бупивакаин вызывает местную анестезию продолжительностью 3-6 ч, после ее прекращения длительно сохраняется обезболивающий эффект. Характеристика местных анестетиков приведена в табл. 7-1.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Терминальная анестезия
Терминальная (поверхностная, концевая) анестезия развивается при воздействии липофильных местных анестетиков на чувствительные нервные окончания, находящиеся в слизистых оболочках или ранах. Достаточной эффективностью для терминальной анестезии обладают бензокаин, тетракаин, лидокаин, бумекаин, тримекаин. Лидокаин, бумекаин и тримекаин применяют для анестезии:
• роговицы глаза при кератите, оперативных вмешательствах;
• полости рта при стоматологических воздействиях;
• носовых ходов при интраназальной интубации, проколе гайморовой пазухи;
• дыхательных путей при бронхоскопии;
• пищевода при зондировании;
• уретры при цистоскопии.
Кокаин угнетает нейрональный захват дофамина, норадреналина и серотонина. Как адреномиметик он расширяет зрачки, вызывает спазм сосудов склеры и конъюнктивы, уменьшает скорость образования внутриглазной жидкости и в большинстве случаев снижает внутриглазное давление.
Таблица7-1.Местные анестетики
| Местные анестетики
| Химическое строение
| Относительная активность при разных видах анестезии
| Токсичность
| | терминальная
| проводниковая
| инфильтрационная
| | Сложные эфиры ароматических спиртов и аминоспиртов
| | Бензокаин
| Этиловый эфир ПАБК (не образует соль с хлористоводородной кислотой)
| 0,5
| | | | | Прокаин
| Эфир ПАБК и диметиламиноэтанола
| 0,1*
|
|
|
| | Тетракаин
| Эфир n-бутиламинобензойной кислоты и диметиламиноэтанола
| 10-20
| 10-20*
| 10-20*
| 10-15
| | Замещенные амиды кислот
| | Лидокаин
| Производное ацетанилида
| 0,5
| 2-3
| 2-4
| 1,5-2,0
| | Артикаин
| Производное тиофенкарбоновой кислоты
| 0,5*
| 3,5-4,0
| 4-6
| 1,5-2,0
| | Бумекаин
| Производное тримекаина с пирролидоновым гетероциклом
| 0,5
| 2,5-3,5*
| 3,0-3,5*
| 1,5-2,0
| | Бупивакаин
| Производное лидокаина с бутилпиперидиновым гетероциклом
| 1*
| 3,5-4,0
| 4-5
| 2,0-2,5
| | Мепивакаин
| Производное пиридинкарбоксамида
| 3*
| 3,5-4,0
| 4-6
| 1,5-2,0
| | Ропивакаин
| Производное пиридинкарбоксамида
| 0,5*
| 2-3
| 3-4
| 1,5-2,0
| | Тримекаин
| Производное ацетанилида
| 0,4
| 2,5-3,5
| 3,0-3,5
| 1,2-1,4
| * Для этих видов анестезии не применяются.
У части людей при применении кокаина в глазных каплях внутриглазное давление повышается, вплоть до развития острого приступа глаукомы, возможны слущивание эпителия, образование язв роговицы.
Плохо растворимый в воде бензокаин назначают в присыпках и мазях для нанесения на раны, поврежденные участки кожи; в ректальных суппозиториях - при геморрое, зуде и трещинах заднего прохода; в порошках и таблетках - при боли в желудке, привычной рвоте, спазмах желудка. Выпускают комбинированные препараты на основе бензокаина: таблетки белластезин♠ (с экстрактом листьев белладонны), павестезин♠ (с папаверином), суппозитории анестезол♠ (с висмута субгаллатом, ментолом♠, цинка оксидом), аэрозоль ампровизоль♠ (с эргокальциферолом, прополисом).
Тетракаин оказывает наиболее выраженное обезболивающее действие при терминальной анестезии, но обладает высокой токсичностью. Его применяют в офтальмологической практике при измерении внутриглазного давления, операциях на глазах (противопоказан при кератите); в оториноларингологии - для прокола гайморовой пазухи, операций на среднем ухе; а также в стоматологии.
Проводниковая анестезия
Проводниковая анестезия наступает в результате действия местных анестетиков на афферентные нервные волокна и нарушения проведения болевых потенциалов в ЦНС из региона, иннервируемого блокированным нервом. Проводниковую анестезию применяют в стоматологии, при ограниченных операциях в общехирургической практике, с целью блокады нервных стволов при заболеваниях, сопровождаемых болью (вагосимпатическая, межреберная, паранефральная блокада). Для проводниковой анестезии выбирают местные анестетики с наименьшей токсичностью - прокаин, лидокаин, артикаин, бупивакаин, мепивакаин , ропивакаин , тримекаин.
В педиатрической практике проводниковую анестезию сочетают с поверхностным наркозом. Это обеспечивает полное устранение боли, угнетение сознания и выключение рефлексов с операционного поля, вегетативную блокаду. Местные анестетики вызывают регионарную миорелаксацию. При комбинированной анестезии не развиваются типичные осложнения наркоза, укорачивается период пробуждения.
|
|