Дифференциальная диагностика

Возможность токсических эффектов лекарственных препаратов следует учитывать при дифференциальной диагностике печеночной недостаточности, желтухи. Необходимо исключение других причин: вирусных гепатитов, заболеваний желчных протоков и т.д. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с врожденными обменными заболеваниями, способными стать причиной поражения печени, гликогенозами I типа (болезнью Гирке),

III типа (болезнь Кори), IV типа (болезнь Андерсена), VI типа (болезнью Герса). Эти заболевания возникают вследствие избыточного накопления в клетках печени гликогена. Хронические поражения печени лекарственного генеза следует также дифференцировать от липидозов: болезни Гоше (в основе лежит накопление в ретикулогистиоцитарных клетках азотсодержащих цереброзидов) и болезни Нимана- Пика (возникающей вследствие накопления в клетках ретикулоэндотелиальной системы фосфолипидов, главным образом сфингомиелина). Также необходимо исключить галакто- и фруктоземию.

Лечение

Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от применения гепатотоксического лекарственного препарата.

Высококалорийная (90-100 ккал/кг в сутки) диета, богатая белками (2 г/кг в сутки) и углеводами, способствует восстановлению функционального состояния печени. С лечебными целями рекомендуют эссенциальные фосфолипиды, обладающие мембраностабилизирующим и гепатопротективным действием, а также ингибиторы процессов перекисного окисления липидов. Также назначают тиоктовую кислоту (липоевую кислоту^*, липамид^*), которая снижает токсическое воздействие лекарственных препаратов благодаря антиоксидантному действию; детям старше 12 лет - флавоноид силибинин (карсил*) по 5 мг/кг в 3 приема (драже не разжевывать, принимать после еды, запивая большим количеством воды).

Прогноз

Прогноз зависит от того, насколько быстро отменен препарат, обусловивший поражение печени. Обычно клинические проявления и изменения биохимических показателей нормализуются в течение нескольких дней, редко недель.

Прогноз всегда серьезный, когда формируется картина хронического поражения печени с печеночно-клеточной недостаточностью.

Профилактика хронических гепатитов

Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается в раннем распознавании и адекватном лечении детей с острым вирусным гепатитом.

Широкое внедрение вакцинации против гепатитов А и В позволит решить проблему не только острого, но и хронического гепатита.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Коды по МКБ-10

К71.7. Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.

К74. Фиброз и цирроз печени криптогенный. К74.3. Первичный билиарный цирроз. К74.4. Вторичный цирроз печени. К74.5. Билиарный цирроз неуточненный. К74.6. Другой и неуточненный цирроз печени. P78.3. Цирроз врожденный.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризуемое дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождаемое ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани. Является поздней стадией различных заболеваний печени и других органов, при которой нарушается структура печени, а функции печени выполняются не в полном объеме, в результате чего развивается печеночная недостаточность.

Следует отличать цирроз печени от ее фиброза. Фиброз - очаговое разрастание соединительной ткани при различных поражениях печени: абсцессах, инфильтратах, гранулемах и т.д.

В экономически развитых странах цирроз печени встречается у 1% населения, входит в число 6 основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. Чаще наблюдается у лиц мужского пола, соотношение с женским полом составляет 3:1.

Атрезия желчных путей - одна из частых причин билиарного цирроза у детей грудного возраста, заболеваемость составляет 1 на 10 000-30 000 новорожденных.

Этиология и патогенез

К циррозу печени приводят многие болезни печени и других органов, длительный прием лекарственных препаратов (см. рис. 6-11, а, 6-12, а) и т.д. Кроме того, в формировании цирроза имеют значение другие заболевания:

• первичный билиарный цирроз;

• паразитарные заболевания печени: эхинококкоз, шистосомоз и др.;

• наследственные нарушения обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, галактоземия, недостаточность α-1-антитрипсина и др.);

• нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность) и т.д.

Атрезию желчевыводящих путей относят к аномалиям развития, которую в большинстве случаев связывают с перенесенным внутриутробно гепатитом, чаще вызванным одним из реовирусов. У некоторых детей возникновение этого порока развития обусловлено неблагоприятными факторами, действовавшими на 4-8-й неделе внутриутробной жизни. Обычно у таких детей имеются пороки развития других органов (чаще почек, сердца, позвоночника). У некоторых детей имеется ассоциация с трисомиями по 13-й и 18-й парам хромосом. Атрезия характеризуется полным закрытием внутри-, внепеченочных желчных ходов в различных вариантах. Чаще (в 70-80% случаев) встречается внутрипеченочная форма атрезии.

Одним из главных признаков и осложнений цирроза печени является синдром портальной гипертензии, который возникает из-за повышения давления в воротной вене (вене, приносящей кровь от органов брюшной полости к печени) более 5 мм рт.ст. В результате повышенного давления в воротной вене кровь не может оттекать от органов брюшной полости и возникает застой крови в этих органах (рис. 6-12, б).

Примерный клеточный состав печени: 70-80% - гепатоциты, 15% - эндотелиальные клетки, 20-30% - клетки Купфера (макрофаги), 5-8% - клетки Ито (рис. 6-13, а). Клетки Ито (синонимы: звездчатые клетки печени, жирозапасающие клетки, липоциты), расположенные в перисинусоидальном пространстве Диссе, играют ключевую роль в патогенезе цирроза печени. Являясь основными клетками соединительной ткани в печени, они формируют внеклеточный матрикс, в норме накапливая липиды. При повреждении печени клетки Ито начинают продуцировать коллаген типа I и цитокины, приобретая фибробластоподобные свойства (рис. 6-13, б). Этот процесс происходит при участии гепатоцитов и клеток Купфера.

Рис. 6-12. Цирроз печени: а - этиологические факторы; б - портальная система печени и механизм формирования портальной гипертензии

Патогенез цирроза печени представлен на рис. 6-13, б, но приблизительно у 10-35% больных этиология и патогенез цирроза печени остаются неизвестными.

Рис. 6-13. а - часть печеночной дольки и ее клеточный состав; б - патогенез цирроза печени

Изменения печени при циррозе обычно диффузные, лишь при билиарном циррозе они могут быть очаговыми. Гибель гепатоцитов, ассоциированная с воспалением и фиброзом, приводит к нарушению нормальной архитектоники печени: утрате нормальной печеночной сосудистой сети с развитием портокавальных шунтов и формированием узлов регенерации сохранившихся гепатоцитов (рис. 6-14, а), а не нормальных печеночных долек, выявляемых в аутопсийном материале или прижизненно с помощью МРТ (рис. 6-14, б).

Рис. 6-14. Изменения печени при циррозе: а - макропрепарат микронодулярного цирроза печени; б - МРТ печени: стрелкой указан узел регенерации

Классификация

Выделяют атрезию внепеченочных желчных путей (без или в сочетании с атрезией желчного пузыря), атрезию внутрипеченочных желчных протоков (без или в сочетании с атрезией внепеченочных желчных путей), тотальную атрезию. Классификация цирроза печени представлена в табл. 6-10.

Таблица 6-10. Классификация цирроза печени

Клиническая картина

При первичном билиарном циррозе печени, который проявляется воспалением желчных протоков печени с нарушением оттока желчи, наблюдаются желтуха, кожный зуд, повышение температуры тела и другие симптомы. Билиарный цирроз, связанный с врожденной атрезией желчевыводящих путей, формируется быстро, приводя к летальному исходу при отсутствии оперативного вмешательства по жизненным показаниям.

Алкогольный цирроз печени развивается у лиц, длительное время употребляющих алкогольные напитки в неумеренно больших дозах, в гепатологии детского возраста он не рассматривается.

Цирроз печени у детей старшего возраста развивается медленно и в первое время может протекать без симптомов. Признаки, указанные в табл. 6-11, как правило, развиваются постепенно и незаметны для ребенка, длительное время болеющего хроническим заболеванием печени или других органов, и для его родителей.

Гепатомегалию наблюдают в начале заболевания. Постепенная деструкция гепатоцитов, фиброз по мере прогрессирования основного заболевания приводят к уменьшению размеров печени. Особенно характерно уменьшение размеров печени при циррозе, обусловленном вирусным и аутоиммунным гепатитом.

Таблица 6-11. Признаки цирроза печени

Осложнениями цирроза печени являются синдром портальной гипертензии (табл. 6-12), варикозное расширение вен нижних конечностей, кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная кома.

Таблица 6-12. Диагностика синдрома портальной гипертензии

Варикозное расширение вен нижних конечностей - осложнение цирроза печени, проявляющееся болями в конечностях, видимым и значительным увеличением вен. Кровотечение из расширенных вен пищевода проявляется выделением крови изо рта и/или почернением кала. Печеночная кома - поражение головного мозга, развивающееся в результате скопления в крови большого количества токсичных веществ, как правило, развивается при декомпенсированном циррозе; основные признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности представлены в табл. 6-13.

Таблица 6-13. Признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности

Диагностика

В биохимическом анализе выявляют первоначально синдромы цитолиза, холестаза, воспаления, позже - гепатодепрессивный синдром (см. табл. 1-8).

При УЗИ описывают микронодулярный (рис. 6-15, а) или макронодулярный (рис. 6-15, б) виды цирроза печени. Гистологические синонимы для этих названий:

• мелкоузловой цирроз - характерно образование мелких узелков (диаметром около 1 мм);

• крупноузловой цирроз - в областях предшествующего разрушения печеночной архитектоники выявляют крупные фиброзные рубцы.

Патоморфология

Классический макропрепарат печени, ярко представляющий билиарный цирроз печени, представлен на рис. 6-15, в.

При жизни ребенка с точностью указать на цирроз печени может только биопсия, при которой выявляют тяжелые дистрофические изменения в гепатоцитах, холестазы, очаги разрастания соединительной ткани (фиброзные узлы), между которыми островками расположены нормальные клетки печени (рис. 6-15, г).