СОСТАВ И СВОЙСТВА ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ.

Пищеварение в кишечнике тесно связано с пищеварени­ем в желудке. В процессе переваривания пищи помимо кишечного сока принимают участие секрет поджелудоч­ной железы (панкреатический сок) и печени (желчь).

Изучение содержимого кишечника имеет большое зна­чение для диагностики заболеваний органов пищеварения.

Дуоденальное содержимое

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки имеет большое значение для диагностики заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной желе­зы и двенадцатиперстной кишки.

Зондирование можно проводить двумя методами: классическим трехфазным и многомоментным (фракционным).

Способы получения

Трехфазный метод.

Фаза I — получение порции А (ду­оденальная желчь). Поступает самостоятельно из общего желчного протока. Это проз­рачная соломенно-желтого цвета жидкость, щелочной реакции. При примешивании желудочного содержимого эта порция может быть мутноватой. Мутная желчь выде­ляется при наличии в ней слизи, гноя. Появление этих элементов указывает на патологическое состояние двенад­цатиперстной кишки. Все патологические элементы под­вергаются затем микроскопическому исследованию.

Фаза II — получение порции В (пузырная желчь). Полу­чают из желчного пузыря, для чего необходимо вызвать сокращение его и раскрытие мышечного жома (сфинкте­ра), стягивающего проток желчного пузыря. Это достига­ется введением через зонд желчегонных средств (33% раствор сульфата магния, 10% раствор сорбита, 10% раствор пептона). В настоящее время все чаще в качестве раздражителя используют холецистокинин, который упот­ребляют парентерально, т. е. внутривенно. Раздражители применяют сразу после получения порции А, а после введения их на зонд накладывают зажим. Через 10— 15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь. Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зелено­вато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном пузыре.

Фаза III— получение порции С (печеночная желчь). Постепенно пузырная желчь начинает светлеть и отделя­ется золотисто-желтая жидкость, прозрачная, щелочной реакции. Эта порция выделяется из печеночных ходов самой печени. Обычно собирают не более 2 пробирок печеночной желчи и на этом заканчивают зондирование.

Полученную желчь исследуют немедленно в течение 30 мин с момента получения. При длительном стоянии состав желчи изменяется.

Фракционный метод.

Для определения функционально­го состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря используют фракционный метод зондирования, при кото­ром регистрируют ритм поступления желчи в двенадцати­перстную кишку. Каждую фракцию собирают в отдель­ную пробирку, при этом строго по секундомеру учитыва­ют время поступления и измеряют объем выделившейся желчи. Данные отмечают в виде столбиков на диаграмме. Всего в процессе зондирования различают 5 фаз.

Фаза I — общего желчного протока. Начинается с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и длится до введения раздражителя. У здорового человека эта фаза продолжается 20—30 мин. За это время получа­ют 20—35 мл золотисто-желтой желчи.

Фаза II — закрытого сфинктера общего желчного про­тока. Начинается введением раздражителя, стимулиру­ющего сокращение желчного пузыря, после чего выделе­ние желчи прекращается, вследствие спазма сфинктера общего желчного протока. У здорового человека фаза длится 2—6 мин (точно по секундомеру!) и заканчивается появлением новой порции золотисто-желтой желчи. Появ­ление ее свидетельствует о расслаблении сфинктера и начале фазы III.

Фаза III — получение желчи порции А. Начинается открытием сфинктера общего желчного протока и закан­чивается появлением темной пузырной желчи. Обычно у здорового человека эта фаза длится 3—4 мин. За это время выделяется 3—5 мл светло-желтой желчи.

Фаза IV — получение порции В. Начинается появлени­ем темно-коричневой пузырной желчи, которая выделяет­ся в результате сокращения желчного пузыря. У здорово­го человека фаза длится 20—30 мин. За это время выделяется 20—50 мл желчи.

Фаза V — получение порции С. Начинается появлением золотисто-желтой желчи из печеночных ходов и печени. Собирают жидкость в течение 25 — 30 мин.

Все пробирки, полученные при фракционном зондиро­вании, направляют в лабораторию для исследования. В лаборатории порции подвергаются макроскопическому (описанию физических свойств), химическому и микроско­пическому исследованиям.

При нарушении концентрационной способности желчного пузы­ря, при хронических заболеваниях, при получении во всех порциях желчи одного цвета, когда ошибочно считают, что отсутствует пузыр­ная желчь, лучше использовать хроматическое дуоденальное зондиро­ваний.

За 12—14 ч до зондирования пациент проглатывает 0,150 г метиленового синего в желатиновой капсуле. С этого времени необходимо ограничить употребление жидкости и исключить прием пищи.

Метиленовый синий всасывается через желудочную стенку, час­тично попадает в гепатоцит, а частично выводится с мочой. В гепатоците метиленовый синий превращается в бесцветное лейкосоединение, но в желчном пузыре, благодаря определенным условиям, краси­тель окисляется и восстанавливает окраску, поэтому желчь порций А и С окрашена обычно в светло-желтые оттенки, а порция В имеет сине-зеленый или синий цвет. Методика зондирования такая же, как при трехэтапном или многомоментном дуоденальном зондировании. Преимущества этого метода заключаются в выделении пузырной жел­чи, исследовании времени опорожнения желчного пузыря и опреде­лении латентного периода пузырного рефлекса (3-я фаза).

Для того чтобы избавиться от синего цвета желчи, для осаждения метиленового синего при проведении биохимических исследований необходимо в мерную центрифужную пробирку на 1 мл желчи доба­вить 0,1 г сухого флоризила (американского препарата типа сефодекса) или трипсимената магния. Общий объем желчи равен 1,1 мл. Далее проводят необходимые биохимические исследования желчи.

Физико-химические свойства

В понятие физические свойства включают: определение количества, цвета, прозрачности, консистенции, реакции, относительной плотности.

Количество желчи в порциях указано при описании методов получения.

Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наи­более концентрированной и интенсивно окрашенной явля­ется порция В.

Относительная плотность измеряется ареометром (уро­метром) так же, как и мочи. Она равняется в порции А—1,007—1,015; в порции В—1,016—1,034; в порции С—1,007—1,010 и увеличивается при застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках. Все порции желчи здорового человека прозрачны. Помутнение чаще всего связано с наличием слизи, клеточных элементов, микроорганизмов.

При химическом исследовании определяют количество билирубина, холестерина теми же методами, что и в сыворотке крови. В последнее время в клиническую практику введены методы определения желчных кислот, уровня липидного комплекса, количества мукоидных ве­ществи т. д. Все эти исследования безусловно расширяют диагностические возможности, но пока они еще сложны для выполнения и поэтому мало доступны для широкой практики.

Повышение концентрации билирубина указывает на застой и сгущение желчи, а пониженный уровень билирубина свидетельствует о нарушении концен­трационной функции желчного пузыря.

Концентрация холестерина повышается при хронических бескаменных холециститах, при желчнокаменной болезни.

Большое диагностическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х) —отношение концен­трации желчных кислот к концентрации холестерина в порции В. В норме х/х коэффициент выше 10; снижение его свидетельствует о способности желчи к камнеобразованию.