Глава 26. Противоаритмические средства

Противоаритмические средства – лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца.

Экстрасистолия (эктопические сокращения) – появление экстрасистол, то есть добавочных (внеочередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков (предсердные или желудочковые экстрасистолы).

Экстрасистолы могут быть связаны с:

1) повышением автоматизма;

2) нарушением проводимости кардиомиоцитов.

Автоматизмом (способность самостоятельно генерировать импульсы) обладают клетки синоатриального и атриовентрикулярного узлов, волокна Пуркинье (конечные разветвления ножек пучка Гиса в желудочках сердца). Мышечные волокна сердца (волокна рабочего миокарда) в норме автоматизмом не обладают (могут приобретать автоматизм при патологии).

Наиболее высокий автоматизм у клеток синоатриального узла: они генерируют 60–90 импульсов в минуту. Клетки атриовентрикулярного узла генерируют 50–60 импульсов в минуту, а волокна Пуркинье – 30–40 импульсов в минуту. Доминирует автоматизм синоатриального узла; атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье функционируют в режиме проводников.

Однако если повышается автоматизм, например, волокон Пуркинье и они получают способность генерировать 50–60 импульсов в минуту, то дополнительно к импульсам, поступающим из синоатриального узла, появляются добавочные импульсы, которые вызывают добавочные сокращения – желудочковые экстрасистолы, связанные с повышением автоматизма.

При желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма, применяют β-адреноблокаторы.

При нарушениях проводимости кардиомиоцитов экстрасистолы могут возникать по типу reentry.

Синусовая тахикардия – сокращения сердца с частотой 100–150 уд/мин. При синусовой тахикардии применяют β-адреноблокаторы, верапамил.

Пароксизмальная тахикардия – приступы частых (160–250 уд/мин) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желудочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентрикулярной).

Для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят аденозин или верапамил. При желудочковой тахиаритмии внутривенно вводят лидокаин или прокаинамид.

Аритмия torsade de pointes («скручивание пиков»; тахикардия типа «пируэт») – двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (периодические изменения направления зубцов QRS). Возникает при удлинении интервала QT на электрокардиограмме. Связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации (до окончания 3 фазы). Возможен переход в фибрилляцию желудочков. Препаратом выбора при этой аритмии считают магния сульфат (внутривенное введение).

Фибрилляция (мерцательная аритмия) – беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450–600 в мин. Связана с циркуляцией возбуждения по многим замкнутым цепям, образованным кардиомиоцитами.

Отдел сердца, в котором возникает фибрилляция, практически не функционирует, поэтому фибрилляция желудочков равнозначна остановке сердца. В этом случае для прекращения фибрилляции и восстановления синусового ритма сокращений желудочков (кардиоверсия) применяют дефибриллятор, позволяющий подавать на сердце очень короткие импульсы (несколько миллисекунд) с энергией разряда 100–300 Дж (3–4 кВ).

При фибрилляции (мерцательная аритмия) предсердий желудочки могут сокращаться в нормальном ритме (нормосистолическая форма мерцательной аритмии) или часто (110–130 уд/мин), неритмично, с нарушением кровообращения (тахиаритмическая форма мерцательной аритмии). Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.

При нормосистолической форме мерцательной аритмии предсердий, для того чтобы предотвратить образование тромбов в предсердиях, применяют антикоагулянты, а при невозможности их применения – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота и др.).

Прекратить мерцательную аритмию предсердий (произвести конверсию мерцательной аритмии в синусовый ритм) можно с помощью дефибриллятора или применения противоаритмических средств, которые увеличивают эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов и таким образом прекращают патологическую циркуляцию импульсов. Для прекращения мерцательной аритмии предсердий (восстановления нормального синусового ритма сокращений предсердий) применяют амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, а также прокаинамид, хинидин.

При тахиаритмической форме мерцательной аритмии прежде всего стремятся нормализовать сокращения желудочков. Для этого назначают препараты, затрудняющие атриовентрикулярную проводимость, – дигоксин, β-адреноблокаторы, верапамил. Эти препараты не устраняют мерцания предсердий, но, затрудняя атриовентрикулярную проводимость, уменьшают количество импульсов, которые поступают от предсердий к желудочкам, – сокращения желудочков урежаются (тахиаритмическая форма мерцания переводится в нормосистолическую форму).

Трепетание – частые (240–340 уд/мин), относительно синхронные сокращения. Трепетание желудочков сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и требует срочного терапевтического вмешательства (применяют дефибриллятор или лекарственные средства, прекращающие трепетание).

При трепетании предсердий тактика лечения сходна с лечением мерцательной аритмии предсердий и зависит от того, в каком ритме сокращаются желудочки.

Блокады сердца – частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже – синоатриальный блок, блок ножек пучка Гиса и др.

При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30 уд/мин), недостаточном для нормального кровообращения.

По применению противоаритмические средства можно разделить на:

1) средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии;

2) средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Выделяют четыре основных класса противоаритмических средств:

I – блокаторы натриевых каналов;

II – β-адреноблокаторы;

III – средства, увеличивающие длительность потенциала действия;

IV – блокаторы кальциевых каналов.

Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:

– препараты калия;

– сердечные гликозиды;

– аденозин;

– магния сульфат.

Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Блокаторы натриевых каналов делят на три подгруппы:

ΙΑ – хинидин, прокаинамид, дизопирамид;

IB – лидокаин, мексилетин, фенитоин;

1C – пропафенон, лаппаконитин.

Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 8.

Таблица 8. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов