Глава 29. Гипотензивные средства

Гипотензивными средствами называют лекарственные вещества, которые снижают артериальное давление. Чаще всего их применяют при артериальной гипертензии, то есть при повышенном артериальном давлении. Поэтому эту группу веществ называют также антигипертензивными средствами.

Артериальная гипертензия – симптом многих заболеваний. Различают первичную артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь (эссенциальная гипертензия), а также вторичные (симптоматические) гипертензии, например артериальные гипертензии при гломерулонефрите и нефротическом синдроме (почечная гипертензия), при сужении почечных артерий (реноваскулярная гипертензия), феохромоцитоме, гиперальдостеронизме и др.

Во всех случаях стремятся излечить основное заболевание. Но даже если это не удается, следует устранять артериальную гипертензию, так как она способствует развитию атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, нарушениям зрения, расстройствам функции почек. Резкое повышение артериального давления – гипертензивный криз – может привести к кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт).

При разных заболеваниях причины артериальной гипертензии различны. В начальной стадии гипертонической болезни артериальная гипертензия связана с повышением тонуса симпатической нервной системы, которое ведёт к увеличению сердечного выброса и сужению кровеносных сосудов. В этом случае артериальное давление эффективно снижают вещества, уменьшающие влияния симпатической нервной системы (гипотензивные средства центрального действия, адреноблокаторы).

При заболеваниях почек, а также в поздних стадиях гипертонической болезни повышение артериального давления связано с активацией системы ренин–ангиотензин. Образующийся ангиотензин II:

1) оказывает прямое сосудосуживающее действие;

2) стимулирует симпатическую нервную систему (повышает стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды);

3) увеличивает выделение альдостерона, стимулирующего реабсорбцию ионов Na⁺ в почечных канальцах (альдостерон вызывает задержку Na⁺ и воды в организме, что ведёт к сужению кровеносных сосудов и увеличению объёма плазмы крови).

В связи с этим при артериальной гипертензии, связанной с активацией системы ренин–ангиотензин, следует назначать лекарственные средства, которые уменьшают образование ренина (β-адреноблокаторы), препятствуют образованию ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) или действию ангиотензина II (блокаторы ангиотензиновых АТ₁-рецепторов).

При феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечников) выделяемые опухолью адреналин и норадреналин стимулируют работу сердца, суживают кровеносные сосуды. Это ведёт к значительному повышению артериального давления.

Феохромоцитому удаляют хирургическим путём, но перед операцией, во время операции (или если операция невозможна) снижают артериальное давление с помощью α₁-, α₂-адреноблокаторов (на фоне α₁-, α₂-адреноблокаторов адреналин снижает артериальное давление).

Частая причина артериальной гипертензии – избыточное потребление с пищей поваренной соли (NaCl). У молодых людей избыток Na⁺ выводится из организма с помощью натрийуретических пептидов, в частности предсердного натрийуретического пептида. Однако с возрастом продукция натрийуретических пептидов может снижаться, и тогда избыточное потребление поваренной соли приводит к задержке Na⁺ в организме.

Повышенное содержание Na⁺ в гладких мышцах кровеносных сосудов ведёт к сужению сосудов (нарушается функция Na⁺/Са²⁺-обменника: уменьшаются вход Na⁺ и выход Са²⁺; уровень Са²⁺ в цитоплазме гладких мыщц повышается). В результате повышается артериальное давление. Поэтому при артериальной гипертензии применяют диуретики, которые выводят избыток Na⁺ из организма.

При артериальной гипертензии любого генеза антигипертензивное действие оказывают сосудорасширяющие средства миотропного действия.

Считают, что больным с артериальной гипертензией антигипертензивные средства следует применять систематически, предупреждая повышение артериального давления. Для этого целесообразно назначать антигипертензивные средства длительного действия. Чаще всего применяют препараты, которые действуют 24 ч и могут назначаться 1 раз в сутки (атенолол, бетаксолол, амлодипин, эналаприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл, лозартан, моксонидин, доксазозин).

Рекомендуют комбинировать антигипертензивные средства с целью увеличения терапевтического эффекта и уменьшения побочного действия.

Постоянное предупреждение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных средств уменьшает частоту таких осложнений, как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульты, сердечная и почечная недостаточность, снижает смертность больных.

В практической медицине из антигипертензивных средств чаще всего используют диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы AT₁-peцепторов.

Для купирования гипертензивных кризов внутривенно вводят клонидин, азаметоний, натрия нитропруссид, нитроглицерин. При нетяжёлых гипертензивных кризах сублингвально назначают каптоприл, клонидин. Повышенное артериальное давление быстро снижается при приёме внутрь фуросемида.

Классификация гипотензивных средств:

1) средства, снижающие влияния симпатической нервной системы (нейротропные гипотензивные средства):

а) средства центрального действия;

б) средства, блокирующие симпатическую иннервацию;

2) миотропные гипотензивные средства:

а) донаторы NO;

б) активаторы калиевых каналов;

в) блокаторы кальциевых каналов;

г) другие миотропные гипотензивные средства;

3) средства, снижающие влияния системы ренин – ангиотензин:

а) средства, нарушающие образование ангиотензина II (средства, уменьшающие секрецию ренина, ингибиторы АПФ, ингибиторы вазопептидаз);

б) блокаторы АТ₁-рецепторов;

4) диуретики.

Средства, снижающие влияния симпатической нервной системы (нейротропные гипотензивные средства)

Высшие центры симпатической нервной системы расположены в гипоталамусе. Отсюда возбуждение передается к центру симпатической нервной системы, расположенному в ростро-вентролатеральной области продолговатого мозга (RVLM – rostro-ventrolateral medulla), называемому традиционно сосудодвигательным центром. От этого центра импульсы передаются к симпатическим центрам в боковых рогах спинного мозга и далее по симпатической иннервации к сердцу и кровеносным сосудам. Активация сосудодвигательного центра ведёт к увеличению частоты и силы сокращений сердца (увеличение сердечного выброса) и повышению тонуса кровеносных сосудов – повышается артериальное давление.

Снизить артериальное давление можно путём угнетения центров симпатической нервной системы или путём блокады симпатической иннервации. В соответствии с этим нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия.