РАЗДЕЛ VI. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮШИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лекция 17 ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. АНТИБАКТЕ-

РИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, АНТИБИОТИКИ β-ЛАКТАМНЫЕ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дезинфицирующие

Антисептические

Химиотерапевтические

ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ И АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

• дезинфекция помещений

• инструментов, аппаратов

• предметов ухода за больными

•

Подробности см. Харкевич Д.А. Фармакология с общей рецептурой. - 3 изд. -

М.: «Гэотар-Медиа», 2012, с. 319

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ЛС,используемые для воздействия на возбудителей заболеваний

в организме больного (резорбтивного действия)

Классификация химиотерапевтических средств

1. Антибактериальные

• антибиотики

• синтетики

2. Противовирусные

3. Противомикозные (.................................................................................................

4. Противопаразитарные

• противоглистные

• противопротозойные

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

(на примере антибиотикотерапии)

I. Обосновать необходимость антибиотикотерапии

• наличие бактериальной инфекции …………………………………………

II. Установить бак. DS(желательно, а в идеале обязательно)

• в связи с природной резистентностью…………………………………….

III. Установить (желательно, а в идеале обязательно) чувствительность

Бактерий к АБ

• в связи с приобретённой резистентностью………………………………...

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение)

IV. Определить вид антибиотикотерапии

• при невыполнении принципов II и III

= эмпирическая терапия

= т. е. против наиболее вероятного возбудителя

• при выполнении принципов II и III

= этиотропная (целенаправленная)

= т. е. против конкретного возбудителя

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение)

V.Осуществить выбор антибиотикас учётом 3-х групп факторов

1.особенности течения инфекции

2.фармакокинетика ЛС…………………………………………………………

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение)

VI. Начать лечение как можно раньше………………………………………

VII. Использовать достаточно высокие дозы ЛС

• исторически…………………………………………………………………

• в настоящее время………………………………………………………….

VIII. Соблюдать оптимальную продолжительность лечения

IX. Использовать рациональные пути введения ЛС

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение)

X. Использовать комбинированную химиотерапию

XI. Предвидеть (знать !) возможные токсические эффекты,

Профилактировать, лечить

XIII. При необходимости применять ХТС профилактически

• профилактика tbc………………………………………………………….

• менингококкового менингита……………………………………………...

• периоперационная профилактика инфекции……………………………..

17.9 АНТИБИОТИКИ (АБ) – это……………………………………………………...

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПУ ДЕЙСТВИЯ

• бактерицидные…………………………………………………………………

• бактериостатические…………………………………………………………..

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

I. Угнетающие синтез клеточной стенки

• β - лактамные антибиотики (пенициллины и др.)

= лизис клеточной стенки = бактерицидный тип действия

II. Нарушающие синтез белка на уровне рибосом

• необратимо («грубо»)

- АГ (антибиотики аминогликозиды) - стрептомицин и др.

= бактерицидный тип действия

• обратимо («мягко»)

- макролиды (эритромицин и др.)

- тетрациклины, хлорамфеникол

= бактериостатический тип действия

i ePuwi0Efx6WX3YJbDDeTTJNESYMjxw8DzvQ0UPt5Wo2G8KrYhzoLzcbri8vu6oCm1vr2Jjw+gPAU /B8MP/pRHaro1NiVOycmDTuVq/vIakjTHEQk0lxlBxDN70ZWpfzfofoGAAD//wMAUEsBAi0AFAAG AAgAAAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQ SwECLQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJlbHNQ SwECLQAUAAYACAAAACEAP1TBpyUCAABDBAAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0RvYy54 bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAu4aTaNwAAAALAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAAB/BAAAZHJzL2Rvd25y ZXYueG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAIgFAAAAAA== " strokeweight="1.5pt"/>

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ ПО СПЕКТРУ ДЕЙСТВИЯ

I. Узкого спектра действия

• бензилпенициллин...................................................................................

• ванкомицин..............................................................................................

II. ШСД

• «старые» АБ - тетрациклины, хлорамфеникол

• современные - полусинт. П, ЦС III и IV, карбапенемы

• ШСД (микробиологически!), но практически используемые в основном при Гр инфекциях - аминогликозиды

17.12 АНТИБИОТИКИ β-ЛАКТАМНЫЕ

Пенициллины

2.

Карбапенемы

ПЕНИЦИЛЛИНЫ (П)

1. Природные (биосинтетические)

• короткого действия (бензилпенициллин)

• продлённого действия (бензатина бензилпенициллин)

2. Полусинтетические

• антистафилококковые (устойчивые к β-лактамазе)

- метициллин, оксациллин

• ШСД

- ампициллин, амоксициллин

3. Комбинированные

• с ИБЛ.................................................................................................................

- амоксициллин + кислота клавулановая (амоксиклав)

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН (БП)

R = Benzyl

Кокка

2 Гр⁺ - стрептококки (в т.ч. пневмококки)

- стафилококки (исторически,в настоящее

время > 90% резистентны = PRSA......................................................

2 Гр - менингококки

- гонококки (исторически,в наст. время - б-во резистентны)

4 палочки- возбудители сибирской язвы, дифтерии, столбняка

и газовой гангрены

1 спирохета- возбудитель сифилиса

ФАРМАКОКИНЕТИКА БП

• Биодоступность Na соли из ЖКТ < 30%

= путь введения - в/м и в/в

Классически = в/м ч/з 4 часа = 6 раз в сутки

Допустимо - в/м ч/з 6 часов = 4 раза в сутки

Основная форма выпуска Na соли БП - во флаконах по 1.000.000 ЕД

Перед введением разводят водой для инъекций или

стерильным изотоническим р-ром NaCl

В наст. время взрослым вводят в среднем 6-12 млн. ЕД в сутки

детям - в среднем 100-250 тыс. ЕД/кг массы в сутки

ОПП БП

• острые стрептококковые инфекции

-ВДП и ЛОР-органов

-пневмонии (внебольничные!)

-скарлатина

-ревматическая лихорадка

-инфекционный эндокардит (бактериальный)

-рожистое воспаление

• эпидемический менингит (менингококковый)

• сибирская язва, дифтерия, столбняк, газовая гангрена

• сифилис

17.17 БЕНЗАТИНА БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН(БИЦИЛЛИН-5, РЕТАРПЕН,

ЭКСТЕНЦИЛЛИН)

y sK4vLypVGnfiVzo2oRVxhH2pELoQxlJKrzuyyi/dSByzTzdZFaKdWmkmdYrjdpBpkqykVT3Hh06N 9NCR/moOFuEmW1mz3X2fp4/mabd9yfXm2WvE66t5cw8i0Bz+yvCLH9Ghjkx7d2DjxYCwuEuLWEXI osS8yEDsEdK8AFlX8j9+/QMAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAAAJQB AAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQDKSqFRfQIAAAEF AAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQDKIkUh3QAA AAYBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAANcEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAA4QUA AAAA " filled="f" strokeweight="1.5pt"/>17.18 ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ П АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ

(устойчивые к β-лактамазе, т.к. >90% современных штаммов Staph.aureus

вырабатывают β-лактамазу)

ОКСАЦИЛЛИН

• абсолютно идентичен БП

• действует на PRSA

• на других возбуд. действует слабее БП

• подтвержденная инфекция PRSA……………………………………

Предпочт. путь введения - парентеральный (!)……………………….

i jt6HnQ36eM6dbGdcY7kZ5S5JMmlw4Pihx4mee2o+j4vREN4y9qFSoV55eXXqrgpoKq1vb8LTIwhP wf+F4Qc/okMZmWq7cOvEqGGT7rM4xkdHpSBiIt0p9QCi/lVkWcj/G8pvAAAA//8DAFBLAQItABQA BgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1s UEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5yZWxz UEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAMp94AolAgAAQwQAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9Eb2Mu eG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAKcSHM7dAAAACwEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAAfwQAAGRycy9kb3du cmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAACJBQAAAAA= " strokeweight="1.5pt"/>

ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ П ШСД

АМПИЦИЛЛИН, АМОКСИЦИЛЛИН

Amplio, amplification…………………………………………………………………

= ШСД

• идентичны БП(на PRSA также не действуют!!!)

• гемофильная палочка (инф. ЛОР - органов, ДП, менингит)

• кишечная группа (кишечная палочка, сальмонелла)

•

• ………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………

КОМБИНИРОВАННЫЕ П (с ИБЛ)

ИБЛ - ингибиторы β-лактамаз (кислота клавулановая др.)

АМОКСИЦИЛЛИН + КИСЛОТА КЛАВУЛАНОВАЯ (АМОКСИКЛАВ,

АУГМЕНТИН) = ингибиторозащищенный антибиотик

• идентичен амоксициллину

• PRSA

• другие МО, вырабатывающие β - лактамазу (гемофильная палочка,

энтеробактерии)

• расширяется спектр (моракселла, клебсиелла, бактероиды)

ОПП

В соответствии с СД

• ...................................................................................................................................

• ...................................................................................................................................

Особенно при тяжёлых, рецидивирующих инфекциях

с предположением о ↓ иммунитета

НЕДОСТАТКИ ПЕНИЦИЛЛИНОВ

• Аллергические реакции - основное осложнение на П(до 1-10%!)

- в т. ч. перекрёстная аллергия на все П

- перекрёстная аллергия на другие β-лактамы (ЦС)

Виды аллергических реакций................................................................................

Профилактика..........................................................................................................

i jt6HnQ36eM6dbGdcY7kZ5S5JMmlw4Pihx4mee2o+j4vREN4y9qFSoV55eXXqrgpoKq1vb8LTIwhP wf+F4Qc/okMZmWq7cOvEqGGT7rM4xkdHpSBiIt0p9QCi/lVkWcj/G8pvAAAA//8DAFBLAQItABQA BgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1s UEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5yZWxz UEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAMp94AolAgAAQwQAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9Eb2Mu eG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAKcSHM7dAAAACwEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAAfwQAAGRycy9kb3du cmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAACJBQAAAAA= " strokeweight="1.5pt"/>

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (ЦC)

Общность с П

• хим. строение - 7 - АЦК

• общий механизм действия

• история (сначала - природные, затем - синтетические)

Классификация

I поколенияцефазолин (парентер.)

II поколенияцефуроксим (парентер.), цефуроксим аксетил (per os)

III поколенияцефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим (парентер.)

IV поколенияцефепим (парентер.)

ЦС I ПОКОЛЕНИЯ ЦЕФАЗОЛИН

•

• периоперационная профилактика инфекции

ЦС II ПОКОЛЕНИЯ

ещё↑ расширен(приближаясь к ШСД)

- кокки, вкл. Гр моракселла

- гемофильная палочка

- клебсиелла

-

• внебольничные инфекции ЛОР - органов и ДП

• внебольничные инфекции кожи и мягких тканей

• внебольничные ИМВП

ЦС III ПОКОЛЕНИЯ

ЦЕФОТАКСИМ (КЛАФОРАН),ЦЕФТРИАКСОН (ЛОНГАЦЕФ)

ЦЕФТАЗИДИМ(ФОРТУМ)