Предварительная подготовка операционного поля

Предварительная подготовка операционного поля - один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждёний кожи (ссадин, царапин).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходи- мости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному, объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе

не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.

Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной пе- ред операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии.

Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Подробнее вопросы премедикации изложены в главе 7.

Подготовка операционной бригады

К операции готовится не только больной, но и другая сторона - хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом, кроме высокого профессионализма и нормального физического состояния, следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости.

В части случаев даже опытному хирургу нужно подготовиться к операции теоретически, вспомнить какие-то анатомические взаимо- отношения и пр. Важно подготовить соответствующие технические средства: аппараты, инструменты, шовный материал. Но всё это возможно лишь при плановой операции. К экстренной операции всё должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь.

Степень риска операции

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

• I степень риска - практически здоровые пациенты.

• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургическо-

Таблица 9-1.Классификация степени риска операции и наркоза

го вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность

развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

• мотивированный диагноз;

• показания к операции;

• противопоказания к операции;

• план операции;

• вид обезболивания;

• степень риска операции и наркоза;

• группа крови и Rh-фактор;

• согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.

Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом.

На операцию на 3 февраля 2005 г. подготовлен больной П., 57 лет, с диагнозом: левосторонняя приобретённая косая вправимая паховая грыжа. Диагноз поставлен на основании:

• жалоб больного на боли в левой паховой области и появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает;

• данных анамнеза: впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъёма тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний - месяц назад);

• данных объективного исследования: в левой паховой области определяется выпячивание размерами 4x5 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латеральнее семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см).

Поставленный диагноз - относительное показание к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъёмы АД до 220/100 мм рт.ст).

Учитывая высокий риск повторных ущемлений грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведён курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150- 160/100 мм рт.ст).

Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналгезии выполнить радикальную операцию по поводу левосторонней паховой грыжи по методу Лихтенштейна.

Степень риска операции и анестезии - II. Группа крови 0(I) Rh(+) положительный. Согласие больного получено.

Оперируют: хирург - ...

ассистент - ...

Лечащий врач (подпись)

Хирургическая операция

Общие положения История

Археологические раскопки свидетельствуют о том, что хирургические операции выполняли ещё до нашей эры. Причём некоторые пациенты тогда поправлялись после трепанации черепа, удаления камней из мочевого пузыря, ампутаций.

Как и все науки, хирургия воспряла в эпоху Возрождения, когда, начиная с трудов Андреаса Везалия, стала бурно развиваться оперативная техника. Однако современный облик операционной, атрибуты выполнения хирургического вмешательства сформировались в конце XIX века после появления асептики с антисептикой и развития анестезиологии.