Реструктурирование ранних воспоминаний

Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диаг­нозы по Оси 1, достаточно применения "рациональных" или "интеллектуаль­ных" техник, которые были представлены выше. Но в ряде случаев необходимы особые, "эмоциональные" или экспериментальные техники, активизирую­щие их чувства. Одна из таких техник - ролевая игра, то есть моделирование определенных событий или взаимоотношений с целью помочь пациенту пере­осмыслить травмирующий опыт. В следующем примере терапевт побуждает пациентку пересмотреть значение раннего события, которое имеет отношение к текущей травмирующей ситуации.

Т: Салли, вы, кажется, очень огорчены?

П: Да. (Плачет.) ...Я получила результаты контрольной работы. У меня "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч. ред.). У меня ничего не получается...

Т: Вы чувствуете себя ни на что не способной?

П: Да, совсем никчемной.

Т: (Усиливает ее ощущения, чтобы вызвать воспоминания.) Где в вашем теле вы ощущаете это огорчение и никчемность?

П: За глазами. И еще - как тяжесть на плечах.

Т: Когда вы впервые чувствовали себя так, еще будучи ребенком?

П: (Пауза.) Когда мне было шесть лет. Я впервые принесла домой школьный табель и очень боялась, потому что не все оценки были хорошими. Мо отец был вполне доволен, а мама ужасно разозлилась.

Т: И что она сказала?

П: Она закричала: "Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель ?!"

Т: Что вы ей ответили?

П: Не думаю, что вообще что-то ответила... Но это разозлило ее еще больше. Она все повторяла: "Да что из тебя выйдет с такими оценками?! Посмотри на

222 Глава 11

своего брата. Его все хвалят. Почему же ты такая бестолковая? Мне стыдно за тебя".

Т: Вам, наверное, было очень плохо.

П: Да уж.

Т: Как вы думаете, реакция вашей мамы была адекватной?

П: Нет... Думаю, нет...

Т: А вы сами когда-нибудь сможете сказать нечто подобное своему ре­бенку?

П: Нет, никогда.

Т: А что бы вы сказали, если бы у вас была шестилетняя дочь, которая при­несла домой такой табель?

П: Гм... Я бы сказала то, что тогда сказал мне папа: "Все нормально. Не огор­чайся. Я тоже учился далеко не блестяще, но, как видишь, в жизни кое-чего достиг".

Т: Неплохо. Но как вы думаете, почему ваша мама ругала вас?

П: Понятия не имею.

Т: Из того, что вы рассказывали мне раньше, я могу предположить, что ей казалось, будто из-за плохой учебы ее детей окружающие начнут ее прези­рать.

П: Наверное, это правда. Она всегда хвасталась успехами моего брата перед своими друзьями. И всегда старалась быть не хуже других.

Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас в возрасте шести лет. Вы сыграете свою маму. Постарайтесь посмотреть на ситуацию ее глазами, насколько это возможно для вас. Я начинаю... Мама, вот мой табель.

П: Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель?!

Т: Мама, но мне только шесть лет. Мои оценки, конечно, не такие хорошие, как у Роберта, но, по-моему, ничего страшного.

П: Если так пойдет и дальше, из тебя ничего не выйдет!

Т: Это глупо, мама. Мне всего лишь шесть лет.

П: Но в следующем году тебе будет семь, потом восемь...

Т: Мама, ничего ужасного не произошло. Зачем ты делаешь из мухи слона? Ты заставляешь меня чувствовать, что я абсолютно ни на что не способна. Ты этого добиваешься?

П: Нет, конечно. Я не хочу, чтобы ты так думала. Это неправда. Я просто хочу, чтобы ты лучше училась.

Глубинные убеждения 223

Т: Все, игра закончена... Что вы скажете?

П: Я на самом деле не была бестолковой. Все было нормально. Мама крича­ла на меня, потому что боялась, что ее начнут осуждать. (Хотя в глазах Салли еще стоят слезы, она улыбается.)

Т: Насколько вы верите сейчас тому, что только что произнесли?

П: Очень сильно. На 80%.

Т: А давайте еще раз разыграем эту ролевую игру, но поменяемся ролями. Посмотрим, как шестилетняя Салли сумеет поговорить со своей мамой на этот раз.

После обмена ролями и повторного проведения ролевой игры терапевт про­сит Салли подытожить, чему она научилась и как можно применить эти новые знания к текущей ситуации, которая так огорчила ее ("С" по контрольной ра­боте).

Существует другая техника, в которой для реструктурирования ранних воспоминаний используется сила воображения (Edwards, 1989; Layden и др., 1993). Эта техника гештальт - терапии была адаптирована к когнитивной тера­пии специально для изменения глубинных убеждений и чаще применяется для лечения пациентов, страдающих расстройствами личности, а не тех, кто имеет диагноз по Оси 1. Как и в предыдущих примерах, терапевт побуждает пациен­та вновь пережить раннее травмирующее событие, которое, как предполагает терапевт, способствовало возникновению, закреплению или существованию глубинного убеждения. Вот краткое описание данного процесса (ниже каждый этап рассматривается подробно).

1. Терапевт выявляет конкретную ситуацию, которая вызывает у пациента негативные переживания, что, вероятно, обусловлено наличием важно­го глубинного убеждения.

2. Терапевт усиливает эмоциональные реакции пациента, обращая его внимание на сопутствующие автоматические мысли, чувства и физиче­ские ощущения.

3. Терапевт помогает пациенту восстановить в памяти и вновь пережить опыт раннего события, связанный с возникновением глубинного убеждения.

4. Терапевт обращается к "более молодой" или "детской" части пациента, чтобы определить эмоции, автоматические мысли и убеждения.

5. Применяя техники воображения, сократический диалог и/или ролевую игру, терапевт помогает пациенту переосмыслить ранний опыт.

224 Глава 11

В данном примере Салли сообщает о травмирующем событии минувшего дня, когда ей показалось, будто сокурсники се осуждают.

Т: Можете ли вы представить эту ситуацию так, будто она происходит опять? Вы все сидите вокруг стола...

(Начиная описывать травмирующий эпизод, терапевт использует слона Салли.)

П: ...Пэгги говорит: "Салли, твоя часть работы никуда не годится. Она очень неполная, и тебе придется расширить ее". И мне становится так плохо, так грустно... [Я думаю:] "Я подвела всю группу. Я такая бестолковая. Я неудачни­ца. У меня ничего не получается. Меня вы гонят из колледжа..."

Т: Сейчас вам тоже грустно?

П: (Кивает.)

Т: Где вы ощущаете эту грусть в своем теле?

П: За глазами.

Т: А где еще? Где живет ваша грусть?

П: В груди... и в желудке. Там - тяжесть.

Т: Сосредоточьтесь, пожалуйста, на этом физическом ощущении тяжести. Бы действительно чувствуете тяжесть в желудке, в груди, за глазами?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо, просто следите за этими ощущениями за глазами, в груди, в желудке... (Ждет 10 секунд.) Салли, а вы помните, когда вы чувствовали по­добную тяжесть раньше, будучи ребенком? Когда вы ощутили эту тяжесть впервые?

Далее мы приводим пример, из которого видно, как терапевт побуждает Салли вновь пережить травмирующий опыт и беседует с "детской" частью пациентки, чтобы выяснить, что она вынесла из давней травмирующей ситу­ации. Обратите внимание, что терапевт постоянно усиливает эмоциональную "включенность" пациентки в эксперимент, побуждая ее вести свой рассказ в настоящем времени.

П: ...Моя мама. Мама кричит на меня.

Т: Сколько вам лет, Салли?

П: Около шести.

Т: Где вы находитесь? Опишите это место как можно подробнее.

П: Я дома. Делаю домашнее задание. Мне надо заполнить какие-то бланки с заданиями... Кажется, надо подчеркнуть долгие и краткие гласные. У меня не получается. Я не знаю, что мне делать. Я пропустила несколько занятий.

Глубинные убеждения 225

И теперь ничего не понимаю.

Т: Что происходит дальше?

П: На кухню, где я сижу, заходит мама:" Иди спать, Салли". - "Я не могу, - отвечаю я. - Мне надо закончить домашнее задание".

Т: И?

П: Она говорит: "Да сколько же можно? Я тебе полчала назад говорила, что пора в кровать!"

Т: Что вы отвечаете?

П: "Но я должна закончить это задание!"

Т: И?

П: Она говорит: "Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так просто! Ты что, полная дура? Вес, мне это надоело! Сейчас же март в кровать!"

Т: И что потом?

П: Я бегу в свою комнату.

Т: И потом...

П: Я не знаю... Наверное, ложусь спать. (Выглядит крайне подавленной.)

Т: А где во всем этом наихудший момент?

П: Когда она кричит на меня.

Т: Вернитесь в него. Где вы сейчас находитесь?

П: Я сижу за кухонным столом.

Т: И пытаетесь сделать домашнее задание? И не знаете, что вам делать?

П: Да.

Т: И в комнату входит ваша мама? Как она выглядит? Где она?

П: Она высокая. Склонилась надо мной. Очень сердитая.

Т: Какие признаки того, что она сердитая?

П: (Глаза начинают наполняться слезами.) У нее перекошенное от злости лицо. Она вся напряжена...

Т: И она говорит... П: "Иди спать, Салли". Т: Продолжайте.

П: "Мама, я не могу. Мне надо закончить домашнее задание". - "Что с то­бой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием.

226 Глава 11

Это же так легко! Ты что, полная дура? Все, мне это надоело! Сейчас же марш в кровать!" (Всхлипывает.)

Т: (Очень мягко.) Шестилетняя Салли, как ты себя чувствуешь?

П: Мне грустно. (Плачет.)

Т: Действительно грустно?

П: (Кивает.)

Т: (Мягко.) Шестилетняя Салли, о чем ты сейчас думаешь?

П: Я дура. У меля ничего не получается.

Т: Насколько ты веришь в это?

П: Абсолютно уверена в этом.

Т: Какие еще у тебя есть мысли?

П: Я никогда не разберусь в этом задании.

Обратите внимание, что усиление эмоциональной реакции пациентки на воссоздаваемую ситуацию - признак, свидетельствующий о том, что эта тема для нее значима. Далее терапевт помогает Салли переосмыслить травмирую­щий опыт.

Т: Шестилетняя Салли, давай попробуем посмотреть на эту ситуацию по-другому. Как ты думаешь, что может помочь? Может быть, ты хочешь пойти к маме и объяснить ей, почему тебе сложно? Или, может быть, ты хочешь, чтобы кто-нибудь объяснил тебе, что происходит? Может быть, попросим сделать это 18-летнюю Салли? Или другого человека? Как мы можем помочь тебе взглянуть на все это иначе, шестилетняя Салли?

П: Я не хочу разговаривать с мамой. Она только и знает, что кричать на меня.

Т: Хочешь, чтобы с тобой поговорила 18-летняя Салли?

П: Да.

Т: Хорошо. Тогда представь, пожалуйста, что твоя мама выходит из кухни, а входит 18-летняя Салли. Где ты хочешь, чтобы она находилась?

П: Рядом со мной. Т; Совсем рядом?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. А теперь пусть они поговорят - шестилетняя Салли и 18-лет­няя Салли. Пусть старшая Салли спросит, что произошло.

П: "Что произошло?" - "Я чувствую себя дурой. Я ни на что не способна".

Глубинные убеждения 227

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: "Ты вовсе не дура. Это домашнее задание действительно сложное тебя. Ты не виновата".

Т: Что отвечает шестилетняя Салли?

П: "Но я должна была его выполнить".

Т: Продолжайте, теперь говорит старшая Салли.

П: "Нет, это неправда. Ты не должна была его выполнить. Ты же пропусти­ла несколько уроков. И это совершенно новая для тебя тема. На самом деле здесь вина вашей учительницы - в том, что она дала тебе слишком сложное задание".

Т: Верит ли этим словам шестилетняя Салли?

П: Немного.

Т: О чем хочет спросить шестилетняя Салли?

П: "Почему мне так сложно учиться? Почему у меня ничего не получается как надо?"

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: "Тебе многое удается. У тебя хорошие оценки по математике, ты учишь­ся играть в бейсбол и умеешь полностью сама одеваться..."

Т: Что думает шестилетняя Салли?

П: "Я и в бейсбол плохо играю. У Роберта получается намного лучше...".

Т: Что на это говорит старшая Салли?

П: "Послушай, он действительно играет в бейсбол лучше тебя, но он стар­ше. Когда ему было шесть лет, он играл так же, как и ты сейчас. А ты, когда подрастешь, тоже будешь играть лучше".

Т: Как сейчас чувствует себя шестилетняя Салли?

Когда пациент сообщает о том, что его "юная" часть чувствует себя гораз­до лучше, терапевт завершает это упражнение ("Что еще шестилетняя Салли хочет спросить у 18-летней Салли?"). В том же случае, когда пациент утверждает, что он по-прежнему очень огорчен, терапевт применяет другую тактику. Например.

Т: А теперь я немного поговорю с шестилетней Салли. Шестилетняя Салли, тебе по-прежнему очень грустно. Почему ты все еще думаешь, что у тебя ничего не получается?

П: (Задумывается.) Мама. Она так говорит. Она права.

Т: Не хочешь ли попробовать поговорить с ней?

228 Глава 11

П: (Неохотно.) Не уверена...

Т: Как насчет ролевой игры? Шестилетняя Салли, ты сыграешь свою маму. Я сыграю тебя. Ты начинаешь. Представь, что ты заходишь на кухню и видишь меня, сидящую за столом. Я делаю домашнее задание.

П: Хорошо... Иди спать, Салли. Немедленно!

Т: Но, мама, я не могу, мне надо закончить домашнее задание.

П: Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так легко! Ты что, полная дура?

Т: Нет, мама. Это вина учительницы. Это задание очень сложное для меня.

П: Если это очень сложно, то ты сама и виновата!

Т: Нет, мама. Это неправда. Неужели ты на самом деле думаешь, что я дура? Неужели ты хочешь, чтобы я росла с мыслью, что со мной что-то не так? И что у меня никогда ничего не получается?

П: (Пауза.) Нет... нет. Я не думаю, что ты дура. Я не хочу, чтобы ты росла с такой мыслью.

Т: Тогда почему ты называешь меня дурой, если это неправда?

П: Я не должна была так говорить. Это неправда.

Т: Но почему ты указала это?

П: (Пауза.) Я не знаю. Я просто не сдержалась. Я хотела, чтобы ты поскорее легла спать, а я наконец немного отдохнула.

Т: Ты имеешь в виду, что на самом деле не считаешь меня дурой? П: Нет... нет. Ты не дура.

Т: Но есть столько всего, что у меня не получается... Я плохо читаю. Я не умею ездить на двухколесном велосипеде. А Роберт умеет...

П: Но он старше. Когда-нибудь и ты научишься.

Т: Но ты так часто кричишь на меня, когда у меня что-то не получается. Ты кричала на меня сегодня из-за этого домашнего задания. Ты всегда кричишь па меня, если я плохо убрала в комнате или плохо вымыла посуду. Или получила плохие оценки...

П: Потому что я ожидаю от тебя лучшего. Наверное, очень многого... Но я должна так делать, чтобы ты старалась. Иначе, если я не буду побуждать тебя к успехам, как ты научишься всему этому?

Т: Мама, но из-за твоего поведения я начинаю верить, что ни на что не спо­собна. Ты хочешь, чтобы я росла с таким убеждением?

П: Нет, конечно.

Глубинные убеждения 229

Т: Какое убеждение ты хотела бы дать мне?

П: Что ты умная и способная, что у тебя получится все, к чему ты стремишься.

Т: А ты веришь в это, мама? В то, что я умная и у меня все получится?

П: Конечно, верю. Прости меня.

Т: Хорошо, прервем ролевую игру. Как вы себя чувствуете?

П: Лучше.

Т: Давайте снова вернемся в ролевую игру. Теперь вы сыграете шестилет­нюю Салли, которая сидит за кухонным столом и пытается выполнить домаш­нее задание. Обратите особое внимание на то, как она себя чувствует и о чем думает. Начинаем. Я - мама, я вхожу на кухню и говорю: "Иди спать, Салли. Немедленно!"

Салли и терапевт продолжают ролевую игру, чтобы в воображаемом раз­говоре с мамой Салли действовала с учетом новых идей и выводов. В конце те­рапевт просит девушку записать старое убеждение, которое активизировалось в этом воспоминании, а также новую идею, и оценить, насколько она доверяет каждому из них. Затем они обсуждают текущую травмирующую ситуацию с Пэгги, о которой Салли рассказала в начале сессии, с тем чтобы Салли сделала более адаптивный и реалистичный вывод. В конце сессии Салли всего на 20% верит в собственную никчемность (убеждение "Я ни на что не способна") и на 70% - в новую идею о том, что она вполне способная и успешная. Салли также приняла альтернативное объяснение произошедшего: она не оправдала ожида­ний Пэгги, однако это не свидетельствует о ее несостоятельности. Даже если ее работа оказалась не самой удачной, это не означает, что Салли совершенно несостоятельна как личность. Главной причиной ее неуспеха было невнима­ние к ней товарищей по группе, а также отсутствие у Салли опыта совместной работы.

Подводя итог всему сказанному в этой главе, следует сказать следующее. Глубинные убеждения требуют последовательной, систематической проработ­ки, оценки и изменения. Наряду с особыми техниками, предназначенными ис­ключительно для выявления и изменения глубинных убеждений, полезным! могут оказаться и техники, подходящие для изменения автоматических мыс­лей и промежуточных убеждений.

___________________________________________________Глава 12

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых - сократический диалог, рационально-эмотивная ролевая игра, бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ), тех­ники, основанные на воображении, составление списка преимуществ и недос­татков имеющихся убеждений и др. В этой главе речь пойдет о других, в той же степени пенных техниках, многие из которых являются одновременно ког­нитивными и поведенческими. Терапевт выбирает технику исходя из своей об­щей концептуализации (терапевтического случаями целей на данную сессию (об этом подробнее рассказывается в главе 16).

Техники, описанные в этой главе, как и все остальные техники когнитивной терапии, позволяют изменить мышление, настроение и поведение пациента. Они включают решение актуальной проблемы, принятие решения, поведенчес­кий эксперимент, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, техники релаксации, составление копинг-карточек, технику последовательного приближения, ролевую игру, технику "пирога", функциональные сравнения и список похвальных дел. Дополнительные тех­ники описаны во многих источниках (Beck & Emery, 1985; McMillin, 1986).

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Все пациенты сталкиваются с реальными жизненными трудностями, которые могут быть обусловлены их психологическими расстройствами. Терапевт осве­домляется о наличии подобных сложностей уже на первой сессии, в процессе составления перечня проблем или переформулирования каждой проблемы в позитивную цель (см. главу 3). На каждой сессии терапевт предлагает паци­енту включать в повестку дня проблемы, которые возникли на минувшей не­деле или которые, как он предполагает, могут возникнуть в ближайшее время. Поначалу терапевт может принять на себя ведущую роль в обсуждении воз­можных решений проблемы, а по мере продвижения терапии побуждает к ак­тивности пациента.

232 Глава 12

Некоторым пациентам, склонным пасовать перед трудностями, целесо­образно давать прямые инструкции. Шаг за шагом их необходимо учить опре­делять проблему, продумывать возможные варианты действий, выбирать опти­мальное решение, осуществлять его и оценивать его эффективность. С другой стороны, пациентам, способным успешно выходить из кризисных ситуаций, зачастую необходимо лишь содействие в избавлении от дисфункциональных убеждений, препятствующих решению проблем.

Салли, например, не могла сосредоточиться во время подготовки к заня­тиям и экзаменам. Терапевт предложил ей несколько вариантов практическо­го решения этой проблемы: начинать с самого легкого задания, перечитывать конспект до того, как браться за учебник; записывать возникающие по ходу подготовки вопросы; каждые несколько минут делать паузу, чтобы мысленно резюмировать прочитанное. Салли согласилась поэкспериментировать и ис­пользовать все эти стратегии, чтобы проверить, какие из них ей помогут.

Спустя несколько сессий у Салли возникла еще одна проблема, связанная с ее новой волонтерской работой (девушка помогала делать домашние задания соседскому ребенку). Хотя ей удавалось ладить с мальчиком, она чувствовала себя крайне неуверенно. Умом Салли понимала, что ей следует делать: обра­титься в агентство, занимающееся координацией работы репетиторов и/или к учителю ребенка. Однако девушку удерживало убеждение, что она не должна обращаться за помощью. После оценивания автоматических мыслей, возника­ющих в этой ситуации, и данного убеждения Салли смогла реализовать реше­ние, к необходимости которого ранее пришла самостоятельно.

Еще одна проблема мешала Салли приступить к написанию курсовой рабо­ты. Чтобы помочь пациентке выявить "камень преткновения" - дисфункцио­нальное убеждение, терапевт наряду с сократическим диалогом предложил ей использовать бланк по решению проблемы (рис. 12.1).

Иногда решение проблемы предполагает существенные перемены в жизни. После тщательного анализа ситуации терапевт вправе побуждать женщину, подвергающуюся насилию, уйти от супруга-тирана, искать временное приста­нище, обратиться в правоохранительные органы или общественные организа­ции. Пациенту, который хронически неудовлетворен своей работой, полезно оценить ее преимущества и недостатки. Если на воображаемой чаше весов перевесят недостатки (они будут существенными или многочисленными), те­рапевт может обсудить с пациентом идею поиска новой работы или переобу­чения для начала новой карьеры. С пациентом, которого не удовлетворяют от­ношения с людьми или условия жизни, вначале следует обсудить возможность внесения позитивных изменений в status quo. Не достигнув успеха, пациент может решиться на изменение ситуации.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 233

Бланк по решению проблемы

Имя пациента: Салли Дата: 12.04

(Если непосредственному решению проблемы препятствуют автоматические мысли убеждения и/или яркие эмоции)

Проблема

Начать писать курсовую работу по экономике.