Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания

Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве "скорой помощи" - для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значительной когнитивной перестройке.

Образные представления 285

Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может использоваться как отдельная техни­ка либо сопровождаться заменой мысленных картин или отвлечением от них внимания. Суть в том, что пациент прерывает неприятный образ, к примеру представляя дорожный знак "STOP" или мысленно восклицая: "Стоп!" Можно предложить ему громко хлопать ладонями или производить какое-либо другое действие, несовместимое с дальнейшим погружением в тягостные пережива­ния. С этой целью также могут применяться техники отвлечения внимания и сосредоточения на других объектах, описанные в главе 12 применительно к ра­боте над автоматическими мыслями.

Т: Итак, Салли, подведем итог. Когда ваше воображение начинает рисовать неприятные картины, вы не всегда способны тут же начать работать с ними. В этом случае попытайтесь остановить неприятный вам образ или отвлечься от него. Давайте попробуем потренироваться прямо сейчас на примере той мыс­ленной картины, о которой вы мне рассказали. Какую технику вы хотите по­пробовать?

Техника замены образе более приятным была описана многими авторами (Beck & Emery, 1985). Чтобы освоить эту технику, также требуется регулярная практика.

Т: Салли, существует еще один способ справиться с такими неприятными представлениями. Вы можете заменять их другими образами. Например, пред­ставьте, что неприятная мысленная картина - это всего лишь кадр на экране телевизора. Просто переключите канал! Один щелчок — и вы видите, как ле­жите на пляже, или гуляете в лесу, или заново переживаете какие-то приятные события прошлого. Хотите, попробуем применить эту технику прямо сейчас? Вначале вы попытаетесь представить приятную сцену как можно подробнее, подключив как можно больше сенсорных каналов, а затем попробуете пере­ключаться" с болезненной сцены на приятную. ...Итак, что бы приятно могли сейчас представить?

Применение последней техники целесообразно сочетать с выполнение упражнений на релаксацию. Она больше показана пациентам с низким или средним, но не высоким уровнем дистресса.

ОТВЕТ НА СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ОБРАЗЫ

Терапевту следует приложить усилия, чтобы повысить вероятность того, что рассмотренные техники будут применяться пациентом и помогут ему избавляться от спонтанно возникающих неприятных представлений.

286 Глава 13

Т: Никогда заранее не известно, какая техника окажется эффективной в конкретном случае. Предлагаю вам кратко записать суть каждого из способов. Если у вас будет под рукой этот перечень, вероятность того, что вы будете про­должать попытки, пока не найдете то, что сработает, повышается. На следую­щих нескольких сессиях я расскажу вам о других техниках. Мы будем трени­роваться здесь, вместе, и вы будете тренироваться самостоятельно, до тех пор, пока не отточите свое умение применять эти техники каждый раз, когда это необходимо. Тогда, я думаю, вы сможете контролировать свое воображение и лучше понимать, как образные представления воздействуют на ваше эмоцио­нальное состояние.

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ: СОЗДАНИЕ ОБРАЗОВ

КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ

В некоторых случаях помимо работы со спонтанно возникающими образами терапевт намеренно, в качестве терапевтического приема, вызывает образ у па­циента. Пример одной из подобных техник - предварительное проигрывание ситуации, позволяющее обнаружить препятствия к выполнению домашнего задания (см. главу 14). Три другие техники представлены ниже.

Репетиция применения копинг-техник

Терапевт использует эту технику во время сессии, чтобы помочь пациенту мыс­ленно подготовиться к применению копинг-стратегий. Особенность ее в том, что терапевт вызывает у пациента образ применения им когнитивных техник. Для сравнения: используя технику мысленного решения проблемы, терапевт побуждает пациента вообразить, как бы он мог мысленно решить проблему, лежащую в основе спонтанно возникшего образа.

Т: Значит, вы предчувствуете, что вам придется туго, когда на занятиях придется читать устный доклад?

П: Да.

Т: Представьте себе всю эту картину. Когда вы впервые заметите нараста­ние тревоги?

П: Утром, едва проснувшись.

Т: О чем вы будете думать?

П: О том, что у меня ничего не получится. И я буду представлять себя, тря­сущуюся и заикающуюся, не в силах открыть рот.

Т: Вы имеете в виду - в аудитории?

Образные представления 287

П: Да.

Т: А что бы вы могли сделать?

П: Постараться расслабиться. Напомнить себе, что я много готовилась и даже репетировала этот отчет вслух.

Т: Что произойдет?

П: Мое дыхание выровняется. Я немного успокоюсь.

Т: А можете ли вы представить, как это все происходит?

П: Да.

Т: Расскажите мне.

П: Я чувствую себя немного лучше, но все еще нервничаю. У меня совсем нет аппетита, и я не хочу завтракать. Я только принимаю душ, одеваюсь и те­перь готова идти в колледж.

Т: О чем вы думаете?

П: Что будет, если я стану нервничать все больше и больше?

Т: Попробуйте представить, как по дороге на занятия вы читаете копинг-карточку, которую мы составили раньше. Можете вообразить, как достаете ее из сумки и читаете?

П: Да... Думаю, мне станет спокойнее.

Т: Когда вы подходите к классу, попробуйте представить, что вы соверша­ете "прыжок" в будущее. Вы уже окончили выступление и теперь садитесь на свое место, чтобы послушать других студентов. ...Как вы себя чувствуете сей­час, по дороге в колледж?

П: Немного лучше. По-прежнему волнуюсь, но уже не так сильно.

Т: Хорошо. Теперь вы входите в класс. Что происходит и что вы делаете?

Пациентка продолжает разворачивать" мысленную картину и подроби представлять, как она справляется со сложной для нее ситуацией. Затем с конспектирует описания конкретных техник, которые могут пригодиться будущем.

Дистанцирование

Дистанцирование - это техника, предполагающая создание копинг-образа и позволяющая улучшить состояние пациента, посмотреть на проблему шире. В следующем примере терапевт помогает пациентке увидеть преходящий характер ее трудностей и тем самым обнадеживает ее.

288 Глава 13

Т: Салли, я знаю, что сейчас вы испытываете безнадежность и вам кажется, что эти проблемы будут с вами всегда. Как вы думаете, не попробовать ли вам представить себя после этого трудного периода?

П: Наверное... Но это так сложно представить.

Т: Попробуйте представить себя в следующем семестре. Теперь вы — вто­рокурсница. Сейчас, скажем, середина осени. Вы по-прежнему учитесь в кол­ледже?

П: Наверное.

Т: Расскажите о себе.

П: Я не знаю. Мне сложно загадывать так далеко наперед.

Т: Хорошо, давайте поговорим о более конкретных вещах. Когда вы про­сыпаетесь по утрам?

П: Около восьми часов.

Т: Где вы живете?

П: Я снимаю комнату и городе.

Т: Одна?

П: Нет, с соседкой.

Т: Хорошо. Итак, вы просыпаетесь утром. Что происходит дальше?

П: Я тороплюсь на занятия. Теперь мне дольше добираться до колледжа, чем раньше, когда я жила в общежитии.

Т: Вы идете одна или встречаете кого-то из товарищей?

П: Не знаю.

Т: Это ваша мысленная картина. Вам решать.

П: Ну, хорошо. Я встречаюсь с подружкой, и мы идем в колледж вместе.

Т: О чем вы разговариваете по дороге? Или вы молчите?

П: Мы разговариваем об учебе и общих знакомых.

Т: Что происходит потом?

П: Мы приходим на занятия.

Т: У вас большая лекционная аудитория, как и сейчас?

П: Наверное, нет. В следующем году мы будем заниматься в маленьких аудиториях, по группам.

Т: Что происходит в аудитории? Вы обращаетесь к кому-нибудь или молча садитесь на свое место?

Образные представления 289

П: Надеюсь, к тому времени у меня будет больше друзей. Наверное, я стану более общительной, научусь проявлять инициативу.

Т: Как вы себя чувствуете, когда представляете все это?

П: Неплохо.

Т: Попробуйте в качестве домашнего задания закончить этот сценарий! Тогда всякий раз, когда пас будет посещать мысль "Я никогда с этим не справ­люсь", "переключайтесь" на этот образ и наблюдайте, что произойдет с вашим настроением.

П: Я попробую.

Т: Как вы думаете, эта сцена может быть создана лишь силой вашего пози­тивного мышления? Или вы способны приложить усилия, чтобы все это стало правдой? И, глядя правде в глаза, разве вы уже не работаете для того, чтобы все это стало реальностью?

П: Да, это правда.

Техника дистанцирования позволяет освободить пациента от власти вооб­ражаемых последствий катастрофы. Мари, о которой говорилось выше в этой главе, опасалась бесконечных страданий ее детей в случае ее гибели. Терапевт побуждает Мари представить степень страданий ее детей в разные периоды времени, а не только сразу после воображаемой автокатастрофы. Эта техника подобна технике "Прыжок в будущее", хотя включает мысленный взгляд через годы, а не минуты, часы или дни.

Т: Мари, как вы представляете, кто рассказывает детям о вашей смерти?

П: Мой муж.

Т: Как это происходит?

П: (Всхлипывая.) Он обнимает их. И говорит: "Произошла авария. Мамы больше нет".

Т: Что дальше?

П: Они не хотят в это верить. Начинают плакать и повторяют: "Это неправ­да. Я хочу к маме".

Т: Им плохо...

П: Да, очень.

Т: (После паузы.) Попробуйте посмотреть на своих детей из будущего. Скажем, спустя шесть месяцев. Можете представить их?

П: Они в школе. Выглядят грустными. Подавленными. В душе у них — пустота.

290 Глава 13

Т: Как они себя чувствуют?

П: Им по-прежнему плохо.

Т: А теперь представьте, что прошло два года. Сколько им теперь лет?

П: Мелиссе восемь, а Линде шесть.

Т: Что они делают?

П: Играют во дворе. Это наш дом. Я не думаю, что мой муж куда-нибудь переедет.

Т: Что они делают во дворе?

П: Играют с соседскими детьми. Например, в мяч.

Т: Как они себя чувствуют сейчас?

П: Нормально, если только не думают обо мне.

Т: А когда думают?

П: (Вытирает слезы.) Они все еще иногда плачут. Им тяжело.

Т: Так же, как и с самого начала?

П: Нет, не так.

Терапевт мягко проводит Мари через последовательность образов спустя пять, десять и двадцать лет после ее воображаемой смерти. В ходе выполнения этого задания Мари начинает осознавать, что первоначальное потрясение ее дочерей постепенно сглаживается и со временем сокращается до коротких пе­риодов грусти и тоски, с которыми они в силах совладать. Подробно представ­ляя себе, что ее дочери вырастают и создают свои собственные семьи, Мари избавляется от своего страха гибели в автомобильной катастрофе.

Смягчение опасности

Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реа­листичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предло­жено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.

Образные представления 291

Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить на­стойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, осно­ванных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.

Глава 14

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Домашнее задание - это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии [4]), получению им новых све­дений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), про­верке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отра­ботке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее за­дание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.

Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достига­ют улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние зада­ния охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают пол­ное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних за­даний в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.

294 Глава 14

Чтобы повысить вероятность этого, терапевт

• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;

• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;

• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убежде­ниями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.

Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концеп­туализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей кон­кретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии. Безусловно, при этом тера­певт должен принять во внимание индивидуальные особенности пациента: его способности к чтению и письму, его мотивацию и желание выполнить до­машнее задание, его психоэмоциональное состояние и когнитивные способно­сти, а также ограничения практического характера (например, невозможность остаться в одиночестве или нехватку времени).

На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлени­ем повестки дня, инициатива переходит к пациенту. Терапевт побуждает его самостоятельно брать на себя обязательства (например, так: "Теперь, когда мы полностью обсудили эту проблему с вашей соседкой по комнате, чем, по ва­шему мнению, вам следовало бы заняться на следующей неделе?"). Пациенты, которые привыкли самостоятельно намечать домашнее задание к концу каж­дой сессии, с большей вероятностью продолжат делать это и после окончания курса терапии.

В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные домашние задания, характерные для начальной, средней и завершающей стадий курса когнитивной терапии. Затем представлен пример домаш­него задания для Салли и даны рекомендации по выбору домашнего задания для конкретного пациента.

Домашнее задание 295

Типичные домашние задания

Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.

1. Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет поль­зу многим пациентам, чья цель - либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника пред­ставлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: "Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на сле­дующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?").

Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы - шум и беспорядок. Успешное ре­шение реальной актуальной для пациента проблемы способствует зна­чительному и устойчивому улучшению его состояния.

2. Выявление автоматических мыслей - важная часть домашнего зада­ния начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос "О чем я сейчас думаю?" каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить па­циенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт пред­ставляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.

Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы насвои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить "адресованные" автоматическим мыслям копинг-карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.

3. Библиотерапия - еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).

296 Глава 14

4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение за­писей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредствен­но после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время про­слушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтерна­тивы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).

Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сес­сии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассе­
ту и записывающее устройство.

5. Подготовка к следующей терапевтической сессии многими пациентами проводится совершенно естественно и не требует специально оговорен­ных обязательств. Они к началу каждой сессии автоматически органи­зуют свои мысли в соответствии со стандартным (уже знакомым им) порядком вопросов терапевта. Однако есть пациенты, которые в про­межутках между сессиями избегают мыслей о терапии или затрудня­ются кратко сформулировать темы, которые они хотели бы затронуть на сессии. Таким пациентам следует предложить делать записи перед началом каждой сессии или, как минимум, мысленно продумывать ее содержание. В этом случае пригодится бланк "Мост между сессиями", представленный в главе 4, рис. 4.1.

Дополнительные домашние задания

Домашние задания, описанные выше, могут быть полезны для каждой сес­сии. Другие задания подходят лишь для некоторых терапевтических сессий, но не следует ими пренебрегать. Например, на первой сессии пациенту полез­но предложить в качестве домашнего задания дополнить или исправить его список целей (см. главу 3) и составить список похвальных дел (см. главу 12). На нескольких последующих сессиях домашнее задание может состоять пре­имущественно из оценивания пациентом своих автоматических мыслей и па-хождения на них альтернативных ответов.

Когда проведена работа по выявлению предположений и убеждений, паци­енту рекомендуется использовать диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10). Обычно перестройка дисфункциональных убеждений начина­ется на сессии, а дома пациент может продолжить ее, используя бланк для ра­боты с глубинными убеждениями (РГУ), представленный и главе 11. После изменения убеждений (а в некоторых случаях - до этого) пациенту будут

Домашнее задание 297

полезны определенные поведенческие изменения. Можно предложить ему за­крепить приобретенные навыки (например, уверенность в себе), действовать "как если бы" (см. главу 10) и проверить негативные мысли и убеждения путем поведенческих экспериментов (см. главы 10 и 12).

Наконец, домашнее задание на заключительной стадии курса когнитивной терапии ориентировано на завершение терапии и предупреждение рецидива расстройства, о чем подробно говорится в главе 15. В этом случае домашнее задание может включать редактирование и организацию заметок, сделанных в ходе всей терапии, выявление автоматических мыслей об окончании терапии и поиск альтернативных ответов на них, а также размышления над способами преодоления предполагаемых в будущем трудностей.

Хотя домашние задания, перечисленные ниже, довольно универсальны, не­обходимо учитывать индивидуальность каждого пациента.

Домашние задания для Салли

Сессия 1

1. Уточнить и дополнить список целей.

2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, по­тому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала в время сессии.

6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

Сессия 2

1. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я сейчас думаю?" и записать автоматические мысли (которые могут быть правдой, а могут и не быть). Стараться делать это как минимум раз в день.

2. Если я не могу выявить автоматические мысли, письменно описать саму ситуацию. Помнить, что умение отслеживать мысли - это все навык, которому необходимо учиться. Со временем у меня будет
получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с пятой главой учебника экономике.

298 Глава 14

4. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

5. Продолжать заниматься плаванием/бегом. Пригласить на три занятия мою соседку по комнате.

Сессия 3

1.Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

2. Продолжать заниматься плаванием/бегом вместе с Джейн.

3. Предложить Лизе вместе подготовиться к экзамену по химии.

4. Дополнить список достижений.

5. Когда я замечаю, что мое настроение ухудшается, заполнять первые четыре колонки бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). С помощью вопросов, приведенных в нижней части бланка, по­пробовать найти альтернативный ответ. Выполнять это задание как ми­нимум раз в день.

Сессия 4

1. Записывать автоматические мысли в бланк РДМ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Как можно чище вести учет видов деятельности.

4. Сказать соседке по комнате, что меня беспокоит шум и беспорядок. Найти с ней компромисс.

5. Продолжать работать со списком достижений.

Сессия 5

1.Каждый раз, когда мое настроение меняется, заполнять первые четыре колонки бланка РДМ и мысленно отвечать на вопросы, приведенные в его нижней части, чтобы сформулировать альтернативный ответ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Следовать расписанию видов деятельности, составленному на сессии.

4. Работа со списком похвальных дел (списком достижений).

5. Обратиться к помощнику преподавателя за помощью.

Сессия 6

1. Заполнять бланк РДМ каждый раз, когда ухудшается мое настроение.

2. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Работа со списком достижений.

Домашнее задание 299

4. Перечитывать копинг-карточки, когда я беспокоюсь о своем сочинении по литературе.

5. Продолжать планировать занятия.

Сессия 7

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи.

3. Список достижений.

4. Задать преподавателю один или два вопроса после занятий.

5. Читать копинг-карточки три раза в день и по мере необходимости.

Сессия 8

1.Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки по мере необходимости.

3. Список достижений.

4. Задать один или два вопроса на лекциях.

5. Перечитывать диаграмму когнитивной концептуализации.

Сессия 9

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки один-три раза в день.

3. Ответить один или два раза на занятиях (экономика и химия).

4. Заполнить нижнюю часть бланка РГУ.

5. Поговорить с соседкой по комнате о шуме и беспорядке.

6. Обратиться к преподавателю за помощью в его приемный день.

7. Преимущества и недостатки поездок в Филадельфию и домой на летних каникулах.

Сессия 12 (предпоследняя сессия)

1. Заполнить бланк РДМ; мои мысли об окончании терапии.

2. Оформить записи, сделанные мной во время сессий, с самого начала.

3. Провести самостоятельную терапевтическую сессию; проанализировать записи.

300 Глава 14

ПОВЫШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может повысить вероятность того, что па­циент успешно выполнит домашнее задание и его состояние улучшится.

1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными по­требностями данного пациента (уверенность терапевта в том, что паци­ент способен выполнить предложенное ему задание и сделает это, долж­на достигать 90-100%). Лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем слишком сложного.

2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь, что он согласен его выполнить.

3. Предоставьте пациенту логическое обоснование: каким образом и по­чему домашнее задание принесет ему пользу.

4. Сделайте домашнее задание беспроигрышным вариантом для паци­ента.

5. Если возможно, пусть пациент приступит к выполнению домашнего за­дания непосредственно па сессии.

6. Помогите пациенту создать систему напоминаний о необходимости вы­полнения домашнего задания.

7. Учтите возможные сложности; в некоторых случаях - проведите пред­варительное проигрывание ситуации.

8. Учитывайте, что пациент может не выполнить домашнее задание, и сде­лайте необходимый предварительный комментарий.

Соответствие домашнего задания индивидуальным

Потребностям пациента

Успешное выполнение домашнего задания способствует прогрессу терапии, повышению уверенности в себе и улучшению настроения пациента. Поэтому домашнее задание должно быть тщательно продуманным. Планируя домашнее задание, терапевт не исходит из установленного образца, а принимает во вни­мание особенности данного пациента (перечисленные в начале этой главы), а также его предпочтения и пожелания.

Домашнее задание 301

Одна пациентка, Джоан, на первой сессии не разобралась в когнитивной модели и рассердилась, когда терапевт (недостаточно опытный) пытался убе­дить ее выявить автоматические мысли. Она в сердцах воскликнула: "Как вы не понимаете; я не знаю, о чем именно сейчас думаю, мне просто очень плохо!" Очевидно, что домашнее задание, предполагающее выявление и запись авто­матических мыслей, оказалось явно преждевременным. Другая пациентка Барбара, еще до начала курса терапии успела прочитать популярную книгу ц₀ когнитивной терапии и с ходу разобралась, зачем и как надо выявлять авто­матические мысли. Поэтому в качестве первого домашнего задания терапевт предложил ей отмечать изменения настроения и заполнять первые четыре ко­лонки бланка РДМ.

Помимо содержания домашнего задания, необходимо учитывать и его объем.

Так, у Салли была высокая мотивация пройти курс терапии, кроме того, ей, как студентке колледжа, была понятна и близка идея домашних заданий. Ей было гораздо легче выполнять взятые на себя обязательства, чем Джоан, стра­давшей глубокой депрессией и давно позабывшей о любом обучении.

Каждое домашнее задание целесообразно разделить на отдельные легко ­выполнимые части. Вот примеры: ежедневно прочитывать по одной главе по­пулярной книги по когнитивной терапии или школьного учебника, заполнить первые четыре колонки бланка РДМ, выделить 10-15 минут, чтобы оплатить накопившиеся квитанции, пойти за покупками в ближайший супермаркет (не в самом начале терапии).

Определяя домашнее задание, необходимо учитывать и вероятные труд­ности, которые можно предположить исходя из диагноза пациента и его те­кущих проблем. Например, депрессивному пациенту в начале курса терапии больше пользы принесет выполнение поведенческих (а не собственно когни­тивных) заданий. Избегающий пациент вряд ли согласится выполнять пове­денческие задания, поскольку воспримет их как давление со стороны тера­певта. Тревожному пациенту может казаться, что он не способен выполнить любое домашнее задание, а особенно слишком объемное. Поэтому лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем более сложного. Невыполненное или неудачно выполненное домашнее задание часто ведет к возникновению у пациента самокритичных переживаний и чувства безнадежности.