Подготовка к возможной неудаче

Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, какой преподаватель скорее откликнется на ее просьбу разъяснить непонятную тему, какие следует выбрать, чтобы начать разговор с соседкой по комнате по поводу шумного поведения, и о каком объеме помощи целесообразно просить более успешного сокурсника.

Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт помогает ему заранее найти ответы на вероятные - в случае неудачи - дисфункциональные автоматические мысли (см. главу 12).

Т: ...С другой стороны, этот человек действительно может отказаться помочь вам. Если это произойдет, какая мысль у вас возникнет?

308 Глава 14

П: Мне не надо было к нему обращаться. Он, наверное, думает, что я дура.

Т: Какие другие причины могут быть у пего для отказа? (Побуждает пациентку найти альтернативные объяснения.)

П: Занятость.

Т: Так, а еще?

П: (Задумывается.)

Т: Возможен ли вариант, что он сам недостаточно хорошо понимает мате­риал, чтобы объяснять его вам? Или просто не любит роль репетитора? Или кто-нибудь опередил вас, и он дал ему свое согласие?

П: Гм...

Т: Есть ли у вас какие-нибудь доказательства того, что он думает, будто вы дура?

П: Нет, но когда-то мы с ним поспорили по одному политическому вопросу.

Т: И какой вы сделали вывод: что он определенно подумал, будто ваши взгляды глупые или что у вас просто иная точка зрения?

П: Что у нас разные мнения...

Т: Значит, он не считает вас дурой?

Л: Думаю, не считает.

Т: Итак, даже если он откажется помочь, это вовсе не означает, что он из­менил мнение о вас только из-за вашей просьбы о помощи?

П: Не означает.

Т: Значит, мы договорились, что вы обратитесь к нему уже сегодня и попро­сите о помощи. Либо он согласится, и это будет здорово, либо не согласится, и в этом случае вы напомните себе, что...

П: Что это не означает, будто он считает меня дурой. Возможно, он просто занят или сам недостаточно хорошо знает материал, или не любит роль репе­титора.

Итак, обсуждение потенциальных проблем предупреждает возможное са­мообвинение пациента в невыполнении домашнего задания.

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ТРУДНОСТЕЙ

Трудности, с которыми пациент сталкивается при выполнении домашнего задания, терапевт использует как возможность улучшить свою концептуали­зацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания

Домашнее задание 309

практическими сложностями пациента, его психологическими проблемами психологической проблемой, которая маскируется под практическую, и/или проблемами когниций самого терапевта.

Практические проблемы

Большинство практических проблем можно предупредить, если терапевт тща­тельно определяет домашнее задание и подготавливает пациента к его выпол­нению. Предварительное проигрывание ситуации (описанное выше) позволя­ет выявить и предупредить возможные трудности. Далее представлены четыре самые распространенные практические проблемы и способы их разрешения.

Выполнение домашнего задания в последнюю минуту

В идеале пациент продолжает работу, начатую на терапевтической сессии, в течение всей недели. В первую очередь необходимо отслеживать и записывать свои автоматические мысли, сопутствующие ухудшению настроения, чтобы ответить на них мысленно или в письменной форме. Иногда пациенты ста­раются не думать о терапии между сессиями. Этот уход от работы зачастую обусловлен более глубокими проблемами, для решения которых необходимо выявить и изменить определенные убеждения пациента (например, "Если я стану вникать в проблему, вместо того чтобы попытаться отвлечься, мне ста­нет еще хуже" или "Я не смогу измениться, поэтому зачем пытаться?"). Другим пациентам, однако, требуется лишь ненавязчиво напомнить о том, что не надо откладывать выполнение домашнего задания на последнюю минуту: "Иногда пациенты выполняют домашнее задание накануне следующей сессии. Как вы думаете, что полезнее: выполнить домашнее задание в один присест или зани­маться им в течение всей недели?"

Забывание логического обоснования домашнего задания

Иногда пациенты не выполняют домашнее задание, потому что забывают, почему им надо его сделать. Этой проблемы можно избежать, побуждая забывчивого пациента записать логическое обоснование вслед за домашним заданием.

П: Я не делала упражнения на релаксацию (или не читала копинг-карточки не практиковала техники контроля дыхания, не отслеживала свои занят потому что хорошо себя чувствовала.

Т: Вспомните, о чем мы говорили пару недель назад, - почему полезно выполнять домашнее задание независимо от вашего самочувствия?

П: Не помню...

310 Глава 14

Т: Предположим, вы не занимались релаксацией на протяжении трех не­дель, потому что в этом не было необходимости. Однако следующая неделя оказалась буквально насыщена стрессами. Но что произошло к тому времени с вашими навыками релаксации?

П: Они ухудшились...

Т: Как вы смотрите на то, чтобы на следующей неделе все-таки заняться релаксацией? Что еще может помешать вам? И допишите, пожалуйста, что вам надо выполнять это задание даже при хорошем самочувствии.

Неорганизованность

Для тех пациентов, которым трудно себя организовать, или тех, которые за­бывают о необходимости выполнять домашнее задание, желательно оговорить режим работы, скажем, с помощью диаграммы выполнения домашнего задания. Терапевт рисует диаграмму на сессии, а пациенту предлагает лишь вычерки­вать выполненные части работы.

Другая техника заключается в создании календаря или "учетной книги" до­машнего задания. Здесь необходимо отмечать части домашнего задания, вы­полненные в каждый день недели.

Домашнее задание 311

В качестве третьей возможности можно предложить пациенту звонить в офис терапевта и оставлять сообщение о выполненной части домашнего зада­ния. Осознание того, что терапевт ожидает сообщения, может мотивировать пациента к работе.

Все эти техники терапевт логически обосновывает пациенту и добивается его согласия их применить.

Трудности с определением домашнего задания

Выяснив, что домашнее задание, полученное пациентом на предыдущей сес­сии, оказалось для него слишком сложным или было недостаточно четко определено (обычные ошибки начинающего терапевта), терапевт разъясняет сложившуюся ситуацию пациенту (который может обвинять в невыполнении домашнего задания себя).

Т: Салли, теперь, когда мы обсудили сложности, возникшие у вас с домаш­ним заданием, я понял, что плохо объяснил его вам (или "Я понял, что это до­машнее задание оказалось для вас неподходящим"). О чем вы думали, когда пробовали его выполнить? (Или "Когда вы поняли, что вам не удалось выпол­нить домашнее задание?")

В этом случае у терапевта есть следующие возможности.

1. Признать, что он может допустить ошибку, и продемонстрировать паци­енту модель такого поведения.

2. Установить раппорт.

3. Продемонстрировать пациенту свою заботу о том, чтобы домашнее за­дание и терапия в целом соответствовали потребностям пациента.

4. Помочь пациенту найти альтернативное объяснение его неудачи.

Психологические проблемы

Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.

Негативные предсказания

Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно – депрессию, склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего

задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он

312 Глава 14

думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.

Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о де­прессии?

П: Да, иногда.

Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоми­нали о брошюре?

П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.

Т: И что произошло?

П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.

Т: Как вы себя чувствовали?

П: Подавленной и уставшей. Мне было очень грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Это так сложно. Я не смогу сосредоточиться. Я ничего не пойму.

Т: Похоже, вам действительно было очень плохо. Нет ничего удивительно­го в том, что вам так и не удалось прочитать брошюру. Но как мы можем про­верить идею, что вы не сможете сосредоточиться и ничего не поймете?

П: Я попробую прочитать эту брошюру на следующей неделе.

Затем можно провести эксперимент, в ходе которого пациент начинает чтение брошюры. Получив успешный результат, он записывает свои выво­ды, например: "Иногда мои мысли неточны и я способна на большее, чем мне представляется. В следующий раз, когда ситуация покажется мне безнадеж­ной, я могу провести эксперимент, чтобы проверить свои мысли". Обратите внимание: если эксперимент оказался неудачным, домашнее задание следует изменить.

Некоторые негативные предсказания, такие как "Моя подруга не захочет пойти со мной погулять", "Я все равно не разберусь в этой теме, даже если об­ращусь за помощью к преподавателю", "Если я буду пытаться выполнить до­машнее задание, мне станет только хуже", можно подвергнуть прямой проверке (хотя терапевт должен позаботиться о заблаговременной подготовке пациента к реакции на возможную неудачу). Определенные мысли, такие как "У меня ничего никогда не получается, как надо" или "Я не сдам эти экзамены", можно оценить, используя стандартные вопросы (см. главу 8), и сформулировать аль­тернативные ответы на них.

Если пациент колеблется, соглашаться ли ему на выполнение домашнего задания, терапевт подчеркивает, что ему неизвестно, каким будет результат: "Я не могу ручаться, что выполнение этого домашнего задания обязательно

Домашнее задание 313

вам поможет. Но что вы потеряете, если попробуете? И подумайте о том, что если это задание принесет нам пользу, вы скорее достигнете своих целей». Кроме того, терапевт может предложить пациенту совместно составить спи преимуществ и недостатков выполнения домашнего задания. Если пациент трудно выявить свои мысли в отношении домашнего задания и/или выразит их, ему можно предложить заполнить форму, предназначенную для выявлены трудностей с домашним заданием (см. приложение Г).

И наконец, у некоторых пациентов необходимость выполнения домашнего задания может активизировать глубинные убеждения, например следующие

Выявив подобные убеждения, необходимо изменить их с помощью техник, описанных в главах 10 и 11.

Переоценка усилий, связаны* с выполнением домашнего задания

Некоторые пациенты склонны заранее преувеличивать неудобства или трудности, связанные с выполнением домашнего задания, или не осознают, что им предстоит заниматься домашним заданием лишь ограниченный период времени.

Т: Что может помешать вам несколько раз заполнить бланк РДМ на следующей неделе?

П: Не уверена, что я успею.

Т: Как вы думаете, сколько времени займет у вас это задание?

П: Не очень много. Может быть, десять минут. Но я буду очень занята. На следующей неделе у меня миллион дел.

Затем пациент и терапевт приступают к непосредственному решению проблемы, чтобы четко определить время для выполнения домашнего задания. Кроме того, терапевт может предложить пациенту аналогию, обратив его

314 Глава 14

внимание на то, что неудобство, связанное с выполнением домашнего задания, ограничено во времени.

Т: Конечно, это правда: вы будете очень заняты. Но представьте себе иную ситуацию: что вам необходимо ежедневно выполнять какое-то действие, чтобы спасти свою жизнь (или жизнь вашего ребенка/близкого вам человека/члена семьи)? Что если вам, например, необходимо было бы ежедневно делать пере­ливание крови?

П: Ну конечно, я нашла бы на это время.

Т: Конечно, это не опасно для жизни - не выполнить домашнее задание, - но ведь суть та же! Мы можем четко оговорить время, но прежде всего осознай­те, что это не навсегда. Вам придется немного изменить свою жизнь, но лишь до тех пор, пока ваше самочувствие не улучшится.

С пациентом, который переоценивает количество сил, которые придется затратить на выполнение домашнего задания, терапевт проводит подобную беседу. В следующем примере у пациента присутствует дисфункциональное (и искаженное) представление о выполнении домашнего задания.

Т: Что может помешать вам на следующей неделе ежедневно выходить на прогулку?

П: (Вздыхает.) Не знаю, хватит ли у меня сил.

Т: Что вы представляете сейчас?

П: Я иду, нет, ползу по улице, еле переставляя ноги.

Т: Но послушайте, мы ведь говорили о том, чтобы гулять всего лишь по десять минут в день. По-моему, это задание кажется вам более сложным, чем мы запланировали.

В другой ситуации пациент верно повторил суть домашнего задания, но снова переоценил количество сил, требуемых на его выполнение. В этом слу­чае сначала терапевт определяет проблему, выполняя модифицированный, краткий вариант предварительного проигрывания ситуации.

П: Не уверена, что у меня хватит сил выбраться с Максом (сыном) на прогулку в парк.

Т: Скажите, что для вас сложнее всего: выйти из дому, дойти до парка или гулять и парке?

П: Выйти из дому. У меня накопилось столько домашних дел, а кроме того, ребенка так долго собирать: надеть памперс, ботинки, усадить его в коляску, приготовить бутылочки... (Здесь терапевт предлагает пациентке решить про­блему; одним из решений может быть следующее: приготовить все необходимое

Домашнее задание 315

для прогулки заранее, когда у пациентки больше сил и она не испытывает силь­ную усталость и упадок духа.)

Существует и третья возможность - установить домашнее задание для па­циента в качестве эксперимента.

П: Не уверена, что у меня хватит сил на эти телефонные звонки.

Т: Поскольку нам уже пора прощаться, пусть это домашнее задание будет экспериментом. Запишите сейчас свои предположения, а в следующий раз рас­скажете мне, оправдались ли они. Согласны?

Перфекционизм

Многим пациентам требуется всего лишь простое напоминание, что им следу­ет избегать перфекционизма в выполнении домашнего задания.

Т: Салли, уверенность в себе — это такой же навык, как и работа на компью­тере, и этому можно научиться. Со временем у вас будет получаться вес лучше и лучше. Поэтому, если у вас возникнут какие-либо сложности, не огорчайтесь. На следующей сессии мы обсудим, как вам достичь лучших результатов.

Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все вы­полнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагает ошибки.

Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм - стремление к совершенству.

П: Да, наверное.

Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательно заполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как-нибудь иначе.