ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ

Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, тера­певт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).

Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.

П: Да.

Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?

П: Наверное, смогу.

256 Глава 12

Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли опре­делить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис. 12.6.)

Т: Вам по-прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?

П: Да.

Т: (Рисует ступени, как изображено на рис. 12.6.) Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, пол­ностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?

П: Да, вполне.

Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент,

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 257

и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы ду­маете, ослабнет ли ваша тревога?

Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколь­ко раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем тера­певт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лест­ницы и т.д.

Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различ­ных копинг-техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункцио­нальными мыслями (РДМ), копинг-карточки, релаксация и т.д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во вто­ром случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычер­кивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать,

258 Глава 12

что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно най­ти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) ^[3] .

РОЛЕВАЯ ИГРА

Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с раз­личными целями. Описания этой широко распространенной техники приведе­ны в разных главах этой книги. С помощью ролевой игры терапевт выявляет автоматические мысли пациента, помогает ему сформулировать адаптивный ответ, а также изменить глубинные и промежуточные убеждения. Ролевая игра полезна при обучении пациента социальным навыкам и их отработке.

У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в со­вершенстве освоившим единственный тип общения, не удается менять его в зависимости от требований ситуации и особенностей собеседника. Салли, на­пример, неплохо удавалось заботиться об окружающих и проявлять эмпатию. Но она не умела отстаивать свое мнение в разговоре и легко теряла уверен­ность в себе. Улучшение этого навыка было одной из целей Салли, поэтому терапевт разыгрывал с ней множество ролевых игр, постепенно укрепляя ее чувство уверенности в себе.

П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.

Т: Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, не так ли? Как вы могли бы попросить его?

П: ...Я не знаю.

Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас, а вы - своего преподавателя. Вы можете сделать его поведение совершенно лишенным логи­ки, необъяснимым.

П: Хорошо.

Т: Я начинаю. Кх... Профессор X, разрешите к вам обратиться. Не могли бы вы помочь мне разобраться в этой теме?

П: (Грубо.) Я, кажется, на прошлой неделе объяснял это на лекции. Вы при­сутствовали?

Т: Да. Но я не поняла...

П: (Прерывает.) Тогда прочитайте главу в учебнике.

260 Глава 12

Т: Я уже прочитала. Но это не помогло. Поэтому я обращаюсь к вам.

П: И что вам непонятно?

Т: Прежде чем прийти к вам, я пыталась сформулировать конкретный во­прос, но у меня ничего не получилось. Я хотела бы обсудить с вами эту тему в целом.

П: Знаете, я сейчас очень занят. Обратитесь-ка лучше к кому-нибудь из ва­ших товарищей.

Т: Я решила обратиться прямо к вам. И поэтому пришла сюда, в ваше при­емное время. Но я могу прийти в четверг, когда у вас снова будет приемный день.

П: Но это же очень простая тема. Вы действительно могли бы обратиться к вашим товарищам...

Т: Я уже пробовала. Но мне необходимо больше помощи. Я приду к вам в четверг. ...Все, игра закончена. Давайте проанализируем ее, а затем поменяемся ролями и сыграем еще раз.

Прежде чем обучать пациента социальным навыкам, терапевт оценивает уровень их развития. Многие пациенты точно знают, что им нужно делать или говорить, но из-за своих негативных предположений затрудняются исполь­зовать эти знания на практике (например, "Если я выскажу мнение, мне при­кажут замолчать", "Если я стану настаивать на своем, собеседник обидится / разозлится / подумает, что я сумасшедшая"). Чтобы оценить развитость соци­альных навыков пациента, терапевт предлагает ему представить позитивный исход ситуации: "Если бы вы наверняка знали, что помощник преподавателя охотно вам поможет, как бы вы к нему обратились?", "Если бы вы были увере­ны в том, что у вас есть право получить эту помощь, как бы вы действовали?", "Если бы вам было известно, что профессор успокоится и осознает, что он был не прав по отношению к вам, что бы вы ему ответили?".

Другой признак того, что проблема в большей степени связана с дисфунк­циональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — использование этих навыков пациентом в ином контексте. (Например, пациент может быть вполне уверен в себе на работе, но не с друзьями.) В этом случае терапевту нет необходимости проводить ролевую игру, обучая пациента уверенности в себе. С другой стороны, он может применить ролевую игру, чтобы помочь пациенту выявить его автоматические мысли в состоянии уверенности в себе или пред­угадать мысли и чувства другого человека при смене ролей.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261

ТЕХНИКА "ПИРОГА"

В некоторых случаях пациентам полезно представить свои идеи в наглядной форме, например с помощью техники "пирога", или круговой диаграммы. Этот метод обладает широким спектром применения. Так, он позволяет пациентам определить цели или свою долю ответственности за тот или иной исход собы­тий. Оба примера проиллюстрированы ниже.

Определение целей

Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нару­шена его жизнь, ему полезно составить графическое изображение воображае­мой (идеальной для него) и реальной ситуации.

Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не мо­жете определить, какие именно.

П: Точно.

Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.

П: Хорошо.

Т: Вначале мы представим в виде диаграммы вашу реальную жизненную ситуацию, а затем подумаем над тем, какой расклад был бы для вас идеальным. Подумайте, сколько времени вы уделяете следующим сферам своей жизни.

Т: Нарисуйте круг и разделите его на секторы, величина которых будет п мерно соответствовать тому, насколько представлен в вашей жизни каждый этих аспектов.

П: (Выполняет это.)

Т: Что бы вам хотелось изменить, чтобы получить идеальную диаграмму?

П: Ну... Меньше заниматься учебой, больше развлечений. ...Больше общать­ся с друзьями, чаще заниматься спортом и волонтерской работой с детьми…

Действительная ситуация

Идеальная ситуация

Рис. 12.8. Применение техники "пирога" для определения целей

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261

Т: Хорошо. Изобразите все то.

П: (Рисует и заполняет "идеальную" диаграмму.) Правда, если я буду мень­ше заниматься, я стану учиться еще хуже...

Т: Запишите это предположение. Если оно оправдается, вы всегда можете вернуться к нынешнему объему учебы. Но ведь все может сложиться иначе. Например, если вы немного отвлечетесь от учебы и станете уделять больше времени занятиям, которые доставляют вам удовольствие, улучшится ваше настроение. Значит, повысится концентрация внимания и учеба будет более успешной. Что вы на это скажете?

П: Не знаю.

Т: В любом случае надо проверить это предположение. Посмотрим, как бу­дут развиваться события.

П: Что мне известно наверняка, так это то, что сейчас я учусь плохо.

Т: Мы постараемся гармонизировать вашу жизнь, чтобы вы занимались тем, что вам нравится, и лучше учились, затрачивая на это меньше усилий. (Терапевт помогает пациентке наметить конкретные цели, которые позволят девушке приблизить свою реальную жизненную ситуацию к идеальной модели.)