Обсудить ее склонность к самокритике и повысить ее самоуважение.

Помочь избавиться от чрезмерной потребности в отдыхе.

Рис. 16.1. План лечения Салли

338 Глава 16

ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ

Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопро­сов, чтобы сформировать полный план сессии в качестве руководства к про­ведению терапии. Основные вопросы следующие: "Чего я пытаюсь достичь?

Составление плана лечения 339

Каковы мои самые эффективные возможности?" Опытный терапевт отвечает на многие возникающие вопросы автоматически. Ниже мы приводим перечень вопросов, который может испугать начинающего терапевта, но, тем не менее представляет собой полезное руководство для более опытного специалиста желающего улучшить свою способность строить терапевтические сессии. Этот список рекомендуется читать перед сессией.

1. Просматривая перед началом новой сессии свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Какое расстройство у пациента? Насколько сильно оно проявляется по сравнению с началом терапии?

б. Каким образом надо изменить (и надо ли) стандартную когнитивную терапию, исходя из индивидуальных особенностей и потребностей этого пациента и течения его расстройства?

в. Какова моя концептуализация трудностей пациента? (3десьтерапевту следует обратиться к диаграмме когнитивной концептуализации.)

г. На какой стадии терапии (начало, основная часть, завершение) на­ходится сейчас пациент? Сколько сессий у нас еще в запасе (в том случае, если существуют заранее установленные рамки терапии)?

д. Каковы основные жалобы (проблемы) пациента и его цели? Каких улучшений мы достигли по каждой из них? Какие мы уже рассма­тривали?

с. Какие изменения наблюдаются в настроении пациента, его поведе­нии? Как изменилась степень проявления симптомов?

ж. Насколько прочен наш с пациентом терапевтический альянс? Что я могу сделать (в случае необходимости), чтобы еще больше его укре­пить?

з. На каком когнитивном уровне мы преимущественно работали: автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения или сочетание разных когниций? Какого успеха мы достигли по каждому из уровней?

и. Над какими поведенческими изменениями мы работали? успеха достигли?

к. Как прошли последние несколько терапевтических сессий? Какие дисфункциональные представления или убеждения актуализировались? Что мы делали, чтобы справиться с ними? Над отработкой каких навыков мы работали? Какой (какие) из них я желал усилить? Каким новым навыкам я хочу обучить пациента?

340 Глава 16

л. Как прошла последняя терапевтическая сессия? Каким было домаш­нее задание? Какие дополнительные меры я принял (например, по­звонил врачу пациента или порекомендовал ему книгу/статью, со­звучную по содержанию его трудностям)?

2. В начале терапевтической сессии терапевт оценивает настроение паци­ента и задает себе следующие вопросы.

а. Как себя чувствует пациент по сравнению с предыдущей сессией? В сравнении с общей картиной его расстройства? Каковы его успехи?

б. Какие эмоции преобладают в его настроении (например, грусть, тре­вога, злость или стыд)?

в. Соответствуют ли объективные данные обследования субъективно­му описанию пациентом собственного состояния? Если нет, то в чем причина несоответствия?

г. Есть ли что-нибудь, касающееся настроения пациента, что мы долж­ны вынести на повестку дня и обсудить подробнее?

3. Выслушивая рассказ пациента о минувшей неделе, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Как прошла эта неделя по сравнению с предыдущей?

б. Есть ли признаки улучшения, и какие?

в. С какими сложностями столкнулся пациент на минувшей неделе?

г. Случилось ли что-нибудь, что укрепило или ослабило надежду пациента на успех терапии и достижение его целей?

д. Произошло ли что-нибудь на прошлой неделе, что мы должны внести в повестку дня и обсудить подробнее?

4. Проверяя, использует ли пациент алкоголь, наркотики или медикамен­ты (если это необходимо), терапевт спрашивает себя.

а. Существуют ли проблемы, связанные с этими аспектами жизни па­циента?

б. Есть ли вопросы, которые мы должны вынести на повестку дня и об­судить подробнее?

5. Запрашивая у пациента обратную связь и обсуждая с ним предыдущую сессию, терапевт спрашивает себя.

а. Похоже ли, что пациент честно предоставляет обратную связь? Если нет, должен ли я мягко отметить это? Вынести этот вопрос на повест­ку дня? Отложить его до следующей сессии?

Составление плана лечения 341

б. Что мне необходимо сделать (если необходимо), чтобы укрепить наш с пациентом терапевтический альянс?

в. Помнит ли пациент содержание предыдущей сессии? Может ли он отметить своими словами самые важные ее моменты? Если нет, то связано ли это с тем, что записей, сделанных им, оказалось недоста­точно? Следует ли вынести этот вопрос на повестку дня текущей сессии?

6. На этапе определения повестки дня терапевт задает себе следующие во­просы.

а. Над какой проблемой следует поработать в первую очередь? Какая проблема сейчас самая актуальная для пациента? Какую вероятнее всего удастся разрешить? Решение какой проблемы сразу же прине­сет пациенту облегчение?

б. Какую проблему можно использовать в качестве примера, чтобы об­учить пациента необходимым навыкам или закрепить их?

в. Может ли обсуждение какой-либо темы привести к обратным резуль­татам? (Например, па начальном этапе терапии некоторые пробле­мы могут оказаться слишком сложными.) Может ли рассмотрение конкретной проблемы активизировать глубинное убеждение в такой степени, что пациент будет не в силах справиться с ним с помощью имеющихся у него на данный момент знаний и навыков?

7. В ходе определения приоритетных тем повестки дня терапевт спрашивает себя.

а. Сколько времени требуется для обсуждения каждого пункта повестки дня? Сколько всего вопросов нам удастся обсудить в ходе этой сессии?

б. Существуют ли проблемы, которые пациент может разрешить самостоятельно, обратившись за внешней помощью, или которые отложить на следующую сессию?

в. Каковы мои главные цели на эту сессию: улучшить настроение пациента, способствовать когнитивным или поведенческим изменениям, помочь ему решить проблему (проблемы), укрепить терапевтический альянс? Обсуждение каких проблем/вопросов с большей вероятностью будет способствовать достижению этих целей?

г. Как эти проблемы/вопросы согласуются с тем, что наиболее важно для пациента?

342 Глава 16

д. Сколько времени нам следует отвести на обсуждение каждой из про­блем/тем?

8. Когда терапевт и пациент анализируют выполнение домашнего задания, терапевт спрашивает себя.

а. Как содержание этого домашнего задания связано с пунктами по­вестки дня? Должны ли мы отложить обсуждение данной части до­машнего задания до тех пор, пока не рассмотрим определенную тему повестки дня?

б. Какую часть домашнего задания выполнил пациент? Если небольшую, что ему помешало?

в. Оказалось ли домашнее задание полезным? Если нет, в чем причина? Если да, что пациент усвоил?

г. Как мы должны изменить домашнее задание этой сессии, чтобы оно оказалось более эффективным?

9. Когда терапевт и пациент обсуждают первый пункт повестки дня, тера­певт задает себе следующие вопросы.

Определение проблемы

а. В чем состоит конкретная проблема?

б. Б каких ситуациях она возникает?

в. Почему эта проблема актуальна для пациента'? Что дает мне основа­ния думать, что эта проблема значима для пациента?

г. Как эта проблема вписывается в общую когнитивную концептуализа­цию пациента? Как она соотносится с его (и моими) общими целями в отношении терапии?

д. Какую роль в наличии этой проблемы играют (если играют) мышле­ние и поведение пациента?

Разработка стратегии

а. Можем ли мы незамедлительно приступить к решению проблемы? Какие мысли и убеждения могут нам помешать?

б. Над какими мыслями и убеждениями нам следует поработать, чтобы вызвать желаемые поведенческие изменения? Какие новые, но тема­тически сходные мысли или убеждения оказались бы более адаптив­ными для данного пациента? Как эти новые мысли и убеждения со­ относятся с моей концептуализацией пациента?

в. Как я могу предложить пациенту изменить поведение, чтобы вызвать необходимые когнитивные изменения?

Составление плана лечения 343

Выбор техник

а. Чего именно я стремлюсь достичь, когда мы с пациентом обсуждаем пункты повестки дня?

б. Какие техники ранее в моем опыте оказались эффективными с дан­ным пациентом (или с другими пациентами, имевшими сходные про­блемы)? Какие были неэффективными?

в. Какую технику следует применить первой?

г. Как я могу оценить ее эффективность?

д. Я только применю эту технику или применю ее, а затем обучу паци­ента ее использованию?

Контроль результатов терапии

а. Работаем ли мы вместе, как команда?

б. Удалось ли мне войти к пациенту в доверие?

в. Есть ли у пациента автоматические мысли (о нем самом, о техниках, о терапии в целом или обо мне, о будущем), которые препятствуют эффективному проведению лечения?

г. Улучшается ли по ходу терапии настроение пациента?

д. Насколько удачно работает эта техника? Следует ли нам продолжать ее применение? Или попробовать что-нибудь другое?

е. Удастся ли нам вовремя закончить обсуждение каждого пункта по­вестки дня? Если нет, следует ли мне прерывать разговор и прини­мать совместное с пациентом решение: продолжать ли обсуждение данного вопроса за счет сокращения продолжительности обсужде­ния других вопросов (или вовсе отложить их рассмотрение)?

ж. Какую последующую работу (то есть домашнее задание) я должен предложить пациенту, чтобы закрепить навыки, приобретенные им в ходе этой сессии?

з. Как пациент запомнит важные моменты, о которых мы говорили сегодня? Делает ли пациент достаточно записей в процессе терапии.

10. Продолжая обсуждение первого пункта повестки дня, терапевт себе следующие вопросы.

а. Каково сейчас самочувствие пациента?

б. Необходимо ли мне принять какие-либо меры по восстановлению или укреплению раппорта?

в. Позаботился ли я о том, чтобы закрепить усвоенное в ходе обсуждения этого вопроса (с помощью домашнего задания, договоренности

344 Глава 16

внести этот вопрос в повестку дня следующей сессии или отложить дальнейшее обсуждение)?

г. Сколько осталось времени до конца сессии? Есть ли у нас время для обсуждения другого вопроса повестки дня?

11. Прежде чем завершить сессию, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Необходимо ли мне настаивать на получении обратной связи от па­циента, если очевидно, что она окажется негативной?

б. Если я получил негативную обратную связь, как мне поступить?

в. Как пациент понимает главную тему сегодняшней сессии?

г. Запомнит ли он информацию, которую я предоставил ему в ходе сегодняшней сессии? Определили ли мы подходящее домашнее за­дание?

12. После завершения сессии терапевт задает себе такие вопросы.

а. Следует ли мне уточнить концептуализацию данного пациента?

б. Какие вопросы целесообразно рассмотреть на следующей сессии? В дальнейшем в процессе терапии?

в. Требуется ли улучшить наши с пациентом взаимоотношения, укре­пить наш терапевтический альянс?

г. Если бы я мог провести эту же сессию снова, что я сделал бы по-дру­гому?

ВЫБОР ПРОБЛЕМЫ-"МИШЕНИ"

Ключевой вопрос каждой терапевтической сессии заключается в том, какой вопрос рассмотреть. И хотя терапевт привлекает к принятию этого решения пациента, он избегает обсуждения проблем, которые ухудшают состояние па­циента, а также тех, разрешение которых не будет способствовать значитель­ному улучшению состояния пациента во время сессии. Терапевт также уходит от обсуждения вопросов, которые, по его мнению, пациент способен разрешить самостоятельно, проблем, которые являются изолированными эпизодами и ма­ловероятно, что они повторятся, а также тех, которые не причиняют пациенту значительного беспокойства и не сопряжены с выраженными отрицательными эмоциями и/или которые, вероятно, приведут к неэффективному использова­нию времени, отведенного на терапию.

Выявив и четко очертив проблему, терапевт определяет, сколько време­ни и усилий следует ей уделить. Для этого он уточняет проблему, определяет свои возможности, принимает во внимание различные практические аспекты,

Составление плана лечения 345

а также текущую стадию терапии, и проводит всесторонний анализ проблемы. Далее подробно описаны эти пять шагов.

Сбор данных о проблеме

Когда пациент впервые заявляет о трудности или когда ее наличие проявляет­ся в ходе сессии, терапевт определяет, заслуживает ли она внимания и вмеша­тельства. Например, Салли вынесла на повестку дня новую проблему: бизнес ее отца идет на убыль, что огорчает девушку. Терапевт задает Салли несколь­ко вопросов, чтобы оценить, насколько полезно будет уделить существенную часть терапевтической сессии работе над этой проблемой.

Терапевт: Значит, вы хотели рассказать что-то о своем отце и его бизнесе?

Пациент: Да. В последнее время у него не ладились дела, и сейчас, похоже, его фирме грозит банкротство.

Т: (Уточняет сведения.) Если этот кризис приведет к банкротству, как это повлияет на вас?

П: Я буду очень огорчена. Конечно, мне не придется голодать, но... он столь­ко вложил в эту работу...

Т: (Определяет, присутствует ли искажение в мышлении пациентки.) Как вы думаете, что произойдет, если дело закончится банкротством?

П: Отец наверняка займется новым бизнесом. Он не тот человек, который может просто лежать на диване и ничего не делать.

Т: (Продолжает оценивать, не является ли мышление пациентки дисфунк­циональным.) Что в этом самое плохое для вас?

П: То, что папе будет очень сложно.

Т: Как вы чувствуете себя, когда думаете об этом?

П: Мне плохо... грустно...

Т: Насколько грустно?

П: На75%.

Т: (Проверяет, может ли пациентка представить себе продолжение ситуации.) Не кажется ли вам, что хотя вначале вашему отцу будет плохо, но временем его состояние изменится? Что он наверняка начнет новый бизнес и почувствует себя лучше?

П: Да, я думаю, что так оно и будет.

Т: Как вы думаете, нормальна ли ваша грусть в этой ситуации или она ком беспокоит вас?

346 Глава 16

П: Наверное, это нормальная реакция.

Т: (Уже определил, что дальнейшей работы эта проблема не требует.) Что-нибудь еще волнует вас в связи с этой ситуацией?

П: Нет.

Т: Жаль, что у вашего отца возникли такие проблемы. Держите меня в кур­се, как будут развиваться события.

П: Хорошо.

Т: А сейчас я предлагаю перейти к следующему пункту нашей повестки дня.

В следующем примере терапевт выясняет, что озвученная пациентом про­блема действительно требует терапевтического вмешательства.

Т: Салли, вы, кажется, хотели поговорить о своем жилье в следующем учеб­ном году?

П: Да. Я так расстроена. Мы с соседкой по комнате решили жить вместе. Но она говорит, что ей надоел студенческий городок. Поэтому нам придется искать квартиру в Уэст-Филл или в пригороде. А поскольку соседка по комна­те уезжает на весенние каникулы домой, этим придется заниматься мне.

Т: Вспомните, пожалуйста, когда вы были больше всего огорчены этой си­туацией?

(Предполагая, что дистресс пациентки мог возникнуть по многим другим причинам: растерянность, злость на подругу и т.д., терапевт задает Салли во­просы, чтобы выявить автоматические мысли и эмоции, сопутствующие болез­ненной для нее ситуации.)

П: Вчера, когда я согласилась искать жилье во время ее отсутствия... А по­том поняла, что даже не знаю, с чего начать.

Т: Как вы себя чувствовали?

П: Подавленной... Мне было очень тревожно.

Т: О чем вы думали?

П: Я в полной растерянности. Я даже не знаю, с чего начать.

Т: (Стремится получить более полную картину; выясняет, не присутству­ют ли у пациентки другие важные автоматические мысли.) А о чем еще вы думали?

П: Я думала: "С чего мне начать? Я никогда не занималась ничем подобным. Может быть, обратиться к агенту но недвижимости? Или просто купить газету с объявлениями?"

Составление плана лечения 347

Т: (Продолжает выяснять наличие других важных мыслей.) А что вы думали о своей подруге?

П: Ничего особенного... Она сказала, что поможет мне, когда вернется. И что я могу отложить поиски квартиры до ее возвращения.

Т: Вы делали какие-то предположения?

П: Не знаю...

Т: (Приводит противоположный ожидаемому пример.) Представляли ли вы, что легко найдете хорошее жилье по подходящей цене?

П: Нет... нет, я думала: "Что если я найду квартиру, а потом окажется, что она кишит тараканами? Или что район опасный? Или там очень шумно?"

Т: Вы представляли себе все это?

П: Да (вздрагивает). Я представляла темную, грязную, вонючую каморку.