Газообразные средства для наркоза Динитрогена оксид (Dinitrogen oxide; закись азота, Nitrogenii oxydum) – N20 – газ с выраженной анальгетической и малой наркотической активностью. В небольших концентрациях во вдыхаемом воздухе вызывает состояние, напоминающее опьянение, поэтому раньше динитрогена оксид называли веселящим газом.
В концентрации 50 % динитрогена оксид вызывает выраженную анальгезию, в концентрации 80 % – поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии анестезиологи применяют газовую смесь, содержащую не более 70 % динитрогена оксида.
Динитрогена оксид мало растворим в крови. Наркоз наступает быстро, без выраженной стадии возбуждения и отличается хорошей управляемостью, но небольшой глубиной и отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает в первые минуты после прекращения ингаляции. При быстром прекращении ингаляции возможна гипоксия (быстрое выделение через альвеолы N20 уменьшает концентрацию O2 в альвеолах). Последействие практически отсутствует.
Побочные эффекты незначительны; при длительном применении возможно кардиотоксическое действие.
В связи с малой наркотической активностью динитрогена оксид обычно комбинируют с более активными средствами для наркоза, например с галотаном.
Средства для неингаляционного наркоза
Препараты данной группы вводят чаще всего внутривенно (внутривенный наркоз). Наркоз развивается в первые минуты после введения, без выраженной стадии возбуждения и отличается малой управляемостью.
Пропофол (Propofol; диприван) вводят в вену дробно или капельно. Действие наступает через 20–45 сек (сознание выключается через минуту) без стадии возбуждения. В начале введения препарата возможно апноэ (угнетение дыхательного центра). Сознание восстанавливается через 3–5 мин после окончания инфузии.
Пропофол не вызывает анальгезии, и поэтому препарат применяют совместно с опиоидными анальгетиками.
Применяют пропофол для вводного наркоза, проведения кратковременных операций или диагностических манипуляций.
При применении пропофола снижается общее периферическое сопротивление сосудов, а также сердечный выброс, может быть уменьшение частоты сокращений сердца; снижается артериальное давление. Пропофол вызывает снижение внутричерепного и внутриглазного давления.
При внутривенном введении возможно раздражающее действие на вены.
Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) – производное барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах в виде сухого вещества, которое разводят перед введением. После внутривенного введения утрата сознания наступает через 10–30 сек. Наркоз развивается без стадии возбуждения и продолжается 10–20 мин. Пробуждение сменяется посленаркозным сном. Анальгетическое действие и миорелаксация незначительны.
Применяют тиопентал-натрий для вводного наркоза, то есть для введения в состояние наркоза без стадии возбуждения. Возможно использование тиопентала натрия для кратковременных хирургических вмешательств, а также для купирования судорожных состояний.
Противопоказан тиопентал-натрий при нарушениях функции печени и почек.
Гексобарбитал(Hexobarbital; гексенал) – производное барбитуровой кислоты. Применяют внутривенно для вводного наркоза. Длительность действия около 15–30 мин. Возможно угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание.
Метогекситал (Methohexital; бриетал) – производное барбитуровой кислоты. После внутривенного введения наркоз продолжается 5–7 мин.
Применяют метогекситал для вводного наркоза, а также для проведения кратковременных хирургических, терапевтических или диагностических манипуляций, которые сопровождаются умеренными болевыми ощущениями.
Натрия оксибат (Sodium oxybate; натрия оксибутират) – наркотическое, снотворное, антигипоксическое средство. Стимулирует ГАМК-ергические процессы в центральной нервной системе. Повышает устойчивость тканей к гипоксии.
Применяют натрия оксибат внутривенно или внутримышечно для неингаляционного наркоза при малотравматичных манипуляциях, а также для вводного или базисного наркоза. После внутривенного введения наркоз наступает через 5–10 мин и продолжается около 2 ч.
Натрия оксибат назначают внутрь при бессоннице, неврозах.
Кетамин (Ketamine; кеталар, калипсол) относят к средствам для наркоза лишь условно. После внутривенного введения препарата действие начинается через 30–60 сек. Развиваются выраженная анальгезия, амнезия и частичная утрата сознания, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается (может несколько повышаться), дыхание, глоточный и кашлевой рефлексы сохранены. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Продолжительность действия – 5–10 мин.
При внутримышечном введении эффект развивается через 2–4 мин; длительность действия около 30 мин.
Механизм действия кетамина связывают с блокадой NMDA-рецепторов (Ν-метил-О-аспартатные рецепторы; рецепторы возбуждающих аминокислот – глутаминовой и аспарагиновой).
Кетамин применяют в основном для кратковременного обезболивания при обработке ожогов, перевязках, в зубоврачебной практике, при болезненных диагностических манипуляциях.
Побочные эффекты кетамина:
- тахикардия;
- повышение артериального давления (стимуляция симпатической нервной системы);
- повышение давления спинномозговой жидкости;
- слюнотечение, тошнота;
- мышечная ригидность;
- по окончании действия препарата – психомоторное возбуждение, галлюцинации.
Глава 10. Этанол
По характеру действия на ЦНС этанол (Ethanol; спирт этиловый, Spiritus aethylicus) – С2Н5ОН – может быть отнесен к средствам для наркоза. Этанол действует на ЦНС сходно с диэтиловым эфиром: вызывает аналгезию, выраженную стадию возбуждения, а в больших дозах наркоз и агональную стадию.
Однако в отличие от диэтилового эфира наркотическая широта у этанола практически отсутствует – в дозах, вызывающих наркоз, этанол угнетает центр дыхания. Поэтому для хирургического наркоза этанол не пригоден.
Этанол угнетает продукцию антидиуретического гормона, поэтому может увеличивать диурез.
Этанол снижает секрецию окситоцина и оказывает прямое угнетающее влияние на сокращения миометрия; поэтому может задерживать наступление родов (токолитическое действие).
Этанол уменьшает секрецию тестостерона; при систематическом употреблении может вызывать атрофию тестикул, снижение сперматогенеза, феминизацию, гинекомастию.
Этанол расширяет кровеносные сосуды (влияние на ЦНС и прямое сосудорасширяющее действие).
При приёме внутрь этанол быстро всасывается (20 % – в желудке, 80 % – в кишечнике). Примерно 90 % этанола метаболизируется в печени под влиянием алкогольдегидрогеназы (около 2 % подвергается действию микросомальных ферментов печени). Образуемый ацетальдегид окисляется альдегиддегидрогеназой; 5–10 % неизменённого этанола выводятся легкими, почками, с секретами потовых, слезных, слюнных желез.
В медицинской практике может быть использована I стадия наркотического действия этанола – стадия анальгезии. В частности, этанол может быть применён для профилактики болевого шока при травмах, ранениях (возможно внутривенное введение 5 % этанола).
При местном применении этанол оказывает раздражающее действие. В концентрации 40 % (для детей 20 %) этанол используют для компрессов при воспалительных заболеваниях внутренних органов, мышц, суставов. Спиртовые компрессы накладывают на здоровые участки кожи, имеющие сопряженную иннервацию с поражёнными органами, тканями. Как и другие раздражающие средства (например, горчичники), такие компрессы уменьшают боль и улучшают трофику поражённых органов и тканей.
В концентрации 95 % этанол оказывает вяжущее действие, которое связано с его способностью денатурировать белки.
При альвеолярном отёке лёгких используют противовспенивающее действие паров этанола для предупреждения и устранения вспенивания транссудата. Больной дышит воздухом, который пропускают через этанол. Пары этанола снижают поверхностное натяжение транссудата и предупреждают его вспенивание.
Особенно часто в практической медицине этанол используют в качестве антисептического (противомикробного) средства. Противомикробное действие этанола обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свёртывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. Таким образом, наибольшей противомикробной эффективностью обладает 95 % этанол (наибольшая концентрация этилового спирта по Фармакопее). В этой концентрации препарат применяют для обработки хирургического инструмента, катетеров и т. п.
Для обработки рук хирурга и кожи операционного поля чаще используют 70 % этанол. В более высокой концентрации этанол оказывает вяжущее действие и плохо проникает в поры кожи (протоки потовых, сальных желез).
Этанол применяют при отравлениях метанолом (метиловый спирт). Метанол, так же как и этанол, подвергается действию алкогольдегидрогеназы. Образуется формальдегид (более токсичный, чем ацетальдегид), который превращается в другой токсичный продукт – муравьиную кислоту. Накопление муравьиной кислоты (не утилизируется в цикле трикарбоновых кислот) ведёт к развитию ацидоза.
Так как клетки сетчатки глаз содержат алкогольдегидрогеназу, при отравлении метанолом образование муравьиной кислоты происходит и в тканях глаз. Это ведёт к повреждению сетчатки и зрительного нерва. При тяжёлых отравлениях метанолом возможны необратимые нарушения зрения.
При приёме метанола внутрь опьяняющее действие выражено меньше, чем при приёме этанола. Токсическое действие развивается постепенно в течение 8–10 ч. В тяжёлых случаях развиваются судороги, кома, угнетение дыхания.
Алкогольдегидрогеназа проявляет значительно больший аффинитет к этанолу по сравнению с метанолом. При отравлении метанолом назначают внутрь 200–400 мл 20 % этанола или вводят 5 % этанол внутривенно в 5 % растворе глюкозы. Метаболизм метанола замедляется, это препятствует развитию его токсических эффектов.
При бытовом употреблении этанола в составе алкогольных напитков быстро развивается стадия возбуждения (опьянение), для которой характерны снижение критического отношения к собственным поступкам, расстройства мышления и памяти.
Этанол оказывает выраженное влияние на процессы теплорегуляции. Вследствие расширения кровеносных сосудов кожи при опьянении увеличивается теплоотдача (субъективно это воспринимается как ощущение тепла) и снижается температура тела. Лица, находящиеся в опьянении, в условиях низкой температуры замерзают быстрее, чем трезвые.
При увеличении дозы этанола стадия возбуждения сменяется явлениями угнетения ЦНС, нарушением координации движений, спутанностью сознания, а затем потерей сознания. Появляются признаки угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров – ослабление дыхания и падение артериального давления. Тяжелые отравления этанолом могут приводить к смерти вследствие паралича этих центров.
Острое отравление этанолом (алкоголем) характеризуется признаками глубокого угнетения функций ЦНС. При тяжелом отравлении алкоголем наступает полная потеря сознания и разных видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов. Наблюдаются симптомы угнетения жизненно важных функций – дыхания и деятельности сердца, снижение артериального давления.
Первая помощь при остром отравлении алкоголем сводится прежде всего к промыванию желудка через зонд для предупреждения всасывания спирта. Для ускорения инактивации алкоголя внутривенно вводят 20 % раствор глюкозы, а для коррекции метаболического ацидоза – 4 % раствор натрия гидрокарбоната. При глубоком коматозном состоянии для ускоренного выведения этанола из организма применяют гемодиализ.
Хроническое отравление алкоголем (алкоголизм) развивается при систематическом употреблении спиртных напитков и проявляется различными расстройствами деятельности ЦНС, функций органов кровообращения, дыхания, пищеварения. При алкоголизме снижаются память, интеллект, умственная и физическая работоспособность, появляется неустойчивость настроения. На почве алкоголизма нередко возникают серьезные психические нарушения (алкогольные психозы).
Употребление алкоголя во время беременности может приводить к развитию алкогольного синдрома плода, который характеризуется характерными внешними проявлениями (низкий лоб, широко расставленные глаза, уменьшение окружности черепа), а в дальнейшем – задержкой умственного и физического развития, асоциальным поведением.
При резком прекращении систематического приёма алкоголя у алкоголиков примерно через 8 ч развиваются симптомы абстиненции – тремор, тошнота, потливость, а в дальнейшем могут быть клонические судороги, галлюцинации. В тяжёлых случаях развивается состояние, обозначаемое термином delirium tremens («белая горячка»): спутанность сознания, возбуждение, агрессивность, тяжёлые галлюцинации. Для уменьшения симптомов абстиненции рекомендуют применять бензодиазепины (диазепам), клонидин; для уменьшения симптомов активации симпатической нервной системы – пропранолол.
Алкоголизм, как правило, приводит к моральной и физической деградации личности. Этому способствуют поражения ЦНС и заболевания внутренних органов, возникающие при хроническом отравлении алкоголем. Развиваются дистрофия миокарда, хронические поражения желудка (гастрит) и кишечника (колит), заболевания печени и почек. Нередко алкоголизм сопровождается упадком питания, истощением, снижением сопротивляемости к инфекционным заболеваниям. При алкоголизме у мужчин и женщин существенно нарушаются функции половой системы. Установлена связь между алкоголизмом родителей и некоторыми врожденными дефектами умственного и физического развития потомства (врожденное слабоумие, задержка роста и др.).
Больных алкоголизмом лечат в специализированных наркологических отделениях лечебных учреждений. Большинство современных способов лечения алкоголизма направлено на то, чтобы вызывать у больного отвращение к алкоголю. В основе методов лечения лежит выработка отрицательных условных рефлексов на алкоголь. Например, сочетают приём небольших количеств алкоголя с введением апоморфина (рвотное средство). В результате один только вид или запах алкоголя вызывает у пациентов тошноту и рвоту.
Сходный принцип используют при лечении алкоголизма, применяя дисульфирам (Disulfiram; антабус, радотер, тетурам).
Этанол под влиянием алкогольдегидрогеназы превращается в ацетальдегид, который значительно превосходит этанол по токсичности. Обычно ацетальдегид быстро окисляется ацетальдегиддегидрогеназой. Дисульфирам ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает окисление этилового спирта на стадии ацетальдегида.
Активный метаболит дисульфирама – метилдиэтилдитиокарбамат – ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу постепенно (максимальное действие через три дня приёма), поэтому после отмены дисульфирама эффект сохраняется 7–14 дней.
Дисульфирам ингибирует дофамин-β-гидроксилазу, и поэтому снижает влияние симпатической иннервации.
В специализированном стационаре больным алкоголизмом систематически назначают таблетки дисульфирама. В определенные дни лечения пациенты получают небольшие количества алкоголя (40–50 мл водки). Образующийся ацетальдегид вызывает гиперемию лица, пульсирующую головную боль, ортостатическую гипотензию, головокружение, сердцебиение, затруднение дыхания, потливость, жажду, тошноту, рвоту. Таким путём у больных постепенно вырабатывается отрицательный условный рефлекс (отвращение) к спиртным напиткам.
Следует иметь в виду, что на фоне лечения дисульфирамом интоксикация при приёме алкоголя может протекать очень тяжело и сопровождаться сосудистым коллапсом (резким падением артериального давления), угнетением дыхания, потерей сознания, судорогами. Поэтому лечение дисульфирамом можно проводить только под строгим врачебным контролем.
Пролонгированная лекарственная форма дисульфирама в виде имплантационных таблеток выпускается под названием Эспераль. Таблетки вшивают в подкожную клетчатку; их постепенное рассасывание обеспечивает длительную циркуляцию дисульфирама в крови. Больные строго предупреждаются о недопустимости, опасности приёма алкоголя в течение срока действия препарата.
Акампрозат(Acamprosate) – агонист рецепторов ГАМК; снижает влечение к этиловому спирту. Назначают внутрь длительно после курса лечения алкоголизма.
|