Принципы ухода, диеты, лечения

1. Уход. Аэрация палаты, сон на веранде, прогулки на улице.

2. Диета. В качестве первого прикорма овощное пю­ре, которое в ряде случаев дается раньше обычных сроков - с 3,5-4 месяцев к овощному пюре необходимо добавлять сва­ренный вкрутую яичный желток.

3. Специфическое лечение рахитапроводится препара­тами витамина Д.

Дозировка витамина Д зависит от тяжести и те­чения болезни. При нетяжелом течении болезни (1 степень тяжести, начальный период) суточная доза составляет 1-2 тыс. ME, на курс 100-150 тыс. ME. При рахите II степени в периоде разгара суточная доза увеличивается до 2-3 тыс. ME в 2-3 приема; на курс - 200-300 тыс. ME. При рахите III сте­пени тяжести суточная доза витамина Д увеличивается до 4-5 тыс. ME, а курсовая доза составляет 300-400 тыс. ME.

В последние годы появилась водная форма витамина Д 3 (TERPOL).аквадетрим

После окончания лечебного курса витамина Д пере­ходят на прием профилактических доз (400 МЕ/сутки).

Из препаратов витамина Д применяется видехол (холекальциферол - с холестерином).

Отсутствие нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена при использовании лечебных доз в течение 3-4 недель заставляет думать о витамин-Д-зависимых и витамин-Д-резистентных формах, также о вторичных формах.

В качестве самостоятельного курса лечения и с целью профилактики используется облучение ртутно-кварцевой лампой 3 раза в неделю, начиная с 3 минут, на расстоянии 80 см, постепенно удлиняя сеанс до 20 минут и уменьшая расстояние до 60 см. Курс лечения 4-6 недель. Курс УФО проти­вопоказан детям, больным туберкулезом.

Патогенетически показано применение цитратной смеси. Курс ле­чения составляет 45 дней. Цитратная смесь улучшает усвое­ние солей кальция и фосфора в кишечнике, повышает реабсорбцию фосфатов в почках и усиливает процессы остеогенеза.

В комплексную терапию рахита рекомендуется вклю­чать магнийсодержащие препараты, оказывающие положи­тельное влияние на фосфорно-кальциевый обмен путем регу­ляции функциональной активности паращитовидных желез и воздействия на систему циклических нуклеотидов почек. На­значаются 1% раствор сульфата магния из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в 2 приема в течение 3 недель. Этот раствор рекомендуется де­тям, у которых рахит протекает в сочетании с экссудативно-катаральным диатезом и склонностью к запорам. Комбини­рованные препараты аспаркам, панангин применяются при тахикардии и повышенной потливости, которая способствует выделению солей калия.

При всех формах заболевания - аскорбиновая кислота (по 100 мг в сутки), тиамин (4-5 г в сутки).

При выраженной мы­шечной гипотонии рекомендуется назначение дибазола, прозерина в возрастных дозах.

Антенатальная профилактика - правильный режим дня с достаточным пре­быванием на свежем воздухе, полноценное питание с включением витаминов во вторую половину беременности и в осенне-зимний период. Беременные женщины должны употреблять ежедневно не менее 200 граммов мяса, 100 рыбы, 150 творога, 0,5 литра молока. Разработаны специальные молочные напитки.В последние два месяца - гендевит по 1-2 драже (в 1 драже 250 ME витамина Д). Если этот период совпадает с осенними и зимними месяцами - УФО - 25-30 сеансов через день. Запрещено с приемом витамина Д.

Постнатальная профилактика - в осенне-зимне-весенний период на протяжении двух лет, т.е. в течение времени, когда ребенок может забо­леть рахитом. При этом на первое место следует ставить комплекс неспецифических профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальную деятельность нервной систе­мы, хорошую усваиваемость пищи и правильное развитие. Только на фоне рациональ­ного вскармливания, режима специфическая профилакти­ка, заключающаяся в достаточном обеспечении ви­тамином Д, может быть эффективной. Суточная потребность в витамине Д - 400-500 ME.

Диагностика и лечение отека головного мозга.

Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспеци­фического поражения мозга, клинически характеризующийся на­рушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и на­бухание можно считать однозначными, потому что патогене­тические механизмы этих состояний в основном едины.

Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологичес­кой специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

- общих инфекциях;

- токсических и гипоксических состояниях;

- острых нейроинфекциях;

- черепно-мозговых травмах;

- эпилептическом статусе;

- нарушениях мозгового кровообращения;

- опухолях головного мозга;

- соматических заболеваниях.

Клинические проявления.

- общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подер­гивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

- нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

- менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к све­ту, звукам, тактильным воздействиям;

- гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с на­рушением центральной терморегуляции;

- гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

- «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

- при компьютерной томографии или магнитно-резонансной то­мографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших кор­ковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебраль­ным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угас­ших симптомов орального автоматизма (сосательного, хвататель­ного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный с-м - стойкая децеребрационная ри­гидность мышц (разгибат. установка конечностей, запроки­нутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

Неотложная помощь.

1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

- дексаметазон в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);

- маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5-1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 ка­пель/мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до 30-40 капель/мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день;

- альбумин в 20% растворе в/в капельно;

- 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2-4 приема.

3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мл/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз.

4. С целью купирования злокачественной гипертермии:

- краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);

- 20% раствор ГОМК в дозе 0,25-0,35 мл/кг (50-80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.

5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и си­стемной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках.

6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назна­чение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных до­зировках, АТФ по 1,0 мл 1-2 раза в сутки в/м, кокарбоксилазы 25-100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50-100 мг/кг в сутки в/в капельно).

7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы сыворотки крови.

Госпитализация в отделение реанимации.

БИЛЕТ №17