Кишечные инфекции: дизентерия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Классификация:

1.0страя дизентерия П.Хроническая дизентерия

1 .Колитический вариант (рецидивирующая, непрерывная)

2.Гастроэнтероколитический Субклиническое течение

Возбудители - Shigella dysenteria (Григорьева – Шига,Зоне, Штуцнера-Шмидта, Лардж-Сакса, S. Flexneri (Ньюкастл), S. sonnei, S. boydi.

Эпидемиология.Источник инфекции - больной или бактерионоситель. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; пути - пищевой, водный, контактно-бытовой. Дети болеют чаще,ткнет лизоцима и ферментов в желудке.

Классификация: формы: стертая, диспептическая, гипертоксическая.

По степени тяжести: лег, ср, тяж

По течению: остр, подостр 1.5 мес, затяжная 1.5-6 мес, хрон 6 мес, абортивная

Клиника.

Инкубационный период от 1 до 7 дней. Начало острое.

Синдром интоксикации. Повышение температуры до 38 - 39 С, слабость, головная боль, тошнота, рвота, снижение АД; синдром интоксикации более выражен при колитических формах дизентерии.

Синдром гастроинтестинальньш. Стул частый (от 5 до 20 раз в сутки), при тяжелом течении - "без счета". Колитический вариант острой дизентерии характеризуется скудным стулом с примесью слизи и прожилками крови, тк действует на цАМФ, транспорт НА и К через мембранусосуд ст, повышается проницательность, выход крови в просвет кишечника, иногда по типу "ректального плевка" - слизь с прожилками крови без каловых масс, а при наличии энтерита обильный; патологические примеси в стуле: слизь и прожилки крови (при катаральном проктосигмоидите крови в стуле нет). Боли в животе локализуются по ходу толстого кишечника, но чаще в области спазмированной сигмовидной кишки, носят спастический характер. При дизентерийном колите характерно наличие ложных позывов на дефекацию, тенезмов (болезненных сокращений ануса после акта дефекации).

Синдром дегидратации развивается при гастроэнтероколитическом и гастроэнтеритическом вариантах. Выраженной дегидратации не наступает.

Осложнения встречаются преимущественно при тяжелом течении шигеллеза Флекснера 2а в виде инфекционно-токсического шока, кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, киш-ое прободение, перитонит. У абсолютного большинства больных развиваются нарушения микробной экологии кишечника (дисбактериозы).

Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Серологическая - РПГА с 0-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др.

Ректороманоскопическое исследование', картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита.

Лечение. Этиотропное: фуразолидон - по 0,1 - 4 раза в сутки в течение 5 дней (можно использовать эрцефурил, интетрикс). При тяжелом течении шигеялеза Флекснера 2а -фторхинолоновые препараты по 0,5 - 2 раза в сутки в течение 3-4х суток. При выраженных деструктивных изменениях в слизистой и подслизистой толстой кишки - сульфасалазин, салазопиридазин. Патогенетическое лечение - дезинтоксикационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбакгерин, лактобакгерин и др.) после исследований испражнений на флору.

Пароксизмальная тахикардия у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапного учащения сер­дечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 уда­ров в мин и младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже - дней}, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Причины приступа.

1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

2. Органические поражения сердца.

3. Дизэлектролитные нарушения.

4. Психоэмоциональное и физическое напряжение. Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональ­ными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикар­дии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).

Клиническая диагностика.

Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно оп­ределить:

- вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая;

- наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недо­статочности. При возможности для уточнения диагноза провес­ти электрокардиографическое исследование.

Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии ха­рактерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебие­ние, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсче­ту, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто оста­навливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимуще­ственно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся присту­пах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (рис. За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не синусового»).

Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое со­стояние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намно­го меньшей частоты пульса; вагусные пробы не эффек­тивны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интерва­лов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.

Неотложная помощь.

При приступе наджелудочковой тахикардии:

1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:

- массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща);

- прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 сек;

- механическое раздражение глотки - провокация рвотного реф­лекса.

- пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не реко­мендуется из-за опасности развития отслойки сетчатки.

2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:

- седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни;

- панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста.

3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических пре­паратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсут­ствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин.

4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение доба­вить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.

5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении при­ступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердеч­ной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:

- 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% ра­створом мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или

- 1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.

2. При некупирующемся приступе показано проведение электро­импульсной терапии.

Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов!

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахи­кардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности — в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделе­ние.

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии (рекомендации НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ).

БИЛЕТ № 21