Выбор стартовой антибактериальной терапии при домашних пневмониях у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет

У новорожденных и детей первого полугодия жизни пневмонии чаще встречаются у недоношенных, у детей, перенесших интранатальную аспирацию, асфиксию, интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции легких и другие патологические состояния неонатального периода, требовавшие терапии антибиотиками широкого спектра действия и пребывания в лечебных учреждениях. Последнее определяет особенности инфицирования этой категории детей. К инфицированию флорой родовых путей добавляется контаминация госпитальными штаммами микроорганизмов, зачастую полирезистентными к антибактериальным средствам. Особенностями этиологической структуры пневмоний у этих детей является широта спектра причинно-значимых микробных возбудителей (стрептококки группы В и D, стафилококки, бациллярная флора, вирусы, внутриклеточные возбудители и т.д.).

Развитие пневмонии у детей первых недель и ме практически всегда требует наблюдения и лечения в с условиях.Обязательная госпитализация больных пневмонией возрастной группы связана с необходимостью постоянного с контроляза их клиническим состоянием. Это обусловлено высоким риском быстрого прогрессирования пневмонии и развития осложнений у детей первых месяцев жизни. Последнее связано с особенностями их инфицирования, морфофункционального статуса и транзиторной незрелости органов и систем.

Следует еще раз подчеркнуть, что лечение детей первых недель и месяцев жизни с пневмониями должно осуществляться в условиях стационара. При этом этиотропная терапия проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Основные принципы и особенности лечения детей с пневмониями данной возрастной категории, а также тактика выбора стартовой комбинации антибактериальных препаратов требуют специального и отдельного анализа, что не входит в круг освещаемых вопросов данного руководства. Для глубокого и детального изучения этой проблемы следует обратиться к монографиям «Антибиотики и витамины в лечении новоро­жденных» (Н.П.Шабалов, И.В.Маркова, 1993) и «Пневмонии у детей» (под редакцией проф. Каганова С.Ю. и акад. Вельтищева Ю.Е., 1995).

«Домашние» пневмонии у детей раннего и дошкольного возраста чаще вызываются пневмококком и гемофильной палочкой. При этом до 1/3 штаммов указанных возбудителей продуцируют Ь-лактамазы и, следовательно, - устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам. Поэтому, подозревая пневмококк или гемофильную палочку в качестве этиологических факторов пневмонии, целесообразно назначать те антибакте­риальные препараты, которые не разрушаются Ь-лактамазами («защищенные» пенициллины, цефалоспорины второго поколения, бисептол (ТМП/СМК)).

Основные возбудители «домашней» (внебольничной) пневмонии у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет :

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Следует также отметить и тенденцию к повышению этиологической роли микоплазмы в развитии домашней пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет. Клинические отличия микоплазменной пневмонии неспецифичны. Заподозрить микоплазменный генез пневмонии можно при комплексном анализе особеностей клинической (стойкий субфебрилитет, упорный кашель, отсутствие типичных пневмонических эквивалентов при физикальном обследовании) и рентгенологической (неоднородная инфильтрация, чаще 2-х сторонняя, несимметричная, выраженный сосудисто-интерстициальный компонент) картины заболевания, а также отсутствие терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от стартовой антибатериальной терапии бета-лактамными антибиотиками (пенициллинами или цефалоспоринами). В указанных клинических ситуациях целесообразен переход к терапии макролидами, которые высоко активны против внутриклеточных возбудителей, в том числе и против микоплазмы..

Особое внимание следует обратить на тот факт, что частое в последнее время, и не всегда оправданное, использование макролидов в виде стартовой терапии сопровождается появлением резистентных штаммов микроорганизмов. Так, отмечено, что пенициллин-резистентные штаммы пневмококка в 41% случаев являются устойчивы и к 14-ти и 15-членным макролидам (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин). В меньшей степени это относится к 16-членным макролидам (спирамицин, дзосамицин). При этом снижение частоты применения макролидов приводит к восстановлению чувствительности возбудителей к антибиотикам данной группы. Очевидно, что учет приведенных данных позволит уменьшить бесконтрольное назначение макролидов. При этом в случае непереносимости Ь-лактамных антибиотиков и отсутствия данных в пользу микоплазменного генеза заболевания препаратом выбора при легких и среднетяжёлых формах домашних пневмоний следует считать бисептол (ТМП/СМК).

Этиотропное лечение детей с легкими и среднетяжелыми клиническими вариантами пневмонии может проводиться оральными формами антибактериальных препаратов. Как правило, при правильном выборе положительный клинический эффект отмечается в те же сроки, что и при парентеральном введении антибиотиков (В.К.Таточенко, 1994). Получены убедительные данные о возможности широкого использования оральных форм антибиотике неосложненных форм пневмоний не только микоплазменнойи хламидийной этиологии, но и вызваных другими пневмотропными возбудителями. При среднетяжелых формах пневмонии с выраженными проявлениями интоксикации и фебрильной лихорадкой целесообразно проведение «ступенчатой» (этапной) этиотропной терапии. В этом случае препаратами выбора антибиотиков парентерального введения являются цефуроксим (зинацеф) или комбинация ампициллина с сульбактамом (уназин). Через 2-3 дня, при уменьшении симптомов интоксикации и купировании лихорадки, осуществляется на оральные формы соответствующих препаратов:

зинацеф(цефуроксим для парентерального введения 60-100 мг/кг/сут - в 3 в/м введения

Зиннат(цефуроксим для орального приема)

Дети до 2-х лет - 125 мг 2 р.д.

Дети старше 2-х лет - 250 мг 2 р.д.

или

Уназин(ампициллин + сульбактам) для парентеральной 150 мг/кг/сутки в 3 в/м введения

Уназин(ампициллин=сульбактам) для орального применения

Дети с массой тела менее 30 кг - 25-50 мг/кг/сутки в 2 приема

Дети с массой тела более 30 кг - 375-750 мг/сутки в 2 приема

Тактика выбора эмпирической стартовой антибактериальной терапии «домашних» пневмоний у детей в возрасте от 6-ти месяцев до 5-ти лет.

Стартовая этиотропная терапия легких и среднетяжелых форм «домашних» пневмоний у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет*

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амоксициллин + клавулановая к-та (оральные формы) илиМакролиды

Ампициллин + сульбактам («ступенчатая терапия» или оральные формы) или Цефалоспорины 2 поколения («ступенчатая терапия» или оральные формы)

(Бисептол) (оральные формы)

Лечение легких и среднетяжелых форм пневмонии у детей раннего возраста можно проводить в амбулаторных условиях только тогда, если существует возможность динамического наблюдения за состоянием ребенка (ежедневно до нормализации температуры тела и купирования симптомов интоксикации), проведение дополнительных лечебных и диагностических мероприятий, как этого требуют инструкции по созданию «стационара на дому». Обязательно должны учитываться социально-бытовые условия и общий культурно-образовательный уровень родителей или родственников, ухажи­вающих за ребенком. В случае невозможности создания «стационара на дому», либо низкого культурного уровня родителей, а также неблагополучных социально-бытовых условий ребёнок должен быть обязательно госпитализирован.

Тактически правильным следует считать обязательной госпитализацию ребенка с выраженными симптомами инфекционного токсикоза и проявлениями легочно-сердечной недостаточности, независимо от возраста, формы респираторного заболевания и социально-бытовых условий.