Принципы санитарно-гигиенического ухода за детьми в раннем периоде жизни.

Уход за новорожденным. Комната, в которой находится новорожденный, должна содержаться в особой чистоте и порядке, хорошо проветриваться. Кро­ватка должна стоять ближе к окну. Матрац жесткий, покрытый клеенкой и затем ' простынкой. Под голову кладут плоскую маленькую подушку (не пуховую). Постельные принадлежности ежедневно проветривают, а клеенку моют с мылом; детское белье после стирки и кипячения обязательно проглаживают горячим утю­гом с двух сторон. Новорожденного купают ежедневно в кипяченой воде (темпе­ратура 37° С), затем обливают водой, температура которой на 1° С ниже. Темпе­ратура в помещении, где купают ребенка, должна быть 22—23е С. Лучше купать ребенка вечером перед кормлением; можно 1 раз в неделю пользоваться «дет­ским» мылом. Ребенка следует подмывать каждый раз после опорожнения кишечника, лучше проточной водой температуры 36° С или слабым раствором перманганата калия (бледно-розового цвета); подмывают спереди назад от поло­вых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию в мочевые пути и половые органы. После туалета кожные складки смазывают стерильным расти­тельным маслом. Ногти на руках и ногах осторожно обрезают маленькими нож­ницами один раз в 7—10 дней.

Учитывая большую восприимчивость новорожденного к инфекции, нужно оберегать его от контакта с чужими людьми. Ухаживающим за ребенком следует соблюдать строгие гигиенические правила. Соски и пустышки необходимо перед употреблением кипятить. У новорожденного плохая терморегуляция, поэтому он может легко охладиться или перегреться, в связи с чем температура в комнате должна быть постоянной в пределах 20—22° С. Пеленают ребенка перед каждым кормлением.

Уход за грудным ребенком. Нормальное развитие ребенка может быть достиг­нуто при создании необходимых условий окружающей среды и правильно органи­зованной воспитательной работе. С первых же недель жизни ребенка должен соб­людаться строгий режим: правильное чередование сна, периодов бодрствования и еды. Детский уголок — это самая светлая, хорошо проветриваемая часть квар­тиры с яркими картинками на стенах, любимыми игрушками, специальной дет­ской мебелью, манежем. Этот же принцип должен быть соблюден при организа­ции детской палаты в больницах, яслях, детских садах. Ласковое обращение мате­ри, отца, обслуживающего персонала способствует развитию положительных эмоций, хорошему настроению. У ребенка раньше развиваются навыки опрятно­сти, быстрее закрепляются условные рефлексы и формируется вторая сигнальная система.

Закаливание грудного ребенка начинают с первых месяцев жизни. Это систематическая тренировка организма ребенка различными температурными воздействиями свежего воздуха, воды, солнечных лучей. Чтобы постепенно при­учить ребенка к прохладному воздуху зимой, сначала организуют прогулки в ком­нате при открытой форточке, затем ребенка выносят на улицу: на 1-м месяце жизни при температуре воздуха не ниже —5е С на 5—10 мин, в возрасте 2— 6 мес — не ниже —10° С по 20—30 мин 1—2 раза в день. К концу года дети могут гулять при температуре —15° С до 2—3 ч в день (2 прогулки в защищенном от ветра месте). В летнее время дети первого года жизни должны проводить на све­жем воздухе большую часть дня. Рекомендуются воздушные ванны, которые сна­чала должны проводиться под контролем врача начиная с 2—3 мес жизни. Полезно сочетать их с массажем, гимнастикой, а во втором полугодии — с игрой в кроватке или манеже. Температура воздуха при этом вначале должна быть не ниже 22° С, а к концу года при соответствующей тренировке 20е С. Длительность процедуры вначале 2—3 мин, к концу года она увеличивается до 30 мин.

Дети не должны находиться под прямыми солнечными лучами, т. е. летом лучше быть в тени деревьев. Водные процедуры для детей первого года жизни — это гигиенические ванны, умывание, обтирание. В первом полугодии темпера­тура воды равняется температуре тела (36—37° С), во втором полугодии — 36. Обтирание рекомендуется начинать с 6-месячного возраста сначала теплой водой (35—36° С), через неделю и далее температура воды может постепенно снижаться до 28—30° С. Длительность процедуры 3—5 мин. Обливание и душ обычно назна­чаются детям после года.

Особого внимания заслуживает одежда ребенка первого года жизни. Нельзя туго пеленать малыша, уже с первых дней можно оставлять на некоторое время свободными руки, рекомендуется пользоваться специальными кофточками с зашитыми (нижними) концами рукавов, а позже ползунками, что обеспечивает возможность активных движений.

ЗАКАЛИВАНИЕ-система мероприятий, направленных на укрепление организма, повышение сопротивляемости и выносливости к вредным влияниям внешней среды.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАКАЛИВАНИЯ

- принцип тренировки нервной системы;

- воздействуя ч/з рец-ры кожи, повторно действующее раздраж. в организме приводит к выработке защитных реакций;

- развитие адаптации к колебаниям внешней температуры, прежде всего к охлаждению.

Виды закаливающих процедур:

- воздушные ванны (прогулки, сон на открытом воздухе, комнатные воздуш. ванны, воздуш. ванны на откр. воздухе);

- солнечные ванны;

- обтирание;

- обливание;

- души;

- купания в открытых и закрытых водоемах;

- УФ -облучение.

Правила проведения процедур:

- Инд. подход к ребенку (учет возр., физ. развития, сост. здоровья, степ. термоадаптации, усл. жизни и воспитания);

- Начинать в теплое время года;

- Систематичность;

- Малые дозировки раздражителя;

- Постепенное увеличение силы раздражителя;

- У детей с хроническими заболеваниями применять в период ремиссии;

- Наблюдение за переносимостью процедур и реакцией ребенка на воздействие.

Критерии реакции ребенка на воздействие:

- Самочувствие;

- Настроение;

- Аппетит;

- Сон;

- Динамика массы тела.

Показатели закаленности:

- Улучшение общего состояния и самочувствия детей;

- Уменьшение заболеваемости;

- Положительная клиническая динамика у детей с хроническими заболеваниями;

- Повышение устойчивости к охлаждению;

- Уменьшение разницы кожной температуры на открытых и закрытых участках тела;

- Снижение непосредственной реакции на холодовой раздражитель;

- Ускорение времени восстановления температуры до исходного уровня после охлаждения.

Бронхиальная астма. Особенности клинического течения. Этапное лечение, профилактика.

УЧ 219

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затруднен­ное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочета­ние этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Изложенные в разделе диагностические критерии и алгоритмы неотложной терапии базируются на принятой в России в 1997 году Национальбой программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и методическом пособии МЗ и Союза пе­диатров россии'' «Неотложная терапия бронхиальной астмы у де­тей» (1999).

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тя­жести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функ­циональных параметров (таблица 9). При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронх оспазмолитиков, в основе кото­рого лежит рефрактерность рг-адренорецепторов бронхиального де­рева. К основным причинам последней относят: нерациональное при­менение р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирус­ную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следу­ющие факторы:

- тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

- стероидозависимая астма;

- повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в тече­ние последнего года;

- более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

- подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

- несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителя­ми и пациентами.

Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Общие принципы оказания неотложной помощи:

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных фак­торов;

- уточнение ранее проводимого лечения: количество доз брон-хоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошед­шее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести при­ступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

- наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА:

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препа­ратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверсти­ем в дне для ингалятора или через небулайзер (дозы см. в разделе «Бронхообструктивный синдром», таблица 8):

- Р^-агонист (беротек Н, сальбутамол) — предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляцион­ных бронхолитиков или

- М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах или

- комбинированный бронхоспазмолитик ((3^-агонист и М-холино­литик — беродуал) — наиболее универсальный препарат с высо­ким профилем безопасности.

2. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший

Состояние стабильное ПСВ = или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Неудовлетворительный

Состояние нестабильное, симптомы

в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком

из дозирующего ингалятора или через небулайзер

каждые 20 мин в течение часа

Эффект неудовлетворительный

Переоценить степень тяжести См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа

3. Лечение после ликвидации приступа:

— продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового брон­холитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфил-лин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

- назначить или продолжить прием базисных противовоспали­тельных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:

1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити­ческих препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р^-аго-нист и М-холинолитик) - беродуал;

2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небу-лайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

3. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ - или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Состояние нестабильное,

симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин, суммарно до 3 раз в течение часа

Оценить эффект

Неудовлетворительный

Симптомы в прежней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикостероиды:

парентерально или внутрь преднизолон

в дозе 1-2 мг/кг

Повторить бронхоспазмолитик через

небулайзер

Оценить эффект через 20 мин Неудовлетворительный

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Симптомы в прежней степени

или нарастают

Отсутствует рост ПСВ

Госпитализация в стационар

Переоценить степень тяжести

См. алгоритм терапии тяжелого приступа

4. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым брон-холитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дози­рующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на про­лонгированные бронхолитики (Р^-агонисты, метилксантины);

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокро-мил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, бекломе-тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспа­лительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

1. Срочная госпитализация.

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Проведение ингаляционной терапии:

- бронхоспазмолитики через небулайзер: используются р^-агонис-ты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или про­водится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эф­фект может быть усилен добавлением атровента или использо­ванием комбинированного препарата - беродуала (дозы препа­ратов см. в таблице 8);

- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозиров­ки р -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозо­ля р^-агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулай­зер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин­галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг);

затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортико-стероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

7. Лечение после купирования тяжелого приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым пре­паратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Рд-агонисты, ме­тилксантины) ;

- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообст-рукции;

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (бек-лометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитичес­ким действием (дитек).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

- седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

- фитопрепараты, горчичники, банки;

- препараты кальция, сульфат магния;

- муколитики (трипсин, химотрипсин);

- антибиотики (могут быть показаны только при наличии пнев­монии или другой бактериальной инфекции);

- эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

- неселективные р-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

- пролонгированные р^-агонисты (сальметерол, фенотерол).

Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

- тяжелый приступ;

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ча­сов после начала терапии;

- длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

- невозможность оказания неотложной помощи в домашних ус­ловиях;

- неблагоприятные бытовые условия;

- территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.