I. Наружное акушерское исследование

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХМАО

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Освоение практических навыков по акушерству и гинекологии

Часть 1. Акушерство

Учебное пособие

Сургут

Издательство СурГУ

ББК

С Освоение практических навыков по акушерству и гинекологии часть 1. Акушерство: Учеб. пособие/Под редакцией Л.Д. Белоцерковцевой; Сургутский государственный университет. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2007. - 74 с.

Учебно-методическое пособие является результатом обобщения методической литературы по освоению практических навыков и акушерской пропедевтики для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Целью и задачами данного учебно-методического пособия явилось улучшение качества освоения студентами методов обследования и врачебных манипуляций по дисциплине «Акушерство и гинекология» по перечню, соответствующему Государственному образовательному стандарту по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» и квалификационной характеристике выпускника.

В пособии представлен перечень практических навыков, освоение которых регламентировано Государственным образовательным стандартом для выпускников медицинских вузов. Протоколы выполнения диагностических и лечебных акушерских манипуляций, используемых в повседневной практике врача акушера-гинеколога, подробно изложены показания, противопоказания и условия выполнений основных акушерских пособий, техника их выполнения и используемый инструментарий.

Учебно-методическое пособие «Освоение практических навыков по акушерству и гинекологии часть 1. Акушерство»коллектива авторов под редакцией профессора, д.м.н. Л.Д. Белоцерковцевой, так же может быть использовано в системе последипломного образования для акушеров-гинекологов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

Авторский коллектив: Л.Д.Белоцерковцева, Ю.И. Майер, С.Е. Иванников, А.А. Фатыхова

Рецензенты: начальник отдела организации акушерско-гинекологической помощи Департамента здравоохранения ХМАО – Югры, д.м.н., профессор А.Д. Попов

©Сургутский Государственный университет, 2007

Содержание

Специальное акушерское обследование

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

I. Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр беременной.Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды).

Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые у первобеременных или белые у повторно беременных рубцы беременности (striae gravidarum).

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятельности матки в родах.

Измерение и пальпация живота.Осмотр проводится в отдельной комнате. помещение должно быть тёплым, инструменты должны быть подготовлены, а врач — внимателен к пациентке. Желательно, чтобы одежда женщины расстёгивалась спереди. Это облегчает осмотр молочных желёз и живота.

цель: определить окружность живота, высоту стояния дна матки, срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

Позиция.Женщина должна находиться в положении полулёжа на твердой кушетке с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Это положение особенно удобно для осмотра женщин на поздних сроках беременности.

Инструменты: сантиметровая лента и акушерский циркуль (тазомер Мартина).Руки врача должны быть тёплыми, движения — уверенными и в то же время осторожными. Пальпацию болезненных областей лучше производить в конце осмотра.

Измерение живота.Сантиметровой лентой измеряют:

§ окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90—100 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см.

§ высоту стояния дна матки, положив сантиметровую ленту вдоль белой линии живота, определить расстояние от лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки. После 20 нед беременности это расстояние в сантиметрах примерно должно быть равно сроку беременности в неделях. На рисунке 1 дана примерная высота стояния дна матки при различных сроках беременности. В конце беременности высота стояния дна матки в среднем равна 34 см.

Рис. 1.Предполагаемая высота стояния дна матки в разные сроки беременности

Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности, предполагаемую массу плода.

Рис 2. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

Пальпация живота.Методом пальпации опре­деляют состояние брюш­ной стенки, эластичность кожи, толщину подкож­ного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), состояние после­операционных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определяют величину и состояние миоматозных узлов.

Во время пальпации живота обратите внимание на:

§ Шевеление плода. Врач обычно выявляет шевеление после 24 нед беременности, женщина — на 18-20 нед.

§ Сократимость матки. После 12 нед беременности отмечаются нерегулярные сокращения матки, в III триместре беременности это часто наблюдается в ответ на пальпацию матки. Живот становится напряжённым и твёрдым, что затрудняет пальпацию плода. Если оставить руку на дне матки, то пальцами можно ощутить момент расслабления матки.

Приёмы Леопольда – Левицкого. Эти приёмы являются важным дополнением к пальпации живота у беременной, начиная с 28 нед. Беремен­ности, и дают информацию о положении, предлежании, позиции и виде позиции плода, а также о том, насколько плод опустился в полость малого таза и какова приблизительная масса тела плода.

Первый приём (определение части плода, расположенной в дне матки). Встаньте справа от женщины лицом к её лицу. Ладони обеих рук расположите на дне матки. Кончиками сведённых вместе паль­цев рук попытайтесь мягко пропальпировать часть плода, расположенную в дне матки.

Рис. 3.I прием Леопольда - Левицкого

тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

Второй приём (определение положения, вида и позиции плода). Положите обе руки по бокам живота женщины и попытайтесь захватить плод двумя руками. Одна рука лежит на стенке матки, вторая ощупывает части плода. Спинка плода имеет гладкую, ровную и плотную поверхность. Со стороны мелких частей плода прощупываются неровные выступы, иногда удаётся ощутить толчкообразные движения.

Рис.4. II прием Леопольда

Третий приём (определение предлежащей части плода). Правой рукой охватите предлежащую часть плода (между большим и средним пальцами), а левой рукой - дно матки. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежит тазовый конец плода, то симптом баллотирования отсутствует.

Четвёртый приём (определение пред­лежащей части, её вставления и продвижения - местоположение по отношению к

Рис.5. III прием Леопольда плоскостям ма­лого таза).Встаньте лицом к ногам женщины. Ладонной поверхностью обеих рук кончиками сведённых пальцев начинайте пальпировать область над лобковым симфизом. Обратите внимание на то, расходятся ли руки от давления вниз или остаются сведёнными вместе. Таким образом, можно определить, опущена ли предлежащая часть плода в малый таз или нет.

Рис.6. IV прием Леопольда

· Если предлежащая часть плода опускается в малый таз, определите её форму и плотность. Если не опускается, то в нижних отделах живота захватите руками предлежащую часть плода. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксирована малым или большим сегментом.

· Если руки расходятся, то предлежащая часть плода опущена в малый таз беременной (рис.8).

· Если руки остаются сведёнными вместе и вы можете без усилий надавить на живот над мочевым пузырём, не при касаясь к плоду, то предлежащая часть находится над вашими руками(рис.7).

Рис. 7.Определение уровня стояния головки

Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости сущест­вуют лишь в воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода.

Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера. Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента.

Рис.8.Головка во входе в малый таз (а – малым, б – большим сегментом).