Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.

Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях. Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина гидрохлорида + 5ЕД окситоцина в/в капельно на 400мл, 5% глюкозы. После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова.

Пособие по Цовьянову - 1 применяют при родах в чисто ягодичном предлежании.

Цельметода: сохранить нормальное членорасположение плода, обеспечить физиологическое течение периода изгнания, тем самым предупредить развитие таких серьезных осложнений, как запро­кидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасполо­жение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

техника ручного пособия по Цовьянову-1.При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис.47).

 

Рис. 47. Пособие по Цовьянову-1. По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у вульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.



Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить Рис. 48. Рождение головки

рождение передней ручки.

Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки, выпадают ножки плода, и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 48). При хорошей родовой деятельности, головка рождается легко и самостоятельно.

Пособие по Цовьянову–2 применяют при ножном или смешанном ягодичном предлежании.

Цель: задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки.

рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве.

Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки.

техника ручного пособия по Цовьянову-2.Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер покрывает стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействует преждевре­менному выпадению ножек из влагалища. В ре­зультате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 49).

Рис.49. пособие по Цовьянову-2 при смешан-

ном и ножном предлежаниях

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть до полного открытия маточного зева, о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.

После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову-2 (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании (по Цовьянову-1).

 

классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.Если при оказания пособия по Цовьянову- 1,2 плод родился до нижних углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, т.е. нарушается физиологическоечленорасположение плода, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки плода).

техника классического ручного пособия:В распоряжении врача не более 5 минут. Освобождение плечевого поясаслагается из двух моментов.

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное пахово­му сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они

Рис. 50. Освобождение заднего плечика не дойдут до плечика плода и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама.

 

Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки.Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

 

Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и выведение головки из половой щели по методу Морисо-Левре-Ляшапель.

Во влагалище вводиться кисть руки акушера (при первой позиции – левая, при второй – правая). Плод «усаживается верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и теменные бугры (Рис.51).

Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые нарушения могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

 

 

Рис.51.Рождение головки по методу Морисо-Левре-

Ляшапель. Сгибание головки совершает внутренняя

рука, тракции – наружная.

 

Акушерские щипцы

(forceps obstetrica)

«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

показания для наложения акушерских щипцов.Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

I. Показания со стороны матери:

1) акушерские показания:

- тяжелые формы гестоза во II периоде родов(преэклэмпсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии;

- упорная слабость родовой деятельности и/ или слабость потуг, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств;

- кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

- эндометрит в родах;

2) соматические показания:

- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

- миопия высокой степени;

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы нервно-психических расстройств;

- интоксикация или отравление.

II. Показания со стороны плода:

- гипоксия плода, развившаяся II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, выпадение пуповины, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

условия для наложения акушерских щипцов.Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в узкой части полости малого таза, стреловидный шов — в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода, т.е. не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

подготовка к операции наложения акушерских щипцов.Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов:

• выбор метода обезболивания,

• подготовка роженицы,

• подготовка акушера,

• влагалищное исследование,

• проверка щипцов.

обезболивание.Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

подготовка роженицы и акушера.Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.

влагалищное исследование.Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы).

· Выходные акушерские щипцыприменяют, если по данным влагалищного исследования наблюдается следующая картина: головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов — в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута — затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).

· полостные щипцы в современном акушерстве практически не используют.

Техника наложения щипцов.Операция состоит из пяти основных моментов:

· первый момент — введение и размещение ложек;

· второй момент — замыкание щипцов;

· третий момент — пробная тракция;

· четвертый момент — собственная тракция (извлечение головки в соответствии с биомеханизмом родов);

· пятый момент — снятие щипцов.

первый моментвведение и размещение ложек. При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки.

Рис. 52. Введение левой ложки Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Продвижение ложки вглубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение.

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Вторую [правую] ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через

Рис. 53. Расположение ложек при заты- уши от затылка к подбородку

лочном предлежании вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis);

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

второй момент — замыкание щипцов. Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы. Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размерголовки может быть большим. В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в Рис. 54. Замыкание щипцов

2—4 раза.Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек щипцов к головке.

Третий момент — пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки. Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

четвертый момент — собственная тракция. После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

4) после 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.