Нервная регуляция эритропоэза

Влияние нервной системы на эритропоэз не столь значительно, как гуморальных факторов. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, как и физическая нагрузка, приводит к увеличению числа эритроцитов в периферической крови. Эта реакция отчасти носит перераспределительный характер и зависит от опорожнения депо крови, в первую очередь селезенки.

В то же время показано, что адреналин, норадреналин, взаимодействующие с b₂-адренорецепторами почек, активируют аденилатциклазную систему, благодаря чему усиливается синтез и секреция эритропоэтина. Одновременно катехоламины действуют на КОЕэ, что также приводит к стимуляции эритропоэза.

В гипоталамусе обнаружены центры, регулирующие интенсивность эритропоэза. Так, раздражение заднего гипоталамуса, как и разрушение переднего, приводит к усилению эритропоэза и увеличению в крови количества эритроцитов, в том числе ретикулоцитов. К противоположным сдвигам ведет раздражение передних или разрушение задних отделов гипоталамуса.

В последнее время показано, что стимуляция эритропоэза при раздражении гипоталамуса связана с повышением выработки эритропоэтинов, а также цитокинов, усиливающих гемопоэз. Не исключено, что эти реакции также осуществляются за счет стимуляции передней доли гипофиза и усиления выработки гормонов, влияющих на белковый и липидный обмен.

Особенности эритропоэза у плода и ребенка

Началом кроветворения у плода считают 19-21 день, когда появляются внеэмбриональные очаги эритропоэза в желточном мешке. После 10-й недели беременности очаги кроветворения в желточном мешке полностью исчезают, и на смену приходит кроветворение в печени, которое начинает развиваться с 6-й недели, но достигает максимума к 10-12-й неделям, затем постепенно угасает, полностью прекращаясь перед рождением ребенка. Это так называемый мегалобластический тип кроветворения, при котором в печени образуются крупные ядерные эритроциты – мегалобласты, пересыщенные гемоглобином. Цветовой показатель в это время у плода всегда больше 1.

На третьем месяце беременности кроветворение у плода протекает также в селезенке, но оно прекращается к 5-му месяцу гестации.

С 4-5-го месяца беременности кроветворение начинает развиваться в костном мозге и тогда мегалобластический тип постепенно сменяется на нормобластический. К этому сроку в желудке плода появляется гастромукопротеин. В последние 3 месяца гестации нормобластический тип кроветворения у плода является основным, и оно в дальнейшем осуществляется на протяжении всей жизни. В связи со сказанным становится понятно, почему у плода до 6 месяцев встречается много незрелых форменных элементов (мегалобластов, эритробластов), а после появления гастромукопротеина и развития нормобластического кроветворения в крови плода содержатся преимущественно зрелые эритроциты.

На 9-10-й неделе беременности в мегалобластах плода можно обнаружить примитивные гемоглобины – HbЕ или HbP, отличающиеся по своему строению от гемоглобина взрослых людей лишь структурой глобина. К 3-му месяцу беременности эмбриональный гемоглобин плода полностью заменяется фетальным гемоглобином (HbF), являющимся основным переносчиком кислорода в пренатальном периоде. В 3-х месячном возрасте количество гемоглобина у плода в среднем равно 90 г/литр. В дальнейшем концентрация гемоглобина у плода резко возрастает и в 6 месяцев составляет 140-150 г/литр, а перед рождением – более 200 г/литр. Следует отметить, что с 4-го месяца в крови плода появляется HbA, но содержание его нарастает крайне медленно и у 8-месячного плода не превышает 10%, а у новорожденного – 30%.

У новорожденного ребенка число эритроцитов достигает 7´10¹²/литр, уровень гемоглобина – до 220-240 г/литр. Такое большое количество эритроцитов объясняется тем, что плод в утробе матери и во время родов испытывает состояние гипоксии, вызывающей в его крови увеличение содержания эритропоэтинов. Однако после рождения у ребенка возникает гипероксия (так как устанавливается внешнее дыхание), что приводит к снижению интенсивности эритропоэза, хотя в первые дни он остается на достаточно высоком уровне. Через несколько часов после рождения число эритроцитов и уровень гемоглобина даже несколько возрастает, главным образом за счет сгущения крови, но уже к концу первых суток количество эритроцитов начинает падать. Особенно резко содержание эритроцитов падает на 5-7-й, а гемоглобина на 10-й день жизни ребенка после массового гемолиза эритроцитов и развития так называемой физиологической желтухи новорожденных. Столь быстрое снижение числа эритроцитов у новорожденного ребенка объясняется очень коротким периодом жизни красных кровяных телец плода (с ними ребенок появляется на свет) – всего 10-14 дней, и очень высокой степенью их разрушения, в 5-7 раз превышающей интенсивность гибели эритроцитов у взрослого. Однако в эти сроки происходит и быстрое образование новых эритроцитов. Эти процессы протекают одновременно и связаны с необходимостью замены HbF на HbА.

Значительно отличается красная кровь новорожденного по размеру и форме: с первых часов жизни и до 5-7-го дня у детей отмечается макроцитоз и пойкилоцитоз. В крови выявляется много молодых незрелых форм эритроцитов. В течение первых часов жизни у ребенка наблюдается резкое повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитоз) до 4-6%, что в 4-6 раз превышает число этих форм у взрослого. Кроме того, у новорожденного можно обнаружить эритробласты и нормобласты. Всё это указывает на интенсивность эритропоэза в первые дни жизни ребенка.

Врачу-педиатру следует помнить, что, если в первые две недели жизни ребенка содержание гемоглобина в капиллярной крови будет менее 145 г/литр, то это свидетельствует об анемии.

К концу первого месяца жизни число эритроцитов и уровень гемоглобина у ребенка остается высоким и значительно превышает эти показатели у взрослых (эритроцитов 5-5,6´10¹²/литр, а Hb – 150-190 г/литр). К 2-6-му месяцам уровень гемоглобина у ребенка становится даже меньше, чем у взрослых, и достигает 100-130 г/литр. Аналогичная динамика характерна и для количества эритроцитов, число которых к полугодовому возрасту составляет от 3 до 4,5´10¹²/литр. Столь резкое уменьшение содержания эритроцитов связано с гемолизом фетальных эритроцитов, срок жизни которых приблизительно в 2 раза меньше, чем у взрослого человека. Кроме того, у грудного ребенка по сравнению с взрослыми интенсивность эритропоэза значительно снижена, что связано с пониженным образованием основного фактора эритропоэза – эритропоэтина. В дальнейшем содержание эритроцитов и гемоглобина может слегка возрастать или падать вплоть до полового созревания. К этому моменту отмечаются половые различия в нормативах красной крови.

Особенно резкие индивидуальные вариации в числе эритроцитов и уровне гемоглобина наблюдаются в возрастные периоды от 1 года до 2-х лет, от 5 до 7-ми и от 12 до 15-ти лет, что, по-видимому, связано со значительными вариациями в темпах роста детей.

Лейкоциты

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, представляют собой образования, имеющие различную форму и величину. По своему строению лейкоциты делятся на две большие группы: зернистые, или гранулоциты (полиморфноядерные лейкоциты – ПЯЛ) и незернистые, или агранулоциты (мононуклеары). Деление это является чисто условным, ибо под электронным микроскопом можно видеть, что и те, и другие лейкоциты содержат разбросанные гранулы. Однако в световом микроскопе зерна в агранулоцитах практически неразличимы. К зернистым лейкоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, к агранулоцитам – лимфоциты и моноциты. Свое наименование клетки зернистого ряда получили от способности окрашиваться красками: эозинофилы воспринимают кислую краску (эозин), базофилы – щелочную (гематоксилин), а нейтрофилы – и ту, и другую (рис. 1 и 5).

В норме количество лейкоцитов у взрослых людей колеблется от 4,5 до 9 тысяч в 1 мм3, или 4,5 – 9´109/литр. Число лейкоцитов подвержено сезонным колебаниям. Больше лейкоцитов осенью и зимой, меньше весной и еще меньше летом. Но эти колебания не столь ощутимы и не выходят за рамки установленных норм. Увеличение числа лейкоцитов за пределы нормы носит название лейкоцитоз, уменьшение – лейкопения. Лейкоцитозы могут быть физиологические и патологические, тогда как лейкопении встречаются только при патологии.

Физиологические лейкоцитозы

Различают следующие виды физиологических лейкоцитозов:

Пищевой – возникает после приема пищи. При этом число лейкоцитов увеличивается незначительно (в среднем на 1-3 тыс. в мкл) и редко выходит за границу верхней физиологической нормы. Наиболее интенсивно число лейкоцитов возрастает после приема белковой пищи, что объясняется её антигенным характером. При пищевом лейкоцитозе большое количество лейкоцитов скапливается в подслизистой основе тонкого кишечника. Здесь они осуществляют не только защитную функцию (препятствуют попаданию чужеродных агентов в кровь и лимфу), но и принимают участие в переваривании пищи, осуществляя так называемое внутриклеточное пищеварение. Пищевой лейкоцитоз носит перераспределительный характер и обеспечивается поступлением лейкоцитов в циркуляцию из депо крови.

Миогенный лейкоцитоз наблюдается после тяжелой и даже непродолжительной мышечной нагрузки. Число лейкоцитов при этом может возрастать в 3-5 раз. Особенно резко количество лейкоцитов увеличивается при беге на марафонские дистанции, при игре в футбол, хоккей, баскетбол. Возрастание числа лейкоцитов происходит главным образом за счет нейтрофилов, хотя может наблюдаться и повышение количества лимфоцитов. Увеличение числа лейкоцитов после интенсивной мышечной работы сохраняется на протяжении нескольких часов. Огромное количество лейкоцитов при физической нагрузке скапливается в мышцах. Миогенный лейкоцитоз носит в основном перераспределительный характер, но при этом происходит мобилизация клеток из костномозгового резерва. Кроме того, после интенсивной мышечной нагрузки отмечается оживление костномозгового кроветворения.

Эмоциональный лейкоцитоз и лейкоцитоз при болевом раздражении редко достигает высоких значений. Носит перераспределительный характер и, в основном, связан с увеличением числа нейтрофилов. По всей видимости, значительное увеличение числа лейкоцитов у новорожденного ребенка отчасти обусловлено тяжелейшим стрессом, который он переживает в процессе родового акта.

Овуляторныйлейкоцитоз характеризуется незначительным повышением числа лейкоцитов при одновременном снижении количества эозинофилов. Характерным его признаком является обязательное увеличение 17-оксикортикостероидов в крови.

При беременности большое количество лейкоцитов скапливается в подслизистой основе матки. Этот лейкоцитоз, в основном, носит местный характер. Смысл его не только предупредить попадание инфекции в организм роженицы, но и стимулировать сократительную функцию матки.

Во время родовчисло лейкоцитов увеличивается за счет повышения количества нейтрофилов. Содержание белых кровяных телец уже в начале родового акта может достигать более 30000 в 1 мкл. Послеродовый лейкоцитоз сохраняется на протяжении 3-5 дней и, в основном, связан с поступлением лейкоцитов из депо крови и костномозгового резерва.

Повышение числа лейкоцитов может наблюдаться во время судорожных припадков, независимо от причин, их вызвавших. При этом число лейкоцитов достигает внушительных цифр (до 20000 и более в 1 мкл). Кроме того, лейкоцитозы с преимущественным увеличением числа нейтрофилов сопровождают тошноту и рвоту.

Безусловно, все перечисленные состояния должны учитываться не только врачами клиницистами, но и лаборантами. Анализы крови обязательно должны проводиться в состоянии покоя, натощак и желательно в утренние часы после сна.

Лейкопении встречаются только при патологических состояниях. Особенно тяжелая лейкопения может наблюдаться при поражении костного мозга – острых лейкозах и лучевой болезни. При этом изменяется функциональная активность лейкоцитов, что приводит к нарушениям в специфической и неспецифической защите, попутным заболеваниям, часто инфекционного характера, и даже смерти.

Лейкоцитарная формула

В норме и патологии учитывается не только количество лейкоцитов, но и их процентное соотношение, получившее наименование «лейкоцитарной формулы», или «лейкограммы».

В крови здорового человека могут встречаться не только зрелые, но и юные формы лейкоцитов, однако обнаружить их удается лишь у самой многочисленной группы – нейтрофилов. К ним относятся юные (метамиелоциты) и палочкоядерные нейтрофилы. Метамиелоциты имеют довольно крупное бобовидное ядро, палочкоядерные содержат ядро, не разделенное на отдельные сегменты. В зрелых или сегментоядерных нейтрофилах находится ядро, разделенное на 2 или 3 сегмента. Чем больше сегментов в ядре, тем старее нейтрофил. Увеличение количества юных и палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует об омоложении крови и носит название сдвига влево, снижение этих клеток говорит о старении крови и называется сдвигом вправо. Сдвиг влево часто наблюдается при лейкозах (белокровии), инфекционных и воспалительных заболеваниях. По сдвигу влево можно судить не только о тяжести патологического процесса, но и о реактивности организма.

Таблица 3

Лейкоцитарная формула здорового человека (%)

Увеличение числа нейтрофилов носит название нейтрофилия или нейтрофилез, а уменьшение числа нейтрофилов – нейтропения. Нейтрофилез наблюдается при многих воспалительных и инфекционных заболеваниях.

Увеличение числа базофилов обозначается как базофилия. Последняя встречается при миелоцитарном и особенно базофильном лейкозах. Небольшое увеличение числа базофилов в крови может выявляться при хроническом стрессе.

Повышение числа эозинофилов получило наименование эозинофилия. Отсутствие эозинофилов при подсчете лейкоцитарной формулы носит наименование анэозинопении. Разумеется, истинной анэозинопении не бывает, но при подсчете в мазке 100 клеток крови эозинофилы могут не выявляться. Эозинофилия наблюдается при так называемых аллергических реакциях. Эозинопения и анэозинопения нередко выявляются при тяжелых гнойных процессах и инфекционных заболеваниях.

Увеличение числа лимфоцитов – лимфоцитоз – нередкое явление при туберкулезе. Уменьшение числа лимфоцитов – лимфопения (правильнее лимфоцитопения), так же как эозинопения, выявляется при тяжелых воспалительных и инфекционных заболеваниях.

Моноцитоз – повышение числа моноцитов – наблюдается при ревматизме и других коллагенозах, а также при лейкозах. Уменьшение числа моноцитов – монопения (моноцитопения) может встречаться при хроническом лимфолейкозе.

Таким образом, определение лейкоцитарной формулы является дополнительным методом, помогающим врачу не только правильно поставить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания.