Серологический состав основных групп крови (система АВ0)

Как видно из приводимой таблицы, I группа крови не имеет агглютиногенов, а потому по международной классификации обозначается как группа 0, II – носит наименование A, III – B, IV- AB.

Для решения вопроса о совместимости групп крови до недавнего времени пользовались следующим правилом: среда реципиента (человека, которому переливают кровь) должна быть пригодна для жизни эритроцитов донора (человека, который отдает кровь). Но такой средой является плазма. Следовательно, у реципиента должны учитываться агглютинины и гемолизины, находящиеся в плазме или сыворотке, а у донора агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах. Для решения вопроса о совместимости групп крови смешивали эритроциты и сыворотку (плазму), полученные от людей с различными групповыми признаками (см. табл. 6).

Таблица 6

Таблица совместимости различных групп крови

Примечание: знаком "+" обозначается наличие агглютинации (группы несовместимы), знаком "–" – ее отсутствие (группы совместимы).

Из таблицы видно, что агглютинация происходит в случае смешения сыворотки I группы с эритроцитами II, III и IV групп, сыворотки II группы с эритроцитами III и IV групп, сыворотки III группы с эритроцитами II и IV групп.

Представленная таблица также служит для определения групп крови. Если агглютинации не происходит со всеми сыворотками, то группа крови I. Если агглютинация наблюдается с сывороткой I и III групп крови, то это II группа крови. Наличие агглютинации с сыворотками I и II групп указывает на III группу крови. И, наконец, если агглютинация происходит со всеми сыворотками, за исключением IV группы, то группа крови IV.

В настоящее время для определения групп крови пользуются моноклональными антителами против агглютиногенов А и В, получивших название цоликлоны. При этом в случае, если агглютинация не происходит, то группа крови I. Если агглютинация наблюдается с обоими цоликлонами (анти-А и анти-В), то группа крови IV. Если агглютинация выявляется с моноклональными антителами против агглютиногена А, то это II группа крови. При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа крови III.

Из таблицы следует, что кровь I группы теоретически совместима со всеми другими группами крови. Вот почему человек, имеющий I группу крови, называется универсальным донором. С другой стороны, кровь IV группы не должна давать реакции агглютинации при смешении с кровью людей любой группы крови. Поэтому люди с 4 группой крови получили название универсальных реципиентов.

Почему же при решении вопроса о совместимости не принимались в расчет агглютинины и гемолизины донора? Это объясняется тем, что агглютинины и гемолизины при переливании небольших доз крови (200-300 мл) разводятся в большом объеме плазмы (2500-2800 мл) реципиента, а также связываются его антиагглютининами, а потому не должны представлять опасности для эритроцитов.

Однако врачи в повседневной практике для решения вопроса о трансфузии пользуются иным правилом: кровь переливать вообще не следует. Еще в 1988 году в Минздраве СССР было принято решение о переходе на компонентную гемотерапию, и с тех пор показаний для переливания цельной крови не существует. Если же переливаются компоненты крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, то у донора и реципиента должна совпадать группа крови. Объясняется это тем, что приблизительно у 10-20% людей имеется высокая концентрация очень активных агглютининов и гемолизинов, которые не могут быть связаны антиагглютининами даже в случае переливания небольших количеств иногруппной крови. При переливании лейкоцитарной и тромбоцитарной массы в передовых лабораториях учитывается также совместимость по групповым признакам HLA.

Иногда посттрансфузионные осложнения возникают из-за наличия в крови донора лейкоцитов. Если из крови или эритроцитарной массы удалить лейкоциты, то в этом случае уменьшается опасность аллоиммунизации и, следовательно, посттрансфузионных осложнений. Минимальное число лейкоцитов, достаточное для развития посттрансфузионных реакций у аллоиммунизированных больных, соответствует 0,5х10⁹/литр. Повторные трансфузии от разных доноров увеличивают риск воздействия на реципиентов антигенов HLA и часто приводят к появлению антител к этим антигенам.

Использование крови, эритроцитарной массы и плазмы, содержащих лейкоциты, несёт и другую опасность. Дело в том, что лейкоциты в консервированной среде живут сравнительно недолго и уже через сутки начинают разрушаться. При этом их содержимое (лизосомальные ферменты, иммуноглобулины, лимфокины и другие биологически активные соединения и даже вирусы) попадает в плазму или консервант и при переливании не только может способствовать инфицированию (в том числе быть переносчиками СПИДа), но и неблагоприятно воздействовать на белки плазмы и тромбоциты. Между тем, в лечебные учреждения чаще всего кровь и её компоненты поступают только на третьи сутки, что увеличивает опасность инфицирования и посттрансфузионных реакций. Необходимо также помнить, что плазма, полученная от доноров, замораживается, и при её оттаивании все лейкоциты разрушаются. Следовательно, для уменьшения риска осложнений плазма перед замораживанием должна освобождаться от лейкоцитов и в дальнейшем может храниться до 6 месяцев.

К чести российских ученых, ими создан фильтр, избирательно адгезирующий до 99% всех лейкоцитов и не повреждающий мембрану эритроцитов. Приказом министра здравоохранения от 3 июля 2001 г. предписано внедрить в работу учреждений службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови, что, безусловно, должно сделать переливание крови и её компонентов менее опасным для реципиента.

Посттрансфузионные осложнения иногда возникают из-за ошибок при определении групп крови. К сожалению, такие ошибки – далеко не редкость, и в отдельных регионах России они достигают 1-1,5%. Установлено, что агглютиногены А и В существуют в разных вариантах, различающихся по своему строению и антигенной активности. Большинство из этих Аг получило цифровое обозначение (A1, A2, A3 и т.д., B1, B2 и т.д.). Чем больше порядковый номер агглютиногена, тем меньшую активность он проявляет. Разновидности агглютиногенов А и В встречаются относительно редко, в то же время, при определении групп крови они могут быть не обнаружены из-за слабой антигенности, что может привести к переливанию несовместимых компонентов крови.

Следует также учитывать, что большинство человеческих эритроцитов несет антиген Н. Этот Аг всегда находится на поверхности клеточных мембран у лиц с группой крови 0, а также присутствует в качестве скрытой детерминанты на клетках людей групп крови А, В и АВ. Н – это Аг, из которого образуются антигены А и В. У лиц I группы крови антиген доступен действию анти-Н-антител, которые могут встречаться у людей II, III и IV групп крови. Это обстоятельство может послужить причиной гемотрансфузионных осложнений при переливании форменных элементов I группы людям, имеющим другие группы крови.

Концентрация агглютиногенов на поверхности мембраны эритроцитов чрезвычайно велика. Так, один эритроцит группы крови A1 содержит в среднем от 900000 до 1700000 антигенных детерминант, или рецепторов к одноименным агглютининам. С увеличением порядкового номера агглютиногена число таких детерминант уменьшается. Эритроцит группы A2 имеет всего около 250-260 тысяч антигенных детерминант, что также объясняет меньшую активность этого агглютиногена.

Установлено, что групповые субстанции ABH являются гликосфингомиелинами. Антигенная специфичность любой групповой субстанции крови определяется исключительно терминальным сахаром, располагающимся на концах углеводной цепи.

Антитела (агглютинины) a и b относятся к иммуноглобулинам класса G. Они имеют сравнительно малую молекулярную массу, а потому легко проникают через плаценту.

Следует отметить, что в настоящее время система АВ0 часто обозначается как АВН, а вместо терминов агглютиногены и агглютинины применяются термины антигены и антитела (например, АВН-антигены и АВН-антитела).

Система резус (Rh) и другие

В 1940 году К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в крови обезьяны макаки резус Аг, названный ими резус-фактором. В дальнейшем оказалось, что приблизительно у 85% людей белой расы также имеется этот Аг. Таких людей называют резус-положительными (Rh+). Около 15% людей в Европе и Америке этот Аг не имеют и носят название резус-отрицательных(Rh^-).

В настоящее время известно, что резус-фактор – это сложная система, включающая более 30 Аг, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа D (85%), C (70%), E (30%), e (80%) – они же и обладают наиболее выраженной антигенностью. Однако Rh+ cчитаются эритроциты, несущие антиген типа D.

В эритроцитах людей существуют Аг, слабо реагирующие с антителами против антигена D. Эти факты заставили предположить, что наряду с агглютиногеном D существует антиген Du. Последний чаще встречается среди африканского населения, а кровь таких людей может быть ошибочно принята за Rh-отрицательную. Кроме того, существует несколько разновидностей С-антигена (Cu, Cv, Cx, Cn), антигенов Е и е (Eu, Ew, es). В систему Rh входят также антигены T, v и ряд других.

Наряду с фактором Rh имеется фактор hr, встречающийся в эритроцитах резус-отрицательных людей. hr-агглютиноген также делится на hr(d), hr(с) и hr(e).

Резус-антигены представляют собой белки в комплексе с липидами. Если липиды удалить с поверхности мембраны, то антигенные свойства утрачиваются. У плода резус-антигены появляются уже на 8-9 неделе беременности.

Система резус не имеет в норме одноименных агглютининов, но они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь. Чаще это происходит при переливании Rh типа D. Однако и при переливании крови с другими типами Rh, хотя и значительно реже, но также может отмечаться образование Ат. Иммунные антитела анти-Rh относятся к иммуноглобулинам класса G, и из-за своего относительно небольшого размера легко проникают через плаценту.

Резус-фактор передается по наследству. Если женщина Rh^–, а мужчина Rh+, то плод может унаследовать резус-фактор от отца, и тогда мать и плод будут несовместимы по Rh-фактору. Установлено, что при такой беременности плацента обладает повышенной проницаемостью по отношению к эритроцитам плода. Следует, однако, заметить, что даже в условиях нормы приблизительно у 15% женщин во время беременности в кровь проникает до 1 мл эритроцитов плода, у 3% женщин это количество достигает 3 мл и у 0,5% – до 100 мл и более. Но даже при незначительном проникновении эритроцитов плода в кровь беременных женщин (до 1 мл) может развиться резус-конфликт. Эритроциты плода, попадая в кровь матери, приводят к образованию Ат (антирезусагглютининов). Проникая в кровь плода перед родами, Ат вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Почему же при переливании несовместимой крови и резус-конфликте возникают тяжелейшие осложнения? Это связано не только с образованием конгломератов эритроцитов и их гемолизом, но и с интенсивным внутрисосудистым свертыванием крови, так как в эритроцитах содержится набор факторов, вызывающих агрегацию тромбоцитов и образование фибриновых сгустков. При этом страдают все органы, но особенно сильно повреждаются почки, ибо сгустки забивают чудесную сеть мальпигиева клубочка, препятствуя образованию мочи, что может быть несовместимо с жизнью. Кроме того, при массовом разрушении эритроцитов образуется большое количество билирубина, обладающего выраженной нейротоксичностью.

Интересно отметить, что у беременных с группой А, по сравнению с женщинами, имеющими группу 0, в 2 раза чаще возникает конфликт на почве несовместимости резус фактора у матери и плода. Более того, установлено, что титр антирезусных Ат у новорожденных, совместимых с матерью по группам АВ0, гораздо больше, чем у несовместимых. Механизм этого явления пока не ясен. Высказано предположение, что суть данной защитной реакции состоит в разрушении групповыми антителами несовместимых клеток клетками ретикулоэндотелиальной системы. Следовательно, опасаться резус-конфликта в большей степени следует женщинам II, III и IV групп крови, у которых могут быть общие Аг по системе АВ0 с агглютиногенами плода. Этот вопрос легко решить, зная группы крови матери и отца.

Учитывая многообразие Аг системы Rh-hr, определение резус фактора нередко используется для отрицания или подтверждения отцовства.

К сожалению, довольно часто встречаются ошибки при определении резусфактора (в России в различных регионах и в разные годы – от 0,2% до 2,3%), что чаще всего связано с нарушением техники постановки реакции.

Гематологи выделяют наиболее важные Аг системы: кроме АВ0 и Rh+, это MNSs, P, Лютеран (Lu), Келл-Келлано (KК), Льюис (Le), Даффи (Fy) и Кид (Jk). Эти системы Аг учитываются в судебной медицине для отрицания и установления отцовства и иногда – при трансплантации органов и тканей.

Остановимся на некоторых из них.

Система MNSs. По антигенам MNSs все люди делятся на группы: MS, NS, MNS, Ms, Ns, MNs. Как и система резус, эти агглютиногены в условиях нормы не имеют одноименных агглютининов и при переливании крови не учитываются, так как обладают слабой Аг. В то же время эти Аг учитываются при пересадке тканей и органов. Кроме того, наличие определенных Аг этой системы дает право судебным медикам решать вопрос об отрицании (но ни в коем случае не подтверждении) отцовства.

Система Келл–антигены этой группы обозначаются буквами K и порядковым номером (от 1 до 22). Существуют 3 основных варианта сочетаний агглютиногенов этой системы: К₁ – группа Келл, К₂ – группа Келлано и К₁К₂ – группа Келл-Келлано. Фактор Келл встречается сравнительно редко – в 4-12% (среднероссийский показатель для фактора Келл равен 8,06%), а Келлано очень часто – в 98-99%. Вот почему более 90% людей имеют группу Келлано, около 8-10% – группу Келл-Келлано и очень небольшой процент людей (менее 1%) имеет группу Келл.

Остальные агглютиногены этой системы встречаются очень редко и практического значения не имеют.

Среди коренного населения Австралии, некоторых индейских популяций, эскимосов и монголоидов антиген К вообще не обнаружен.

Для переливания крови система Келл-Келлано значения не имеет, хотя описаны единичные случаи гемотрансфузионных осложнений при переливании несколько раз человеку группы Келл крови Келлано или Келл-Келлано. На этой же почве может быть конфликт между матерью и плодом.

Система Лютеранвключает комплекс антигенов, благодаря чему формируются различные фенотипы – Lu(a+), Lu(b+), Lu(a+b+), Lu(a+b-), Lu(a-b+), Lu(a-b-) и другие. Частота встречаемости исключительно распространенного антигена Lu^b, т.е. фенотипов Lu(a+b+) и Lu(a-b+), cреди европеидной расы составляет приблизительно около 99,9%. Изредка к этим Аг встречаются Ат, что при Lu-несовместимой беременности приводит к легкой гемолитической болезни новорожденных.

Система Рвключает антигены Р, Р₁, и Р^к, благодаря чему выделяются следующие фенотипы: Р₁ (в эритроцитах находятся антигены Р₁ и Р), Р₂ (антиген Р), Р₁^к (антигены Р₁ и Р^к), Р₂^к (антиген Р^к) и р (в эритроцитах Аг нет). Частота встречаемости Аг системы Р среди людей европеидной расы колеблется в пределах 75-80%, в негроидных популяциях она значительно выше, а среди монголоидов – ниже. Для переливания крови или её компонентов значения не имеет.

Значительный интерес представляет система антигенов Вел(Vel), так как число Vel-отрицательных людей составляет менее 0,04%, остальные люди, по крайней мере, среди европейцев, являются Vel-положительными. При переливании Вел-положительной крови Вел-отрицательному человеку могут образовываться Ат (анти-Vel). В связи со сказанным, если Vel-отрицательному человеку предстоит серьезная плановая операция, или женщина, отрицательная по Vel-антигену, беременна, то у таких людей берется заранее собственная кровь, которая в дальнейшем в случае необходимости может быть использована для переливания.

Мы не останавливаемся на других групповых признаках крови, хотя их определение может играть важную роль в клинике и судебно-медицинской экспертизе.

Согласно современным представлениям, мембрана эритроцита рассматривается как набор самых различных Аг, которых насчитывается более 500. Только из этих Аг можно составить более 400 миллионов комбинаций, или групповых признаков крови. Если же учитывать и все остальные Аг, встречающиеся в крови, то число комбинаций достигнет 700 миллиардов, т.е. значительно больше, чем людей на земном шаре. Разумеется, далеко не все Аг важны для клинической практики. И все же этот факт не должен недоучитываться врачами-клиницистами, ибо при переливании крови из-за несовместимости по сравнительно редко встречающимся Аг неожиданно могут возникнуть тяжелейшие гемотрансфузионные осложнения и даже смерть больного.

Нередко при беременности возникают серьезные осложнения, в том числе выраженная анемия, что может быть объяснено несовместимостью групп крови по системам мало изученных Аг матери и плода. При этом страдает не только беременная женщина, но в неблагополучных условиях находится и будущий ребенок. Более того, несовместимость матери и плода по группам крови может быть причиной выкидышей и преждевременных родов.

В настоящее время переливание цельной крови производится редко и только в тех случаях, когда помощь необходимо оказать экстренно, а под рукой нет компонентов крови. Грамотные клиницисты пользуются трансфузией различных компонентов крови, т.е. переливают то, что больше всего требуется организму: плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу. Даже при массивной кровопотере рекомендуется вливать плазму и, в крайнем случае, дополнительно эритроцитарную массу (не более 1/5 от количества введенной плазмы). В подобных ситуациях вводится меньшее количество Аг, что снижает риск посттрансфузионных осложнений.