Общие условия медицинского вмешательства

Для применения методов диагностики, профилактики и лечение необходимое согласие пациента, который согласно законодательству имеет право на информацию, которая должна отвечать определенным требованиям и предоставляться больному в надлежащий способ, не поднимая его прав. Получение согласия пациента на медицинское вмешательство является осуществлением его конституционного права на личную неприкосновенность, и если больной дает такое согласие, то это означает, что он сам сознательно решил, что операция или любое другое медицинское вмешательство необходимое для сохранности его здоровья и жизнь. Данное положение нашло свое отображение и в ст. 284 Гражданского кодекса Украины, где предусмотрено, что предоставление медпомощи физический лицу, которое достигло 14 лет, производится за ее согласием (ч. 3), а совершеннолетнее дееспособное физический лицо, которое сознает значение своих действий и может руководить ими, имеет право отказаться от лечения (ч. 4).

Согласно законодательству (ч. 1 ст. 43 Основ) медицинское вмешательство относительно пациента, который не достиг возраста 15 лет, а также пациента, который признан в установленному законом порядке недееспособным, осуществляется по согласию их законных представителей.

Обязательным условием медицинского вмешательства есть осведомленное согласие пациента согласно ч. 1 ст. 43 Основ. Необходимым условием получения согласия на вмешательство или отказы от него есть медицинская информация, которая должна предоставляться с учетом психоэмоциональных и умственных особенностей пациента. В данном случае акцентируется внимание на способности пациента понять объяснение врача и принять свое решение, на возможности оценить свое состояние и степень риска медицинского вмешательства и альтернативной помощи, которая предлагается врачом, на необходимости делать выбор и сознавать следствия принятого решения.

Кроме этого, хотим подчеркнуть, что такое согласие должна быть добровольной, что означает запрет ни одного давления на больного, а также возможность отозвать такое разрешение в любое время. Слово „добровільна” подчеркивает, что данное решение не может быть следствием внешнего принуждения или активного убеждения кого-нибудь (даже врача) в необходимости определенного направления действий. Это должно быть лишь результат личного выбора пациента (его законного представителя), что основывается на полной информации о ситуации.

В неотложных случаях

Гражданский кодекс Украины (ч.5 ст.284) и Основы законодательства Украины о здравоохранении (ч.2 ст.43) предусматривают исключение, которое состоит в потому, что в неотложных случаях, когда реальная угроза жизни есть имеющейся, согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не нужна. Закон не содержит ни одного перечня неотложных случаев, которые представляют реальную угрозу жизни больного, которые дают врачу право оперировать и применять сложные методы диагностики без согласия самого больного или его законных представителей. Закон закрепляет право врача без согласия проводить медицинское вмешательство, но лишь в исключительных случаях, когда промедление при установлении диагноза или проводке операции угрожает жизни больного. Указанное законодательное положение целесообразно было бы детализировать, во избежание чрезмерного количества „медичних дел” за иском пациентов на действие медицинского персонала.

Решение в таких случаях в идеальном варианте должно приниматься консилиумом врачей, а за невозможности его собрать – врачующим или/и очередным врачом со следующим неотложным сообщением служебного лица заведения здравоохранения, которое следует предусмотреть на законодательном уровне.

Также в ч. 3 ст. 43 Основы определены, что в случае, когда отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента следствиям, врач обязанный ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять от него письменное подтверждение, а за невозможности его получения - удостоверить отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей. Кроме этого ч.4 ст. 43 Основ предусматривает, что в случае, когда отказ дает законный представитель пациента и она может иметь для пациента тяжелые следствия, врач должен сообщить об этом органы опеки и заботы. Хотим подчеркнуть, что врач должен предоставить информацию больному о необходимости, цели, вариантах вмешательства.

Врач должен проинформировать пациента о медицинском вмешательстве в доступной форме для него и стараться оказать содействие больному принять решения, которое в конкретной ситуации было бы оптимальным и необходимым для сохранности и восстановление жизни и здоровье.

Порядок оформления согласия или отказа

Вопрос оформления согласия и отказа от медицинского вмешательства в законе четко не определено, что на практике порождает многие проблемы. В научной литературе и в практической деятельности заведений здравоохранения используются разные способы закрепления: подписка или запись в истории болезни или в амбулаторной карточке, приложение к истории болезни, заявление, которое вклеивается в историю болезни об осведомленном согласии, расписка и т.п..

В нашем законодательстве нет унифицированного подхода относительно оформления согласия и отказа от медицинского вмешательства. В Основах предусмотрено лишь закрепление отказа от вмешательства, а именно - письменное подтверждение или соответствующий акт в присутствии свидетелей. По нашему мнению, такое определение не имеет особого практического значения, поскольку отсутствующая четкая нормативная регламентация, в частности подтверждения или соответствующий акт, но которые? Такое законодательное положение в практической деятельности медицинского работника порождает много коллизий и проблем. Считаем, что и согласие, и отказ от медицинского вмешательства нужно оформлять в письменной форме через закрепление их в приложении к истории болезни. Було бы целесообразным общими усилиями медиков и юристов разработать примірний текст приложению к истории болезни на согласие и отказ от медицинского вмешательства. Также хочется подчеркнуть необходимость закрепления надлежащего порядка оформления согласия и отказа от вмешательства на законодательном уровне, который станет надежной гарантией соблюдения и поваги к правам и достоинству человека.

Указанный документ должен положительно влиять на отношения между врачом и пациентом, оказывать содействие формированию взаимного уважения и доверия и взаємовідповідальності за принятое решение. Такое приложение должен стать одним целым с историей болезни, которая имеет важное лікувально-діагностичне, научно-практическое, воспитательное и, конечно, очень важное юридическое значение.

Осведомленное согласие

Осведомленное согласие пациента на медицинское вмешательство как общепризнанный институт права возникшая сравнительно недавно и очень тесно связанная с такими природніми правами человека, как право на жизнь, свободу и личную неприкосновенность. Необходимость получения осведомленного согласия пациента перед медицинским вмешательством закреплена в законодательстве Украины (ст. 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении, ст. 284 ЦК).

В национальном законодательстве выделяются три категории, которые связаны с информацией о состоянии здоровья пациента:

- информация пациента;

- осведомленное согласие;

- конфиденциальность медицинской информации.

Предлагаем сравнить определение этих понятий в «Основах...» и законопроекте «О правах пациентов в Украине» (табл. 1).

У практикующих врачей в самом процессе получения осведомленного согласия существует много непонятного:

- в какое время необходимо получить согласие;

- когда нужно документально оформлять согласие, а когда можно ограничиться лишь устным согласием пациента;

- какой должна быть форма осведомленного согласия и какой объем информации должен содержаться в этом документе.

Большинство врачей руководствуются преимущественно своей интуицией и опытом, когда оформляют письменное осведомленное согласие на медицинское вмешательство.

Определенной законодательством формы осведомленного согласия нет, поэтому врач лично или руководители лечебного учреждения или отдела разрабатывают подобный документ. Не всегда он содержит исчерпывающую информацию, прежде всего для того, чтобы защитить самых врачей от необгрунтованих посягательств из стороны пациентов или их родственников.

Учитывая специфику работы врачей скорой помощи, повторяю, что согласие на інвазивні методы лечения (предоставление помощи) может быть устной, а в неотложных случаях врач руководствуется интересами своего пациента и предоставляет помощь без его личного согласия.

Предлагаем при возможности брать письменное осведомленное согласие при всех інвазивних методах диагностики или лечение.

Предоставление медпомощи

Согласно «Основам законодательства Украины о здравоохранении» (ст. 33, 35) гражданам Украины предоставляется лікувально-профілактична помощь поликлиниками, больницами, диспансерами, клиниками научно-исследовательских институтов и другими аккредитованными заведениями здравоохранения, службой быстрой медпомощи, а также отдельными медицинскими работниками, которые имеют соответствующую лицензию (табл. 2).

Для обеспечения лікувально-профілактичною помощью граждан Украины, которые имеют соответствующие льготы, установленные законодательством, создаются специальные лікувально-профілактичні учреждения.

Государство гарантирует представление доступной социальной приемлемой первичной лікувально-профілактичної помощи как основной части медико-санітарної помощи населению, которое предусматривает консультацию врача, простую диагностику и лечение основных наиболее распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические мероприятия, направления пациента для представления специализированной и высокоспециализированной помощи. Первичная лікувально-профілактична помощь подается преимущественно за территориальным признаком семейными врачами или другими врачами общей практики.

Специализированная (вторичная) лікувально-профілактична помощь подается врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику, профилактику и лечение, чем врачи общей практики.

Высокоспециализированная (третичная) лікувально-профілактична помощь подается врачом или группой врачей, которые имеют соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечение заболеваний, в случае лечения болезней, которые нуждаются в специальных методах диагностики и лечение, а также с целью установления диагноза и проводка лечения заболеваний, которые редко встречаются.

Особенности представления медпомощи в неотложных, критических для жизни случаях и экстремальных ситуациях изложено в ст. 37, 52 «Основ...»:

«Медицинские работники обязаны подавать первую неотложную помощь при несчастных случаях и острых заболеваниях. Медпомощь обеспечивается службой быстрой медпомощи или ближайшими лікувально-профілактичними учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности с дальнейшим возмещением расходов.

В неотложных случаях, когда представление медпомощи из-за отсутствия медицинских работников на месте невозможное, предприятия, учреждения, организации и граждане обязаны предоставлять транспорт для перевозки больного к лікувально-профілактичного учреждению. В этих случаях первую неотложную помощь также должны подавать сотрудники милиции, пожарной охраны, аварийных служб, водителе транспортных средств и представители других профессий, на которые эта обязанность положена законодательством и служебными инструкциями.

В случае угрозы жизни больного медицинские работники и другие граждане имеют право использовать любое имеющееся транспортное средство для проезда к месту пребывания больного с целью представления неотложной помощи или транспортировка его в ближайшее лікувально-профілактичний учреждение.

Представление бесплатной помощи гражданам в экстремальных ситуациях (стихийное бедствие, катастрофы, аварии, массовые отравления, эпидемии, эпизоотии, радиационное, бактериологическое и химическое загрязнения и т.п.) полагается прежде всего на специализированные бригады постоянной готовности службы экстренной медпомощи с возмещением необходимых расходов местных заведений здравоохранения в полном объеме за счет централизованных фондов.

Гражданам, которые во время неотложной или экстремальной ситуации принимали участие в спасании людей и оказывали содействие представлению медпомощи, гарантируется в случае необходимости в порядке, установленном законодательством, бесплатное лечение и материальная компенсация вреда, причиненного их здоровью и имуществу.

Ответственность за несвоевременное и некачественное обеспечения представления медпомощи, которое привело к тяжелым следствиям, несут органы власти и специальные учреждения, которые обслуживают лечебные учреждения».

«Медицинские работники обязаны подавать медпомощь в полном объеме больному, который находится в критическом для жизни состоянии. Такая помощь может также подаваться специально созданными заведениями здравоохранения, которые пользуются льготами со стороны государства.

Активные мероприятия по поддержанию жизни больного прекращаются в том случае, когда состояние человека определяется как незворотня смерть. Порядок прекращения таких мероприятий, понятие и критерии смерти определяются Министерством здравоохранения Украины согласно современным международным требованиям (Инструкция относительно констатации смерти человека на основании смерти мозга).

Медицинским работникам запрещается осуществление евтаназії - намеренного ускорения смерти или умерщвление невиліковно больного с целью прекращения его страданий».

Предлагаем подробнее остановиться на проблеме евтаназії, так как довольно часто врачи первичного контакта сталкиваются с предоставлением помощи пострадавшим в ДТП из объединенной или несовместимой с жизнью травмой.

Механизм реализации конституционного права на жизнь (ст. 27) синтезирует в себе ряд дискуссионных моментов, которые требуют нестандартного юридического решения. Проблема права насмерть образовывает симбиоз юридической, медико-біологічної, этической, религиозной парадигм и может быть решенная лишь при комплексном изучении данных взглядов.

Евтаназію можно рассматривать как непосредственно субъективное право на прекращение жизни, так и процедуру для ускорения смерти.

Определение термина «евтаназія» представлено в Декларации относительно евтаназії, ВМА, 1987 г.: акт намеренного прерывания жизни пациента, даже сделанный по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, есть неэтичным.

Это не освобождает врача от учета желания пациента, лишь бы естественные процессы умирания шли своим ходом в завершающей стадии заболевания.

Достоверно, в иностранных источниках вы уже сталкивались с понятиями «активная» и «пассивная» евтаназія. Отличные они за активностью действий: пассивная еутаназія предусматривает бездеятельность со стороны медицинского работника, активная - действия, которые будут оказывать содействие ускорению наступления смерти лица (например, введение лечебных средств в летальных дозах), - при наличии стойкой и сознательной просьбы пациента.

Осуществление же права на быструю и достойную смерть физически здоровому человеку (даже при наличии стойкой просьбы) также нельзя квалифицировать как евтаназію, поскольку для этого пациенту необходимо находиться в определенному, невиліковно болезненном состоянии.

Привлекает внимание и возможность совершения злоупотреблений при применении евтаназії в условиях расширения возможностей трансплантации органов и тканей.

В национальном законодательстве Украины любой вид евтаназії запрещен.

Относительно наданя помощи вищевизначеним пострадавшим, необходимо учитывать критерии смерти главного мозга, которые изложены в упомянутой Инструкции, и согласно им определяться с дальнейшей тактикой ведения таких пациентов.

Предлагаем остановиться еще на одном проблемном вопросе при предоставлении медпомощи, которое обусловлено активным внедрением рыночных отношений во все сферы нашей жизни, - на лікувально-діагностичній агрессии.

Для понимания корней проблемы лукавства в сфере медицинских услуг припомним, что лечение эволюционировало от шаманства до точной науки. С каждым новым столетием происходило уменьшение процента шаманства, увеличение доли науки, тем не менее в деятельности каждого настоящего мастера лечения по сей день присутствуют подобные компоненты.

Феномен лукавства в лечении (официальному и неофициальному) имеет багатотисячолітню историю. Диапазон наблюдаемых при этом явлений тянется от целиком обгрунтованого психотерапевтического лицедейства профессионала к преступной и угрожающей жизни обмана больной человеку со стороны неграмотного шарлатана. Случаи введения пациента в девясила связанные все-таки с попытками прямо или опосредованно получить от этого личную выгоду материального, психологического или исследовательского плана.

С развитием рыночных отношений медицинские привычки «дозирование правды» дали людям, которые работают на всех уровнях здравоохранения, принципиально новые экономические и психологические возможности. Работники сферы медпомощи, не получив ни дивидендов от приватизации, ни адекватной экономической оценки их сложной работы, в процессе перестройки оказались вынужденными выживать кто как сможет.

В ст. 43 Конституции Украины определениный, что каждый человек имеет право зарабатывать на жизнь работой, которую она выбирает или на которую добровольно соглашается. В ст. 48 того же документа указывается, что условия работы должны быть соответствующими, безопасными и здоровыми; заработная плата должна быть не ниже определенного законом прожиточного минимума.

Эти нормы шире раскрытые в трудовом законодательстве и регламентируются международными нормативно-правовыми актами (Европейская конвенция из защиты прав и основных свобод человека, 1950 г.), а непосредственно в системе здравоохранения - Декларацией из прав человека и личной свободы медицинских работников, 1985 г.; Мадридской декларацией относительно профессиональной автономии и самоуправления, 1987 г. и другими.

Сейчас наблюдаем парадокс: работа врача есть одной из низкооплачиваемых и диссонирует с престижем обучения в медицинском вузе; доплаты к основной зарплате есть чисто символическими и не отображают действительной квалификации врача, а быстрее носят характер «за выслугу лет».

Рынок поставил нас в такие условия, за которые «выживает сильный». Выживать же, как оказалось, представители найгуманнішої профессии умеют удивительно разными способами. К сожалению, умение объединяться в профессиональную корпорацию и цивилизованно отстаивать достоинство профессии у врачей, воспитанных не на психологии свободной профессии, а служащих, на нынешний момент не обнаружилось.

При таких условиях тяжело оставаться милосердным, и все же условия эти достаточно уникальные, поскольку в государственной системе здравоохранения практически каждый достал возможность делать свой бизнес.

Без сомнения, система здравоохранения недофінансовується, тем не менее даже те недостаточные деньги, которые выделяют сегодня на ее нужды, повседневно используются не только для удовлетворения нужд пациентов (целевое расходование), но и на удовлетворение нужд других (нецелевое расходование). Например:

- неэффективное использование имеющихся средств (например, предоставление некачественных медицинских услуг);

- стационарное лечение пациентов амбулаторного профиля;

- неполучение средств от ресурсов (площади, кадры, оборудование) государственными медицинскими учреждениями, которые отвлекаются на нужды коммерческих организаций;

- затраты на содержание лишних медицинских учреждений и невостребованных мощностей действующих учреждений;

- расхода на внедрение дорогих, но малоэффективных медицинских технологий;

- социальные (непрофильные, необгрунтовані) госпитализации на специализированные (и потому дорогие) больничные кровати.

За каждым из названных (на самом деле их значительно больше) вариантов стоит ч-тоей экономический интерес. В связи с тем, что перечисленные явления объективные, возникает настолько же объективная необходимость того, чтобы: а) не было показно фактов этих действий, которые наносят потерю и так недостаточному финансированию медпомощи; б) возникающий недостаток средств компенсировался. Понятно, что кроме как из кармана пациентов сделать это больше нет откуда.

Деньги способны решить большинство проблем человека, но при условии, которое им оплачиваются лишь те услуги, которые реально необходимые.

Лікувально-діагностична агрессия - это одна из опасных для здоровья новинок рынка медицинских услуг в развитых странах. У нас это явление встречается преимущественно в варианте, когда группа врачей, которые работают в режиме платных услуг или сотрудничают с такими, «помогают друг другу с платежеспособными клиентами».

Пациент, который ориентирован на то, чтобы все оплачивать, но не может четко сориентироваться в том, что же ему все-таки необходимое, довольно часто получает и оплачивает услуги, которые ему просто не нужны. В ряде случаев такими «услугами» оказываются небезразличные для здоровья и личного бюджета лечебные и диагностические вмешательства.

Намного более защищенный от этих проблем пациент, который пользуется системой добровольного медицинского страхования, где за процессом обследования и лечения наблюдают квалифицированные эксперты. Надавач медицинских услуг (медицинская организация) знает, что за процедуру, которая пациенту была выполнена без достаточных на то оснований, деньги страховой компанией ему возмещенные не будут.

Пациенты, которые «просто любят обстежуватися», в рамках ДМО осведомленные, что желательные исследования будут оплачивать дополнительно из собственного кармана, поэтому розсудливіше относятся к предлагаемым исследованиям и растрате необходимых для эффективного лечения средств.

К сожалению, сейчас нет официальных юридически закрепленных стандартов диагностики и лечение нозологий во всех областях медицины, тому план обследования врач составляет, грунтуючись на субъективной оценке состояния здоровья пациента и на опыте работы. Эксперты же страховых компаний руководствуются рекомендациями и разработками ведущих специалистов в каждой области медицины (еще раз напомню, что официальные стандарты диагностики и лечения разработаны лишь в некоторых областях медицины). А как известно, сколько людей - столько мыслей. Поэтому практикующие врачи и эксперты страховых компаний могут иметь разные взгляды на план обследования и лечение в каждом конкретном случае. И тогда возникает такая непривлекательная ситуация, когда врач вынужден выбирать с оплачиваемых страховой компанией исследований и лечебных средств наиболее оптимальные. Не всегда такого перечня оказывается достаточно. А пациенты не всегда могут финансировать проводка дорогих манипуляций или лечебных процедур самостоятельно.