Документация в медицинской деятельности.

Деятельность современного заведения здравоохранения (ЗОЗ) невозможно вообразить без документирования информации об определенных фактах или событиях. При этом практически все документы, которые используются в этом учреждении и касаются прав и интересов граждан и юридических лиц, имеют юридическое значение [1].

Необходимость или целесообразность наличия/ведение тех или других документов в ЗОЗ зависит от формы собственности, вида, профиля его деятельности и т.п..

Так, в зависимости от вида ЗОЗ (больничные со стационаром, амбулаторно-поликлинические) они обязаны вести документацию, предусмотренную Приказом МОЗ Украины «Медицинская учетная документация, которая используется в стационарах лікувально-профілактичних учреждений» от 26.07.1999 г. № 194 или Приказом МОЗ Украины «Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в поликлиниках (амбулаториях)» от 27.12.1999 г. № 302.

Перечень документов, которые необходимо/целесообразно иметь в ЗОЗ, преимущественно определяется его формой собственности. Например, частное лікувально-профілактичний учреждение, которое предоставляет платные медицинские услуги, может (и обязанный) иметь прейскурант цен, утвержденный соответствующим должностным лицом учреждения и доказанный к сведению пациентов - потребителей медицинских услуг. Понятно, что к государственным или коммунальных ЗОЗ, которые предоставляют безвозмездную медпомощь, такое требование не выдвигается.

Тем не менее наличие некоторых документов в ЗОЗ обязательная независимо от их формы собственности, ведомственной подчиненности, вида или профиля деятельности. Так, например, в любом таком учреждении должны быть заключено коллективный трудовой договор между владельцем (уполномоченным им органом) и профсоюзной организацией (представителями, уполномоченными трудовым коллективом).

Необходимость введения некоторых документов правового характера определяют самые ЗОЗ. Так, во многих из них используют формуляры осведомленного согласия пациента на определенные виды медицинских вмешательств, разработанные самыми учреждениями. Правда, в некоторых случаях обязательное наличие такого согласия определенного образца предусматривает и законодательство (речь идет, например, о бланке Осведомленного добровольного согласия на применение определенного метода прерывания беременности, которая содержится в приложении к «Инструкции о порядке искусственного прерывания беременности», утвержденной Приказом МОЗ Украины от 20.07.2006 г. № 508). Тем не менее в большинстве случаев вопроса о необходимости внедрения в деятельность ЗОЗ такого документа и его содержание учреждения решают самостоятельно.

При этом важно указать, что, вводя типовую форму документа, наличие которого не обязательная согласно действующему законодательству, руководитель ЗОЗ должны руководствоваться нормами законодательства, которые определяют субъективные права и обязанности, использованию и выполнению которых должны оказывать содействие документ, который вводится. Объясним это на примере.

Законодательство не устанавливает бланков осведомленного согласия пациента на большинство видов медицинских вмешательств, скажем, на удаление зуба. Тем не менее для содействия ознакомлению пациента с альтернативными методами лечения, возможными рисками, осложнениями и другой информацией, а также для фиксации факта согласия пациента, предоставленной на основании такой информации, с целью предотвращения возможных недоразумений между врачом и пациентом руководство ЗОЗ может признать целесообразным ввести бланк Осведомленного согласия пациента на удаление зуба. В таком случае, разрабатывая бланк, необходимо основываться на нормах законодательства, которые устанавливают правила информирования пациента о медицинском вмешательстве и предоставлении им своего согласия (ст. 284 Гражданского кодекса Украины, ст. 39, 42-44 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении»). Итак, содержание документа, обязательное наличие которого не требуется действующим законодательством, должны основываться на существующих нормах законодательства.

По нашему мнению, юридические документы ЗОЗ можно поделить на две группы:

документы, наличие/ведение которых есть обязательным согласно требованиям действующего законодательства;

документы, наличие/ведение которых есть целесообразным для надлежащего функционирования учреждения, осуществление им деятельности по предоставлению медпомощи или услуг, обеспечение защиты прав пациентов, а также профилактики нарушений и/или защиты прав ЗОЗ и медицинских работников.

К первой группе принадлежат документы, необходимость которых предусмотрена кодексами (например, Кодексом законов о работе Украины), законами (скажем, Законом Украины «О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности»), подзаконными актами. Так, ни один ЗОЗ не может функционировать без правоустанавливающих документов (например, устава) и документов, которые некоторые специалисты называют «документами разрешительного характера», относя к ним собственно разрешения и другие документы, которые содержат признаки разрешения [2], особое место среди которых занимает лицензия на медицинскую практику.

Кроме того, целесообразность наличия/ведение определенных документов часто вытекает из действующего законодательства, хотя непосредственно им и не требуется. В этом плане следует отметить такой нормативно-правовой акт, как Критерии (условия) государственной аккредитации лікувально-профілактичних учреждений, утвержденные Приказом МОЗ Украины от 24.02.2007 г. № 92(далее - Критерии).

Каждому ЗОЗ целесообразно сравнить состояние документального обеспечения своей деятельности с состоянием, которое требуют указанные Критерии для положительной оценки. Составляя ориентировочный перечень документов, наличие/ведение которых в ЗОЗ являются необходимыми/целесообразными (приведено в конце этого материала), мы, кроме положений ряда разных нормативных актов, приняли во внимание и требования указанных Критериев, а также существующую практику.

Нужно обратить внимание и на требования относительно оформления документов, предусмотренные ДСТУ 4163-2003 «Государственная унифицированная система документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов».

Ориентировочный перечень основной документации, наличие/ведение которой есть необходимой/целесообразным для обеспечения нормальной деятельности заведения здравоохранения, соблюдение прав пациентов, медицинских работников и учреждения и соблюдение требований действующего законодательства Украины

Учредительные и другие документы, которые предоставляют учреждению право осуществлять свою деятельность:

• Решение о создании ЗОЗ.

• Устав.

• Свидетельство о государственной регистрации юридического лица.

• Справка из Единого государственного реестра предприятий и организаций Украины.

• Документы (справки, сообщение) о взятии на учет в налоговой инспекции и фондах.

• Лицензия на медицинскую практику.

• Положение об отделенном подразделе (филиал и т.п.) ЗОЗ.

• Положение о структурном подразделе (службу) ЗОЗ.

Документация относительно организации предоставления медпомощи/услуг и отношений с пациентами:

• График работы ЗОЗ и его врачей.

• Информация о высших должностных лицах ЗОЗ и график их приема.

• Перечень видов медпомощи, процедур/услуг, которые предоставляются ЗОЗ.

• Правила (порядок) предоставление медпомощи/медицинских услуг ЗОЗ.

• Прейскурант цен (в случае предоставления платных медицинских услуг).

• Договоры о предоставлении медицинских услуг (если используются ЗОЗ).

• Формуляры осведомленных согласий пациента на определенные виды медицинских вмешательств (если используются ЗОЗ).

• Формуляры отказа пациента от медицинского вмешательства, акты об отказе пациента от медицинского вмешательства.

• Анкеты для анамнеза пациента (если внедренные).

• Медицинская карта амбулаторного больного, история болезни и другая медицинская учетная документация и статистическая отчетность.

• Информация о правах пациентов.

• Книга заявлений и предложений.

• Стандарты качества предоставления медпомощи. Положение о контроле качества предоставления медпомощи.

• Правила сестринского ухода.

Другая документация относительно обеспечения деятельности ЗОЗ:

• Планы деятельности ЗОЗ.

• Финансовая документация.

• Инструкция о мероприятиях противопожарной безопасности.

• Документы из охраны труда.

• Документы относительно соответствия государственным санитарным нормам и правилам.

• Правила и инструкции относительно пользования оборудованием.

• Перечень средств измерительной техники, которые находятся в эксплуатации. График повірки.

• Порядок (схема) взаимодействия между структурными подразделами (службами) ЗОЗ.

• Инструкция по делопроизводству.

• Книга учета входной документации.

• Книга учета исходной документации.

• Положение о тайной и конфиденциальной информации.

• Журнал регистрации проверок (для Зоз-Субъектов предпринимательской деятельности).

Кадровая документация:

• Штатное расписание.

• Документация по работе с кадрами.

• Должностные инструкции.

• Коллективный договор.

• Правила внутреннего трудового распорядка.

• График отпусков.

• Положение о премировании работников ЗОЗ.